MORNING REPORT

12 April 2022
Pembimbing : dr Romy Windiyanto, M.SC. Sp. A

KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD SANJIWANI GIANYAR
2022
Identitas Pasien
Nama : JAN
Umur : 17 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Mudita, Sukawati
Nomor RM : 529395
Tanggal MRS : 10 April 2022
Tanggal Pemeriksaan : 12 April 2022
Anamnesis
Keluhan Utama : Diare
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan diare pada tanggal 10/04/22. Diare cair tanpa ampas
dan darah (-), lender (-). Diare dirasakan sebanyak 8 kali. Riwayat sebelumnya mengkonsumsi
seblak yang pedas. Tidak ada keluhan yang sama pada temen-temannya yang mengkonsumsi
makanan tersebut. Keluhan disertai dengan demam sejak tanggal 09/04/22. Tidak ada faktor yang
memperberat atau memperingan keluhan pasien. Keluhan penyerta lainnya pasien mengeluhkan
nyeri perut (+) pada epigastrium, lemas (+), muntah (+) 2 kali berisi makanan dan air, batuk (-), pilek
(-).
Keluhan saat ini (12/04/2022) :
Keadaan umum lemas (+), pusing (+), nyeri tekan (+) demam (-) 36.5°C, batuk (-), pilek (-), mual
(+), muntah (-), BAB (+) 1 kali sudah berisi ampas sedikit tanpa lender dan darah, warna coklat
kekuningan.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien memiliki riwayat gastritis (+), epilepsy (-), hipertensi (-), DM (-)
- Riwayat Penyakit Keluarga: ibu pasien memiliki riwayat hipertensi (+), penyakit jantung dan alergi dalam keluarga
disangkal.
Riwayat Alergi
- Alergi obat: Paracetamol, Ibuprofen, antrain, amoksillin
- Alergi makanan: udang
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan
- Pasien merupakan anak pertama dan tinggal bersama orang tua
- Kegiatan dan aktifitas sehari-hari pasien baik, pasien kelas 2 SMA
- Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas
Riwayat Persalinan
- Pasien lahir secara SC dengan berat badan lahir 3000 gr dengan usia kehamilan cukup bulan 38-39 minggu, kelainan (-).
 ANAMNESIS

Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi dasar sesuai usia.

Riwayat Tumbuh Kembang

Tidak ada keterlambatan perkembangan pada
pasien sejak kecil. Pasien mengaku tidak ada
masalah dalam mengikuti pembelajaran.

Riwayat Nutrisi
Pasien mengkonsumsi ASI eksklusif selama 6 bulan dan dilanjutkan dengan pemberian MP-ASI.
Makanan sehari-hari seperti makanan pokok tercukupi seperti nasi, lauk, sayur dan buah.
Pemeriksaan Fisik
a. Status Present (04/04/22)
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Klinis Umum : Lemas
HR : 90 x/ menit, regular
RR : 18 x/ menit
Suhu aksilla : 36.5 oC
SpO2 : 98 % on room air
Pemeriksaan Fisik
b. Status General (04/04/22)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterus (-/-), mata cowong (-/-)
Bibir : Sianosis (-), mukosa bibir basah (+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : S1 & S2 tunggal reguler, suara jantung tambahan (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : nyeri tekan seluruh bagian perut
Kulit : Sianosis (-), ikterus (-), tadi malam muncul urtikaria pada ekstremitas
Ekstremitas : akral hangat, edema (--/--)
Pemeriksaan Fisik
c. Status Antropometri
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BB Ideal : 56 kg
BMI : 20 kg/m2
Status gizi berdasarkan CDC
BB/U : P25
TB/U : P25
BMI/U : P25-P50
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (10/04/22)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Trombosit (PLT) 260 150 – 450 103/uL N
Hemoglobin (HGB) 14.0 11.0 – 16.0 g/dL N
Eritrosit (RBC) 4.83 3.50 – 5.50 106/uL N
Hematokrit (HCT) 41.5 35.0 – 49.0 % N
Leukosit (WBC) 4.12 4.00 –12.00 103/uL N
LYM% 23.8 20.0 - 65.0 % N
NEU% 66.4 25.0 – 70.0 % N
EOS% 1.1 0.0 – 8.0 % N
BAS% 0.2 0.0 – 3.0 % N
MON % 8.5 0.0 - 9.0 % N
MCV 85.9 80.0-100.0 fL N
MCH 29.0 27.0-34.0 pg N
MCHC 33.8 32.0-36.0 g/dL N
Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik (10/04/22)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Natrium 137 132 - 145 mmol/l N
Kalium 4.2 3.5 - 5.0 mmol/l N
Chlorida 106 96 - 111 mmol/l N
Glukosa sewaktu 86 80-120 Mg/dl N
Assessment dan Tata Laksana
Assessment
• Diare Akut + Vomiting + reaksi
anafilaktik
Planning
• IVFD Tridex RL 20 tpm
• Na Diclofenac 1 tab
• Ranitidine 1 amp IV
• Ondancetron 1 amp IV
• Metronidazole 3 x 250 mg IV
• Cefriaxone 2x1 gr IV (H-3)
• Zinc sirup 2x1 cth
• Probiotik 3x1 sachet PO
• Omeprazol 2x1 20 mg PO
• Metilpredinsolon 3 x 40 mg IV