Esclerosis sistémica

progresiva
 Esclerosis sistémica progresiva
• Enfermedad de causa desconocida
caracterizada por el depósito excesivo de
colágeno en la dermis y órganos internos,
alteraciones microvasculares ; y
alteraciones en la inmunidad humoral y
celular.
 Esclerosis sistémica
Epidemiología
• Es la 3º enfermedad en frecuencia del tejido
conectivo.
• Incidencia: 0.37 a 1,9 casos nuevos por 100.000
personas al año.
• Prevalencia: 30 a 100 casos por 100.000
habitantes.
• Predomina en las mujeres, relación M:H; 3-1.
• Edad de presentación: entre los 30 y 50 años.
 Esclerosis sistémica
Patogenia
• Depósito excesivo de colágeno y otros
componentes del tejido conectivo en dermis
y órganos internos.
• Lesiones vasculares de capilares y pequeñas
arterias.
• Alteraciones de la inmunidad humoral y
celular.
 Esclerosis sistémica
Patogenia: Fibrosis
• La acumulación dérmica de colágeno es
responsable del endurecimiento cutáneo,
engrosamiento de dermis, afinamiento de
epidermis y desaparición de faneras.
• Las fibras de colágeno son normales pero
con exceso de síntesis
• Se produce lesión de la microvasculatura de
todos los parénquimas.
 Esclerosis sistémica
Patogenia: Alteraciones de la inmunidad

• Inmunidad humoral:
– En la ES se encuentran anticuerpos
antinucleares (FAN) + en un 90 a 95%
con técnicas de IF usando células Hep
2.
– Factor reumatoideo + en 30%.
 Esclerosis sistémica
Patogenia: Alteraciones de la inmunidad
• Inmunidad celular:
 Linfocitos:aumento de la relación de LT helpers
sobre los supresores. Secretan citoquinas que
participan del daño endotelial.
 Factor de crecimiento transformante ß:estimula
producción de proteínas de la matríz extracelular.
 Factor de crecimiento del tejido conectivo:
promueve proliferación de fibroblastos, matríz
extracelular y depósito de colágeno.
 Esclerosis sistémica
Patogenia

• En resumen factores desconocidos actúan

produciendo daño endotelial y activación
del sistema inmune.
• El daño endotelial lleva a la liberación de
factores plaquetarios que producen
isquemia y activación de fibroblastos
perivasculares.
 Esclerosis sistémica: etiología
Factores predisponentes
• Genéticos :afectan la suceptibilidad del huésped a la enfermedad.
– Se demostró asociación con HLA DR5 yDR3 en americanos y
europeos y con HLA DR2 en japoneses.
– Los resultados son aún discordantes.
• Ambientales: la exposición a ciertos agentes podría asociarse al
desarrollo de ES.
– Solventes: cloruro de polivinilo, benzeno, tolueno,
tricloroetileno, hexacloroetano, sílice, aceite de colza adulterado
(Síndrome del aceite adulterado España).
– Polvo de sílice.
– Discutido: prótesis de siliconas.
– Drogas: bleomicina. Pentazocina, Ltriptofano contaminado.
 Esclerodermia: formas clínicas
 Localizada:
 Lineal
 Morfea
 Sistémica:
 Esclerosis cutánea difusa
 Esclerosis cutánea limitada
 Sin esclerodermia
 Esclerodermia: formas clínicas
• Localizada: similitud clínica e histológica
con las manifestaciones cutáneas de la
esclerosis sistémica, pero sin afección de
órganos internos y de la vascularización.
 Esclerodermia localizada
• Morfea:
Localizada o
generalizada.
Localizada: Lineal o en banda (golpe de sable):mas
frecuente en niños.
 Criterios de clasificación de
Esclerosis Sistémica (1980)
Criterio mayor:
• Esclerodermia proximal: engrosamiento e
induración simétrica de la piel proximal a las
articulaciones MCF o MTF. Los cambios pueden
afectar extremidades, cara, cuello o tronco.
Criterios menores:
• Esclerodactilia.
• Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos.
• Fibrosis pulmonar basal bilateral.
 Criterios de clasificación de
Esclerosis Sistémica (1980)
• Definida: criterio mayor solamente o 2 o
mas criterios menores.
• Sensibilidad: 97%.
• Especificidad : 98%.
 Es: Diagnóstico
• Los criterios de la ARA sirven para
comparar series de pacientes.
• Desafío: diagnóstico en las etapas
tempranas, por ejemplo pacientes que solo
presentan Raynaud:
 Capilaroscopia
 Laboratorio inmunológico
 Esclerosis sistémica: formas
clínicas
• Sistémica:
 Difusa
 Limitada
 Esclerosis sistémica sin esclerodermia:
cambios viscerales sin cambios cutáneos.
 Esclerosis sistémica: formas
clínicas
• ES Difusa:
– Afectación cutánea rápidamente progresiva
y afectación visceral precoz y grave.
– Engrosamiento cutáneo en el tronco, cara,
extremidades proximales y distales.
 Esclerosis sistémica: formas
clínicas
• ES limitada:
 afección cutánea lentamente progresiva limitada a
la parte distal de las extremidades, cara y V
pectoral.
 Se reconoce como límite a los codos y las rodillas
para separar la forma difusa de la limitada.
 La afectación visceral es menos frecuente y
aparece en forma tardía.
 Esclerosis sistémica: formas
clínicas
• Algunos investigadores diferencian dos
subgrupos de la forma limitada:
1. Esclerodactilia:compromiso cutáneo restringido
a los dedos. (Barnett 1). Forma llamada
C.R.E.S.T: C: calcinosis, R: raynaud,
E: esclerodactilia, S: esófago, T: Teleangiectasia

2. Acroesclerosis: compromiso de piel hasta codos,

rodillas, cara, v pectoral. (Barnett 2).
 Esclerosis sistémica
Compromiso vascular: fenómeno de Raynaud
• 90 a 95% de los pacientes con ES presentan
fenómeno de Raynaud.
• Es la primera manifestación de la ES en mas del
75% de los pacientes.
• Es un desorden vascular caracterizado por
episodios recurrentes de vasoespasmo.
• Consiste en ataques episódicos de palidéz y/o
cianosis de los dedos, seguidas de hiperemia por
reperfusión.
Fenómeno de Raynaud
Se desencadena por frío o stress y se acompaña de sensación
desagradable de disestesia y dolor en los dedos.
 Clasificación del fenómeno de
Raynaud
• Vasoespástico:
– Raynaud primario(enfermedad de Raynaud)
– Fármacos:ergotamina,  bloqueantes.
– Feocromocitoma.
• Estructural:
* Arterias de pequeño calibre y arteriolas:
– Aterioesclerosis y tromboangitis obliterante.
– Cloruro de polivinilo.
– Quimioterápicos: bleomicina, vinblastina.
– Enfermedad del tejido conectivo: ES, LES, miopatía
inflamatoria, superposición.
 Clasificación del fenómeno de
Raynaud
• Hemorreológicos:
– Crioglobulinemia
– Paraproteinemias y síndromes de hiperviscocidad.
– Enfermedad por crioaglutininas
– Policitemia
• Otras: mixedema
 Fenómeno de Raynaud
• Pensar en Raynaud primario: (4 a12%)
– En general comienzo en adolescencia.
– Síntomas leves.
– Ataques simétricos.
– Ausencia de necrosis, úlceras o gangrena.
– Sin hallazgos de enfermedad secundaria.
– FAN negativo
– Capilares normales.
 Fenómeno de Raynaud
• Pensar en Raynaud secundario:
– Edad de comienzo mayor a 30 años.
– Episodios intensos, dolorosos, asimétricos.
– Lesiones isquémicas.
– Síntomas que sugieran enfermedad secundaria.
– FAN positivo.
– Capilares anormales.
 Fenómeno de Raynaud
En la esclerosis sistémica existe Raynaud
visceral: el frío también produce
vasoespasmo en las vísceras: riñón,
corazón, pulmón.
 ES: Fenómeno de Raynaud
Capilaroscopia
• La lesión estructural que acompaña al fenómeno de
Raynaud puede evaluarse mediante capilaroscopia
periungueal.
• Debe ser considerado como una herramienta básica para
diferenciar el Raynaud primario del secundario.
• Examina la morfología de los capilares de la dermis
papilar.
• Los patrones capilaroscópicos que se encuentran en los
pacientes con Raynaud varían de acuerdo a la enfermedad
subyacente: Patrón normal, inespecífico, y patrón
esclerodérmico.
•En la ES se producen alteraciones del lecho
ungueal visibles a la inspección: hemorragias,
asas capilares dilatadas.
 ES: Fenómeno de Raynaud
Capilaroscopia
• Patrón esclerodermico:
– Megacapilares
– Áreas avasculares
– Microhemorragias
– Capilares arborificados
Capilar dilatado, > 100 Um
Patrón normal en una paciente con Raynaud primario.Los
capilares se ven como asas filiformes en empalizada
perpendiculares a la lúnula.
Esclerosis sistémica: Compromiso vascular
Las úlceras profundas en las zonas distales de los dedos son consecuencia
de una oclusión arterial aguda. La isquemia mantenida lleva a una
necrosis local.
Estas lesiones requieren internación y terapia vasodilatadora.
 Esclerosis sistémica :Afectación
cutánea
• La extensión del compromiso cutáneo sirve
para definir subgrupos y se asocia al grado
de compromiso visceral.
• El la forma difusa el compromiso cutáneo
progresa rápidamente de la periferia al
centro comprometiendo principalmente el
tronco.
 Esclerosis sistémica :Afectación
cutánea
• Se desarrolla en tres etapas de duración variable:
 Fase inicial o edematosa(puffy) dedos edematizados.
 Fase media o de engrosamiento cutáneo: engrosamiento de
la dermis,se pierden los pliegues de la piel, disminuyen
folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Se dificulta la
movilidad: extensión de los dedos y apertura bucal.
 Puede haber prurito y áreas de hipo e hiperpigmentación.
 Fase final de atrofia o regresión: la piel se vuelve a plegar,
pero es mucho mas fina, las faneras no se recuperan. No
todos los pacientes llegan a esta fase.
Esclerodactilia
•Compromiso isquémico distal: aparición de úlceras digitales en
pulpejos , esto lleva a las llamadas cicatrices retraídas de
los pulpejos (criterio de clasificación).
Esclerosis sistémica :Afectación cutánea
•La úlceras pueden aparecer sobre los nudillos, sobre todo si el
engrosamiento cutáneo lleva al desarrollo de manos en garra.
Puede ser puerta de entrada para infecciones.
•Calcinosis: más común en la forma limitada. En general el
diagnóstico es radiológico aunque, en algunos casos
puede extruir material (hidroxiapatita) en los pulpejos
o cerca de codos.
•Telangiectasias: más frecuentes en la forma limitada tipo
Rendu Osler, son redondas, no confluentes.
Aparecen en manos, cara( región malar, peribucal, frente),
cara inferior de labios, mucosa oral y lengua.
 ES: afección músculo-esquelética
Contracturas secundarias al
engrosamiento
cutáneo:
dedos, muñecas y
codos.
ES: afección músculo-esquelética
•Artralgias generalizadas, artritis infrecuente.
•Calcinosis, pérdida de sustancia blanda de pulpejos
y acroosteólisis con reabsorción de los penachos de
las falanges distales.
 ES: afección músculo-esquelética
• El compromiso muscular mas frecuente es la
atrofia muscular por desuso.
• Otra forma de compromiso muscular puede ser
secundario a una superposición con polimiositis,
• Otro tipo de compromiso muscular es la miopatía
de la Es, secundario a fibrosis del músculo con
escasa inflamación, sin respuesta a corticoides.
• Si hay dudas, realizar biopsia.
 ES: Compromiso gastrointestinal
• Compromiso visceral más reconocido y temprano.
• Puede afectarse de la boca al ano.
• 80% de los pacientes tienen dismotilidad esofágica

• Cavidad bucal:
– Limitación de la apertura bucal que dificulta la
masticación y la higiene de la cavidad oral.
– Puede haber fibrosis de las glándulas salivales.
ES: Compromiso gastrointestinal
• Compromiso esofágico:
– Sensación quemante retroesternal con irradiación hacia la
faringe con regurgitación ácida, luego disfagia a sólidos.
– Esto se produce por incompetencia del esfínter esofágico
inferior e hipomotilidad esofágica distal: hallazgo más
frecuente (80%).
– Complicación: esofagitis erosiva, esófago de Barret,
estenosis esofágica, sangrado.
– Puede manifestarse con disfagia alta por compromiso del
esfínter faringoesofágico, posible superposición con
polimiositis.
ES: Compromiso gastrointestinal
• Estómago:
– Gastroparesia.
– Nauseas, vómitos, saciedad temprana, dispepsia.
– Poco frecuente: hemorragia digestiva 2º a telangiectasias.

• Intestino delgado:
• Duodeno: divertículos, dilatación.
• Yeyuno íleon por hipomotilidad y dilatación puede llevar a
cuadros de malabsorción y síndrome de asa ciega por
sobrecrecimiento bacteriano.
• Diarrea intermitente o crónica, cólicos, obstrucción
intestinal.
ES: Compromiso gastrointestinal
• Colon y recto:
– Constipación.
– Divertículos de boca ancha.
– Sangrado digestivo por telangiectasias.
– Prolapso rectal e incontinencia fecal por compromiso
del esfínter anal.

• Hígado y vías biliares:Cirrosis biliar primaria

– Se asocia a la forma limitada.
 ES: Compromiso pulmonar
• El compromiso pulmonar es hoy el factor más
importante junto con el cardíaco para determinar la
sobrevida en la esclerosis sistémica.
• Es la enfermedad del tejido conectivo que más
frecuentemente presenta fibrosis pulmonar.
• Afección pulmonar en esclerosis sistémica:
– Enfermedad pulmonar intersticial.
– Hipertensión pulmonar (HTP) 1º o 2º.
– Infecciones.
– Neumonía aspirativa.
 ES: Compromiso pulmonar
intersticial
• En la E.S se ven alteraciones en las pruebas de
función pulmonar hasta en el 70% de los
pacientes.
• La alveolitis fibrosante es más frecuente en la
forma difusa.
 ES: Compromiso pulmonar
intersticial
• Los síntomas ocurren en forma tardía: disnea, tos seca y
crepitantes secos en las bases pulmonares.
• En la biopsia: neumonía intersticial inespecífica(NSIP).

Pruebas de función pulmonar:

• Patrón restrictivo en la espirometría con de DLCO.
• Una de DLCO aislada: pensar en Hipertensión
pulmonar.
• Las mayores alteraciones se ven en los primeros 2 años.
 ES: Compromiso pulmonar
intersticial
Radiografía de tórax:
• Es poco sensible.
• Realizar al inicio para excluir tumores o infección.
• En enfermedad avanzada:patrón reticulonodulillar
bibasal indistinguible de la fibrosis pulmonar
idiopática.
• Si hay compromiso pleural descartar otras
patologías.
ES: Compromiso pulmonar intersticial
•Con la TC de alta resolución (TACAR) pueden diferenciarse áreas de
alveolitis con aspecto de vidrio esmerilado, de las de fibrosis con aspecto
reticular.
•Sensibilidad de 90 a 100% para detectar compromiso pulmonar.
En Rx : infiltrado reticular a predominio de lóbulos inferiores.
En TC:engrosamiento septal y subpleural, bronquiectasias y vidrio
esmerilado.
 ES: Compromiso pulmonar

Lavado broncoalveolar:
• La neutrofilia o eosinofilia se correlacionan
con con  de DLCO, FVC y alteración en
RX de tórax.
• Se realiza para excluir otros diagnósticos
como infección o malignidad.
 ES: Compromiso pulmonar :
evaluación
En todos los pacientes con E.S:
1. Pruebas de función pulmonar( espirometría y
DLCO).
2. Radiografía de tórax.
3. Ecocardiograma doppler
 ES: Compromiso pulmonar:
hipertensión pulmonar( HTP)
• Definición:presión arterial media de la arteria pulmonar >
a 25 mmHg en reposo o > a 30 en ejercicio.
• Primaria: Se desarrolla en mas de 15 % de pacientes con
E.S.
– Es mas frecuente en la forma limitada.
– Se correlaciona con Ac anticentrómero y antifibrilarina .
– Mal pronóstico: mortalidad del 20% a los 20 meses por
falla cardiaca derecha.
• Secundaria: a enfermedad pulmonar intersticial.
 ES: Compromiso pulmonar:
hipertensión pulmonar( HTP)
Manifestaciones clínicas:
• Asintomática.
• Disnea en el ejercicio, luego en reposo.
• Falla cardiaca derecha: angor, sincope,
edemas de miembros inferiores.
 2º ruido cardíaco, latido paraesternal.
 ES: hipertensión pulmonar( HTP)
Métodos diagnósticos
• Pruebas de función pulmonar:  DLCO con FVC
normal.
• Ecocardiograma doppler: tiene 90% de sensibilidad y
75% de especificidad para detectar hipertensión
pulmonar.Realizar una vez al año en pacientes con E.S.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia,  arco
pulmonar,parénquima pulmonar normal.
• TACAR: detecta a los pacientes con HTP 2º a fibrosis
pulmonar.
 ES: hipertensión pulmonar( HTP)
Métodos diagnósticos

• Cateterismo cardíaco:gold standard, permite

evaluar respuesta a vasodilatadores.
• Centellograma ventilación –perfusión:
excluye otras causas de hipertensión
pulmonar.
 ES: afección cardiovascular
• El compromiso cardíaco es factor de mal
pronóstico.
• La pericarditis es frecuente en autopsias y por
ecocardiogramas(35 a 70%).Solo produce clínica en
10-15% de los casos.
• Miocardio: fibrosis que puede llevar a arritmias e
incluso bloqueo a-v con requerimiento de
marcapaso.
• Compromiso miocárdico secundario por HTA e
Hipertensión pulmonar.
 ES: Compromiso renal
• Hasta hace algunos años era la causa mas común
de muerte en la ES, hasta el advenimiento de los
IECA.
• El cuadro más severo es la crisis renal
esclerodérmica, un cuadro hiper-reninémico que
responde a los inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina (IECA).
• En la histología presenta fibrosis de la adventicia a
diferencia de la HTA maligna.
 ES:crisis renal esclerodérmica.
• Definición: hipertensión arterial acelerada o
insuficiencia renal oligúrica rápidamente
progresiva durante la esclerosis sistémica.
• La mayoría aparece al inicio de la enfermedad,
menos de 4 años del diagnóstico.
• Predomina en la forma difusa.
• Es mas frecuente en hombres.
• Se relaciona con Ac antitopoisomerasa y anti ARN
polimerasa III.
Patogenia de la crisis renal esclerodérmica:

Lesión célula endotelial

Producción de fibrina  De prostaciclina

Proliferación de la íntima
Estenosis de la luz
Anemia hemolítica Raynaud renal
microangiopática
T.A(infección ,
 Flujo sanguineo fármacos, DSH)
GC

 Angitensina II HTA
 Liberación de renina

Hipertensión maligna
Crisis renal esclerodérmica
 ES:crisis renal esclerodérmica.
Manifestaciones clínicas:
• Asintomática.
• Astenia, disnea, cefalea, visión borrosa, convulsiones.
• HTA: 90% > a 150/90, 30% diastólica > a 120 mm
Hg, 10% T.A normal.
Alteraciones renales:
• Proteinuria , hematuria microscópica y cilindros
granulares.
• Aumento de cifras de creatinina.
 ES:crisis renal esclerodérmica
Manifestaciones hematológicas:
• Anemia hemolítica microangiopática: hematíes
normocrómicos pero fragmentados, reticulocitosis
y trombocitopenia.
Manifestaciones cardiacas:
• Puede presentarse con insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias o derrame pericárdico.
 Crisis renal esclerodérmica
Tratamiento
• Evitar: diuréticos y corticoides a altas
dosis porque pueden precipitar la crisis
renal.
• IECA
 Manifestaciones neurológicas
• Neuropatía del trigémino (4%).
• Síndrome del túnel carpiano por fibrosis y
atrapamiento de las raíces nerviosas.
 Laboratorio inmunológico
• Mas del 90% de pacientes con ES tienen
FAN+.
• Anti DNA negativo.
• 30% Factor reumatoideo +.
 Laboratorio inmunológico
 Anticuerpos anticentrómero:
• 50% a 90% de ES limitada.
• 10% en ES difusa.
• Se asocia con Raynaud y CREST.
• Se asocia con cirrosis biliar primaria.
 Laboratorio inmunológico
• Anti-ADN topoisomerasa I (scl-70):
• En 22 a 40% de pacientes con ES.
• Predicen enfermedad cutánea difusa y
fibrosis pulmonar.
 Laboratorio inmunológico
• Anti-PM-Scl:
• En 3% de pacientes con ES.
• Se asocia con el solapamiento de ES-
miositis.
• Mayor incidencia de enfermedad renal,
muscular.
 Laboratorio inmunológico
• Antifibrilarina:
• En 6 a 8% de pacientes con Es.
• Se asocian con enfermedad difusa,
compromiso cardiaco, pulmonar y
muscular.
 ES:Pronóstico
• Forma difusa:peor pronóstico:
– Período menor entre la aparición del fenómeno de
Raynaud, el engrosamiento cutáneo y las
manifestaciones viscerales.
– Sobrevida a 5 años 70% y a 10 años 50%.
• Forma limitada: mejor pronóstico:
– Sobrevida a 5 años 90% y a 10 años 70%.
– Excepción: pacientes que desarrollan CBP o HTP.