Hipoksik Iskemik Ensefalopati

Marsha Islia El Japa – 112017045

Pendahuluan
 Kerusakan neurologis non progresif disebabkan
oleh asfiksia intrauterine atau pascanatal yang
mengakibatkan hipoksemia dan atau iskemia
serebral
 Suatu sindroma yang ditandai dengan adanya

kelainan klinis dan laboratorium yang timbul

karena adanya cedera pada otak akut yang
disebabkan karena asfiksia
 Dipicu oleh keadaan hipoksik otak, iskemik oleh

karena hipoksik sistemik dan penurunan aliran

darah ke otak
 Penyebab penting kerusakan permanen sel-
sel pada susunan saraf pusat (SSP) ->
kematian atau kecacatan berupa palsi
cerebral atau defisiensi mental
 Angka kejadian HIE berkisar 0,3-1,8%
Etiologi
 Hipoksia pada fetus disebabkan oleh:
◦ Oksigenase yang tidak adekuat dari darah maternal
yang disebabkan hipoventilasi selama proses
pembiusan, CHD, gagal nafas, keracunan CO 2
◦ Tekanan darah ibu yang rendah karena hipotensi
akibat dari anestesi spinal atau tekanan uterus pada
vena cava dan aorta
◦ Relaksasi uterus kurang karena pemberian oksitosin
berlebihan akan menyebabkan tetani
◦ Plasenta terlepas dini
◦ Penekanan pada tali pusat atau lilitan tali pusat
◦ Vasokonstriksi pembuluh darah uterus karena kokain
◦ Insufisiensi plasenta karena toksemia dan post date
 Setelah lahir, hipoksia dapat disebabkan oleh:
◦ Anemia berat karena perdarahan atau penyakit
hemolitik
◦ Renjatan akan menurunkan transport oksigen ke
sel-sel penting disebabkan oleh infeksi berat,
kehilangan darah bermakna dan perdarahan
intrakranial atau adrenal
◦ Defisit saturasi oksigen arterial karena kegagalan
pernafasan bermakna dengan sebab defek serebral,
narkosis atau cedera
◦ Kegagalan oksigenasi karena CHD berat atau
penyakit paru
Patofisiologi
 Hipoksia ringan: detak jantung↓, tekanan darah↑
ringan (memelihara perfusi pada otak), tekanan
vena sentral↑, curah jantung↑
 Asfiksi berlanjut -> hipoksia berat dan asidosis:

detak jantung↓, curah jantung↓, tekanan darah↓

 Asfiksia -> produksi metabolik anaerob (asam

laktat) -> perfusi jelek -> asam laktat tertimbun

dalam jaringan lokal
 Pada asidosis yang sistemik -> asam laktat

dimobilisasi dari jaringan ke seluruh tubuh

seiring dengan perbaikan perfusi
 Hipoksia: mengganggu metabolisme oksidatif
serebral -> asam laktat↑ dan pH↓ -> proses
glikolisis anaerobik tidak efektif + produksi ATP↓
 Asidosis + glikolisis↓ -> hilangnya autoregulasi
serebrovaskuler, fungsi jantung↓ -> iskemia +
distribusi glukosa↓ pada setiap jaringan
 Cadangan glukosa↓, cadangan energi↓, dan
timbunan asam laktat↑ -> ion pump terganggu
(penimbunan Na+, Cl-, H2O, Ca2+ intraseluler,
K+, glutamat, dan aspartate ekstraseluler)
 Kematian sel otak: proses apoptotis dan
nekrosis
 Tergantung perjalanan prosesnya (akut atau

kronis), lokasi, dan stadium perkembangan

parenkim otak yang cedera
Nekrosis
 Sekelompok sel neuron edema, disentegrasi
dari membran, pecahnya sel, isi sel tumpah
ke rongga ekstraselular yang memberikan
reaksi inflamasi dan fagositosis
 Kematian sel nekrotik terjadi segera setelah

adanya injury (immediately cell death) dan

terutama terjadi pada sel neuron yang
matur
Apoptosis
 Terjadi pada sel individu: sel
mengerut/mengecil, kromatin kelihatan
piknotik, membran sel membentuk gelembung-
gelembung (“blebbing”), inti sel berfragmentasi,
sel terbelah-belah dengan masing-masing
pecahan (yang mengandung pecahan nukleus
dan organella) terbungkus oleh membran sel
yang utuh -> apoptotic bodies -> fagositosis
 Kematian sel apoptotic terjadinya lebih lambat

(delayed cell death) dan terutama terjadi pada

sel neuron yang imatur
Manifestasi Klinis
Tanda klinis Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Tingkat kesadaran Iritabel Letargik Stupor, coma

Tonus otot Normal Hipotonus Flaksid

Postur Normal Fleksi Decerebrate

Refleks Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada

tendon/klonus

Myoclonus
Tampak Tampak Tidak tampak

Refleks Moro
Kuat Lemah Tidak ada

Pupil
Midriasis Miosis Tidak beraturan,
refleks cahaya
lemah
Kejang
Tidak ada Sering terjadi
Decerebrate
EEG
Normal Voltage rendah
Burst suppression
yang berubah
to isoelektrik
dengan kejang
Durasi Beberapa hari
<24 jam
24 jam – 14 hari
hingga minggu
Hasil akhir
Baik
bervariasi
Kematian,
kecacatan berat
 Tanda-tanda HIE: pucat, sianosis, apnea,
bradikardia dan tidak adanya respon
terhadap stimulasi
 Cerebral edema dapat berkembang dalam 24

jam -> depresi batang otak

◦ Sering timbul kejang yang dapat memberat dan
bersifat refrakter dengan pemberian dosis standar
obat antikonvulsan
 Resiko terjadi kematian atau kecacatan berat
tergantung pada derajat HIE:
◦ Derajat 1 : 1,6%
◦ Derajat 2 : 24%
◦ Derajat 3 : 78%
◦ Ensefalopati >6 hari pada derajat 2 -> kecacatan
neurologi berat
 Kelainan EEG menunjukkan angka rata-rata kematian
atau kecacatan berat:
◦ Kelainan berat (burst suppression, low voltage atau
isoelektrik): 95%
◦ Kelainan sedang (slow wave activity): 64%
◦ Kelainan ringan atau tanpa kelainan: 3,3%
Pemeriksaan Penunjang
 EEG: memprediksi keadaan klinis (kemungkinan
untuk hidup dan sekuele neurologis jangka
panjang)
 USG: mendeteksi perdarahan
◦ Lesi baru terlihat setelah 2-3 hari terjadi kelainan
◦ USG Doppler kranial: menilai resistive index (informasi
perfusi otak)
 CT-Scan: mendeteksi perdarahan
◦ Hipodensitas baru tampak setelah 10-14 hari terjadi
kelainan
◦ Hipodensitas berat atau perdarahan berat: resiko
terjadi kematian atau kecacatan neurologi berat
berkisar 82%
 MRI
◦ Mendeteksi lokasi, distribusi, dan derajat keparahan
lesi hipoksik-iskemik
◦ Pada hari-hari pertama kehidupan dapat berguna
untuk prognosis dan membantu pengambilan
keputusan seperti terminasi kehidupan
◦ Dapat menyingkirkan penyebab ensefalopati lain,
seperti perdarahan, infark serebral, neoplasma, dan
malformasi kongenital
Penatalaksanaan
 Resusitasi
◦ Ventilasi yang adekuat
◦ Oksigenasi yang adekuat
◦ Perfusi yang adekuat
◦ Koreksi asidosis metabolik
◦ Pertahankan kadar glukosa dalam darah antara 75
sampai 100 mg/dL
◦ Kadar kalsium harus dipertahankan dalam kadar yang
normal
◦ Atasi kejang
◦ Mencegah timbulnya edema cerebri
Terapi Hipotermia
 Penurunan temperatur hingga suhu 34,5±0,5°C
(selective head cooling) dan 33,5±0,5°C (whole-body
cooling)
 Tujuan: menurunkan metabolisme otak, menyimpan
energi, dan mencegah kegagalan energy sekunder
dan kematian sel, sehingga tidak terjadi fase cedera
sekunder
 Efektif mengurangi risiko kematian dan disabilitas
dengan klasifikasi HIE derajat sedang dan berat
 Defisit neurologis menetap pada 40-50% pasien
Terapi Sel Punca/ Stem Cell Therapy
 Tujuan: mengganti sel-sel rusak serta efek
pelepasan faktor tropik dan faktor anti-
apoptosis yang memiliki efek antiinflamasi
 Sumber sel: sel punca neural atau sel punca

mesenkimal, darah tali pusat

Farmakologi
 Efek antioksidan: mengurangi radikal bebas
yang toksik dan menghambat masuknya
kalsium yang berlebih ke dalam sel saraf
◦ Allopurinol
 Efek neuroprotektif: recombinant human
erythropoietin (rhEPO)
 Efek antioksidan, antiinflamasi, atau

antiapoptosis: statin, xenon, argon,

fenobarbital, MgSO4, melatonin, dan N-
asetilsistein
Prognosis
 Bervariasi: sembuh total, cacat, atau
meninggal dunia
 Stadium ringan -> sembuh total; stadium

sedang -> 80% normal; sisanya timbul

kelainan bila gejalanya tetap ada lebih dari 5-
7 hari
 Outcome jangka panjang: pengaruh

lingkungan, psikososial, kebiasaan, dan

pengaruh lainnya
 Prognosisnya jelek apabila:
◦ Asfiksia berat yang berkepanjangan
◦ Ensefalopati hipoksik iskemik stadium berat
menurut Sarnat dan Sarnat
◦ Kejang yang sulit diatasi muncul sebelum 12 jam
yang disertai dengan kelainan multi organ
◦ Adanya kelainan neurologi yang persisten pada 1-2
minggu saat dipulangkan, 50% akan timbul epilepsy
◦ Adanya oliguria persisten (produksi urine <1 ml/kg
BB per jam selama 36 jam pertama)
◦ Mikrosefali pada 3 bulan pertama setelah lahir
◦ Adanya kelainan EEG yang sedang sampai berat
◦ Adanya kelainan CT scan yang berupa pendarahan
yang berat, periventrikuler leukomalasi (PVL) atau
nekrosis
◦ Kelainan MRI yang timbul pada 24-72 jam pertama