CASE REPORT

Pneumothorax Spontan Sekunder

ec Tuberculosis Paru

Disusun Oleh :
Reski Amaliah
111 2018 2036

Pembimbing:
dr. Edward Pandu Wiriansya, Sp.P
IDENTITAS PASIEN
■ Nama : Tn. A
■ Umur : 29 tahun
■ Jeniskelamin : Laki-laki
■ Agama : Islam
■ Pekerjaan : Kontaktor
■ Alamat : Jl. Wortel Monginsidi Ling I
■ Nama RS : RS Ibnu Sina
■ No.RM : 19-57-94
■ Tgl. MRS : 19 Juni 2019
■ Pukul : 11.16 WITA
■ Perawatan : Ruang Isolasi lantai 4 kamar 414
ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak

Anamnesis Terpimpin:
Pasien datang dengan sesak yang dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu sebelum
masuk RS, sesak dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak disertai batuk
berlendir berwarna putih, darah tidak ada. Pasien tampak pucat. Riwayat batuk lama ada
kurang lebih 2 tahun yang lalu. Demam tidak ada, sakit kepala tidak ada. Mual dan
muntah tidak ada. Keringat malam ada. Nafsu makan dirasakan sangat berkurang.
Riwayat penurunan berat badan ada sekitar kurang lebih 10 kg dalam 3 bulan terakhir.
Riwayat penggunaan OAT disangkal. Riwayat merokok sejak SMP 1 bungkus perhari.
Buang air kecil warna dan jumlah biasa, riwayat nyeri saat buang air kecil tidak ada.
Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi Kurang / Sakit berat
Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif : Compos Mentis
■TD : 100/70 mmHg
■Nadi : 80 x/menit
■Pernapasan : 30 x/menit; vesiculer, ronkhi +/+, wheezing -/-
■Suhu : 37,10C (suhu axilla)
■BB : 37 kg
■TB : 160 cm
■Status Gizi : = = 14,4 kg/m2 = Gizi Kurang
Kepala PEMERIKSAAN FISIK
• Bentuk : normocephal THT
• Ekspresi wajah : lemas • Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
• Simetris wajah : simetris lapang, serumen (-/-)
• Rambut : rambut hitam tidak mudah di cabut.• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Deformitas : tidak ada • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil. : T1-T1 hiperemis (-)
Mata
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor (-), tremor (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Gerakan : segala arah baik
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Inspeksi: Auskultasi
• Bunyi nafas : Vesikuler
■ Bentuk : tidak simetris kiri dan kanan
• Bunyi tambahan :
■ Sela iga : semetris kiri=kanan Ronchi +/+ wheezing -/-
■ Lain-lain : retraksi (+)
Jantung
Palpasi:
■ Nyeri tekan (-) • Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
■ Massa tumor (-) • Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
■ Vocal fremitus kiri menurun • Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
Perkusi:
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
■ Paru : hipersonor pada paru sinistra
linea midclavicularis sinistra
■ Batas paru hepar : ICS VI dextra anterior
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
■ Batas paru belakang kanan : setinggi columna vertebra
thoracalis IX dextra posterior ada.
■ Batas paru belakang kiri : setinggi vertebra thoracalis X
sinistra posterior
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

• Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+). hepar dan lien tidak teraba.

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas

• Inspeksi : edema dorsum pedis+/+, krepitasi (-), deformitas (-)

• Palpasi : Akral teraba hangat.

Diagnosis Penatalaksanaan :
O2 nasal 3-4 lpm
Pneumothorax spontan sekunder + TB paru IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
Ceftriaxone 1gr /12 jam /iv
Metronidazole 500 mg/8j/iv
Combivent/8j/inh
Pulmicort/8j/inh
Planning Diagnostik Rencana pasang WSD

Darah rutin, SGPT/SGOT, albumin, kretinin,

urea, GDS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hasil Nilai
WBC 8,7 4.0-9.0
Eritrosit 3,88 3.80-5.30
Hemoglobin 9,3 12.0-18.0

Hematokrit 28,6 36–56

MCV 73,7 80-100
MCH 24,0 27-32
MCHC 32,5 32-36
Trombosit 361 120-380
RDW 9,4 11.5-16.5
PDW 17,9 12.0-18.0
Ly% 5,9 11.0-49.0

Gr% 91,3 42,0-85,0

Pemeriksaan Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natrium 126,2 136-145

Kalium 2,74 3,5-5,1
Klorida 87,8 94-110

Pemeriksaan Kimia Darah Hasil Nilai Rujukan

Kreatinin 1,2 0,5-1,2

Ureum 30 15-40
Glukosa sewaktu 136 <140

Albumin 2,4 3,8-5,4

Jenis Pemeriksaan Hasil

Tes Cepat Molekuler MTB Detected Medium

(TCM) Sensitif Rifampisin

Jenis Pemeriksaan Hasil

BTA Negatif
BTA
Leukosit 9-10/lp
Foto thorax tanggal 19/6/19 jam 13:25

• Hiperlusen avaskuler luas pada parenkim paru

kiri. Bercak berawan pada seluruh paru kanan.
Trachea shift ke kanan

• Cor : bentuk, ukuran, dan letak normal

• Kedua sinus dan diafragma baik

• Tulang- tulang yang tervisualisasi intak

Kesan : Pneumothorax sinistra

TB Paru Aktif Lesi Luas

Foto thorax tanggal 19/6/19 jam 22:08

• Hiperlusen avaskuler luas hampir pada

seluruh lapangan paru kiri. Bercak
berawan disertai fibrosis pada paru kanan

• Trachea dan cor sedikit shift kekanan

• Sinus dan diafragma baik

Kesan :

Pneumothorax sinistra

TB Paru Aktif Lesi Luas dengan

Atelektasis Pulmo Dextra
Tanggal SOA PLANNING
S: sesak (+), batuk (+) lendir (+) darah (-), demam (-),
19 Juni R/
sakit kepala (-), mual dan muntah (-), keringat malam (+),
2019 nafsu makan menurun (+) BAB dan BAK kesan normal 1. O2 nasal 3-4 lpm
O: 2. IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
TD = 100 /70 mmHg 3. Ceftriaxone 1gr /12 jam /iv
Nadi = 80x / menit 4. Metronidazole 500 mg/8j/iv
Pernapasan = 30 x / menit 5. Combivent/8j/inh
Suhu = 37,1 C 6. Pulmicort/8j/inh
Mata : anemis +/+ ; ikterus - / - 7. Rencana pasang WSD
Thorax : rh + / + ; wh - / -  
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal ; nyeri tekan (-)
Ektremitas: udem dorsum pedis (+)
A: Pneumothorax sinistra spontan sekunder + TB paru
Tanggal SOA PLANNING
20 Juni S : sesak (+), batuk (+) lendir (+) darah (-), demam (-), R/
2019 sakit kepala (-), mual dan muntah (-), keringat malam (+), 1. O2 nasal 3-4 lpm
nafsu makan menurun (+) BAB dan BAK kesan normal 2. IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
O: 3. Ceftriaxone 1gr /12 jam /iv
TD = 100 /70 mmHg 4. Metronidazole 500 mg/8j/iv
Nadi = 79x / menit 5. Combivent/8j/inh
Pernapasan = 28 x / menit 6. Pulmicort/8j/inh
Suhu = 36,5 C 7. Telah dilakuakn chest tube
Mata : anemis +/+ ; ikterus - / - 8. Rawat luka/ 3 hari
Thorax : rh + / + ; wh - / - 9. Cek undulasi tiap hari
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal ; nyeri tekan (-) 10. Codein 3x 10 mg
Ektremitas: udem dorsum pedis (+) 11. Paracetamol 3x500mg
A: Pneumothorax sinistra spontan sekunder + TB paru 12. Koreksi KCL 25 mg/24 jam
13. Konsul Gizi
14. Konsul Orthopedi
 
Tanggal SOA PLANNING
21 Juni S : sesak (+) berkurang, batuk (+) lendir (+) darah (-), R/
2019 sulit tidur (+) bengkak dan nyeri pada lutut kanan (+) 1. O2 nasal 3-4 lpm
O: 2. IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
TD = 110 /70 mmHg 3. Ceftriaxone 1gr /12 jam /iv
Nadi = 88x / menit 4. Metronidazole 500 mg/8j/iv
Pernapasan = 26 x / menit 5. Combivent/8j/inh
Suhu = 36,8 C 6. Pulmicort/8j/inh
Mata : anemis -/- ; ikterus - / - 7. CXR
Thorax : rh + / + ; wh - / -
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal ; nyeri tekan (-)
Ektremitas: udem dorsum pedis (+)
A: Pneumothorax sinistra spontan sekunder + TB paru
Tanggal SOA PLANNING
22 Juni S : sesak (+), batuk (+) lendir (+) darah (-), demam (-), sakit R/
2019 kepala (-), mual dan muntah (-), keringat malam (+), nafsu makan 1. O2 nasal 3-4 lpm
menurun (+) BAB dan BAK kesan normal 2. IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
O: 3. Ceftriaxone 1gr /12 jam /iv
TD = 110 /70 mmHg 4. Metronidazole 500 mg/8j/iv
Nadi = 88x / menit 5. Combivent/8j/inh
Pernapasan = 26 x / menit 6. Pulmicort/8j/inh
Suhu = 36,8 C 7. 4 FDC 1x2 tab 
Mata : anemis -/- ; ikterus - / - Hasil CXR:
Thorax : rh + / + ; wh - / - - Chest tube terpasang pada hemithorax kiri dengan
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal ; nyeri tekan (-) tip setinggi costa III depan
Ektremitas: udem dorsum pedis (+) - Tak tampak lagi pneumothorax kiri
A: Pneumothorax sinistra spontan sekunder + TB paru - Trachea tampak midline
- Cor dan aorta dalam batas normal
- Sinus diafragma kanan tampak baik
- Tulang intak
Kesan:
Pneumothorax sinistra tak tampak
TB paru lama aktif lesi luas
Tanggal SOA PLANNING
23 Juni S : sesak (+), batuk (+) lendir (+) darah (-), demam (+), R/
2019 sakit kepala (-), mual dan muntah (-), keringat malam (+), 1. O2 nasal 3-4 lpm
nafsu makan menurun (+) BAB dan BAK kesan normal   2. IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
O: 3. Ceftriaxone 1gr /12 jam /iv
TD = 110 /70 mmHg 4. Metronidazole 500 mg/8j/iv
Nadi = 88x / menit 5. Combivent/8j/inh
Pernapasan = 28 x / menit 6. Pulmicort/8j/inh
Suhu = 37,8 C 7. 4 FDC 1x2 tab
Mata : anemis +/+ ; ikterus - / - 8. Rujuk Wahidin
Thorax : rh + / + ; wh - / -
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal ; nyeri tekan (-)
Ektremitas: udem dorsum pedis (+)
A: Pneumothorax sinistra spontan sekunder + TB paru
Pembahasan
 Pneumothorax

Spontan Traumatik Iantrogenik

Primer Sekunder
 Diagnosis

Anamnesis :
 Sesak nafas

 Nyeri dada

 Batuk-batuk
 Pemeriksaan fisik

o Pada pneumotoraks yang kecil, biasanya hanya menimbulkan takikardia ringan dan gejala
yang tidak khas.
o Pada pneumotoraks yang besar, biasanya didapatkan takikardia berat, hipotensi serta:
Inspeksi : Dinding dada yang terkena tertinggal pada pergerakan, pergeseran
mediastinum atau trakea
Palpasi : Fremitus taktil menurun
Perkusi : bisa normal atau meningkat (hipersonor)
Auskultasi : suara napas menurun sampai menghilang
Pemeriksaan penunjang :
 Analisis gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia meskipun
pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan.

 Foto toraks

 CT scan

 USG

 Bronkoskopi

 Thorakoskopi
Penatalaksaan

Pemasangan WSD
Digunakan untuk menghilangkan udara (pneumotoraks) atau cairan (efusi
pleura, darah, chyle), atau nanah (empiema) dari ruang intrathorocic
DEFINISI TUBERKULOSIS

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman

Mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara lain:
M.tuberculosis, M.africanum, M. bovis, M. Leprae dsb. Yang juga dikenal sebagai
Bakteri Tahan Asam (BTA).
Struktur Morfologi Mycobacterium
Tuberculosis
• Bakteri yang berbentuk
batang lurus atau sedikit
melengkung tidak
berspora dan berkapsul.
Sebagian besar terdiri
dari asam lemak,
peptidoglikan, dan
arabinomannan
• Sifat aerob
• Parasit intraseluler
 ■KLASIFIKASI
Secara radiologis
Secara patologis

1. Tb minimal yaitu sebagian kecil infiltrate non kavitas

Tuberculosis primer dan post primer jumlahnya tidak melebih 1 lobus paru
2. Moderately advanced tuberculosis adalah kavitas dengan
Klasifikasi diameter tidak lebih 4 cm, jumlah infiltrate baying
halus tidak melebihi 1 bagian [paru, dan infiltart
bayangan kasar tidak melebihi sepertiga paru
3. Far advanced Tuberculosis kavitas melebihi moderate
WHO

• kategori I: kasus baru dengan sputum (+) /

kasusbaru dengan TB berat
• Kategori II: kasus kambuh / kasus gagal dengan
sputum (+)
• Kategori III: BTA negatif dengan kelainan paru
tidak luas/ kasus TB ekstraparu selain dari
yang disebut dari kategori I
• Kategori IV : TB kronik
Tuberculosis primer

Kuman pertama kali Bila kuman menetap

dihadapi oleh sistem diparu aka
Droplet nuclei dalam
imun non spesifik berkembang biak di
udara
neutrofil lalu sitoplasma dari
makrofag. makrofag

Kuman masuk melalui Masuk dalam vena,

Kuman bersarang di
gastrointestinal, dan mejalar ke seluruh
jaringan paru disebut
jaringan limfe, organ paru, otak,
ghon fokus
orofaring, kulit ginjal, dan tulang
Tuberculosis sekunder

■ Kuman yang dorman pada TB primer akan mucul bertahun-tahun kemudian sebagai
inffeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa. Terjadi karena imunitas menurun seperti
malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal.
■ DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Diagnosis TB ditetapkan berdasarkan keluhan, hasil anamnesis, pemeriksaan klinis,

pemeriksaan labotarorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Keluhan dan hasil anamnesis meliputi:

■ Demam, biasanya subfebris tetapi kadang-kadang mencapai 40-41 c

■ Batuk/ batuk darah

■ Sesak napas; akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut

■ Nyeri dada
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Bakteriologi
1) Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung Pemeriksaan dahak selain berfungsi
untuk menegakkan diagnosis, juga untuk menentukan potensi penularan dan
menilai keberhasilan pengobatan.
Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis berupa dahak Sewaktu-Pagi (SP):
a) S (Sewaktu) : dahak ditampung di fasyankes.
b) P (Pagi) : dahak ditampung pada pagi segera setelah bangun tidur.
2) Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM)
TB Pemeriksaan tes cepat molekuler dengan metode Xpert MTB/RIF. TCM merupakan sarana
untuk penegakan diagnosis, namun tidak dapat dimanfaatkan untuk evaluasi hasil pengobatan.
3) Pemeriksaan Biakan
Pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan media padat (Lowenstein-Jensen) dan media cair
(Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk identifikasi Mycobacterium tuberkulosis (M.tb).

b. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

1) Pemeriksaan foto toraks
2) Pemeriksaan histopatologi pada kasus yang dicurigai TB ekstra paru.

c. Pemeriksaan uji kepekaan obat

Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada tidaknya resistensi M.tuberculosis terhadap
OAT.
Alur Diagnosis
TB pada Orang
Dewasa
 Pengobatan TB
Kategori Untuk Kasus Pengobatan
I • Pasien baru TB paru BTA positif. 2 RHZE / 4R3H3
• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks 2 RHZE / 4 RH
positif 2 RHZE/ 6HE
• Pasien TB ekstra paru
II • Pasien kambuh 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
• Pasien gagal 2HRZES/HRZE/5HRE
• Pasien dengan pengobatan setelah
putus berobat (default)
III • TB paru BTA (-) lesi minimal 2HRZ/4H3R3
2HRZ/4HR
2HRZ/6HE
IV • TB paru kasus kronik Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil
uji resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji
resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi
(minimal terdapat 2 macam OAT yang masih sensitif) +
Obat lini 2 (minimal 18 bulan) atau seumur hidup
Efek Samping Ringan OAT

Efek Samping Penyebab Penanganan

Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam sebelum
sakit perut tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar INH Beri vitamin B6 (piridoksin)
di kaki 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air Rifampisin Beri vitamin B6 (piridoksin)

seni 100 mg perhari
Efek Samping Berat OAT

Efek Samping Penyebab Penanganan

Gatal dan kemerahan pada Semua jenis OAT Beri histamin & evaluasi ketat
kulit
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan Keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan
Ikterik Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai
ikterik menghilang
Bingung dan muntah Hampir semua OAT Hentikan semua OAT &
lakukan ujia fungsi hati
Gangguan Penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutol
Purpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan Rifampisin
 Anjuran
■ Mengupayakan posisi aliran udara ke kamar penderita TB tidak berhadapan dengan posisi keberadaan seseorang

■ Mengupayakan ruangan masuk sinar matahari

■ Upayakan aliran udara yang masuk ruangan merupakan udara segar, berasal dari taman, ruangan terbuka yang
bebas polusi

■ Pisahkan ruang tidur untuk sementara waktu

■ Gunakan masker bila ingin bersama keluarga, untuk meminimalkan kemungkinan tertularnya anggota keluarga
lain

■ Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu, yang tidak sembuh dengan pengobatan
biasa, segera periksakan ke dokter
TERIMA KASIH