LAPORAN

KASUS
Pembimbing
dr Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Oleh
Ayu Ambarwati (30101607621)
KELUHAN UTAMA

SEKRET DI HIDUNG
KANAN DAN KIRI

Sumbatan hidung : (+)

Bersin : (+)
Nyeri di daerah muka : (+)
Perdarahan Dari hidung : (-)
Gangguan Penghidu : (+)
Autoanamnesis dilakukan:
Hari : Sabtu, 12 Maret 2022
Pukul : 10.00 WIB
Lokasi : poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

IDENTITAS
Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 55 tahun
Alamat : Jekulo, Kudus
No. RM : 8555xx
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sekret berwarna kuning kental

pada hidung kanan dan kiri

Keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu.

Keluhan dirasakan terus menerus, semakin

lama semakin memberat.

Lendir berwarna kuning kehijauan, berbau

busuk, pasien merasakan adanya aliran
cairan dari hidung ke tenggorokan.
 Kronologi
14 Juli 2021 21 Juli 2021 10 Agustus 2021 18 Desember 2021

Pusing, Hidung Pilek dan Pasien

Demam tersumbat nyeri pipi datang
kiri ke poli

• Awalnya bening kemudian kental dan Nyeri dan pilek dirasa

• Pusing menetap berbau busuk, keluar terus menerus semakin memberat
• Demam (+) • Berwarna kuning kehijauan
• Menganggu
• Rasa lendir mengalir ditenggorokan
aktivitas sehari
• Batuk lendir hingga sesak
hari
• Nyeri pipi dirasakan seperti pegal dan • Kesulitan tidur
tertekan • Mudah lelah
• Nyeri telinga (-), nyeri tenggorokan (-)
 Faktor memperberat :
Keluhan akan semakin memberat
ketika pasien tiduran maupun
beraktifitas, terasa aliran cairan ke
FAKTOR tenggorokan, batuk berlendir hingga
MODIFIKASI sesak nafas.

Faktor memperingan :
-
KELUHAN
LAIN

(Sinusitis Frontalis) Riwayat nyeri pada : disangkal

daerah dahi

(Sinusitis Edmoidalis) Nyeri di antara atau : disangkal

belakang kedua bola
mata. Bengkak pada
kelopak mata

(Sinusitis Sphenoidalis) Riwayat nyeri pada : disangkal

belakang bola mata dan
pada puncak kepala
KELUHAN
LAIN

• Riwayat bersin berulang

(Rhinitis Alergi) : disangkal
• Gatal pada mata dan hidung
• Ingus encer banyak setelah
kontak alergen

(Rhinitis Simplek) • Riwayat demam

• Sering bersin berulang : disangkal
• Rasa panas, kering dan gatal
pada hidung
KELUHAN
LAIN

(Komplikasi Selulitis Bengkak pada kelopak mata dan : disangkal

Orbita) nyeri saat menggerakan bola mata

Demam tinggi, riwayat kejang,

(Komplikasi
penurunan kesadaran, kaku kuduk, : disangkal
Meningitis)
menggigil, mual dan muntah
KELUHAN LAIN

Kecurigaan • Epistaksis (mimisan/perdarahan dari hidung)

Keganasan • Benjolan di leher
: disangkal
• Penonjolan daerah pipi, mata, palatum, ulkus,
(pusing)
gigi goyang
• Gangguan visus, diplopia (penglihatan ganda)
• Nyeri kepala

Telinga • Gangguan pendengaran : disangkal

• Nyeri telinga, keluar cairan dari telinga

Tenggorokan • Nyeri tenggorokan, kesulitan menelan

: disangkal
• Rasa kering ditenggorokan
KELUHAN
LAIN

• Riwayat penyakit
leukemia/neutropenia
• Kemoterapi disangkal
• AIDS
• Mengkonsumsi obat steroid
(Betametason,
Dexamethasone,
Methylprednisolone,
Fluocinolone, Prednison)
• Sering sakit (demam, flu)
 Gejala Mayor Gejala Minor
Wajah terasa v Sakit Kepala v
nyeri/tertekan Demam -

Wajah terasa penuh - Halitosis -

Post nasal drip v Keletihan v

Hiposmia/Anosmia v Nyeri gigi -

Batuk v

Nyeri telinga/ Terasa -

penuh

Berdasarkan kriteria Internasional on Sinus disease

2 Gejala mayor / 1 Gejala mayor + 2 Gejala minor
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial
Dahulu Keluarga Ekonomi

Riwayat penyakit serupa : -

Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung :-
Riwayat Penyakit Paru :-
Riwayat DM :-
Alergi :-
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial
Dahulu Keluarga Ekonomi

Riwayat penyakit serupa :-

Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung : -
Riwayat Penyakit Paru : -
Riwayat DM :-
Alergi :-
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial
Dahulu Keluarga Ekonomi

Biaya pengobatan pasien

ditanggung BPJS
PEMERIKSAAN
FISIK
 STATUS GENERAL
Keadaan Umum
• Baik

Kesadaran
• Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital :
• Tekanan darah : 120/78 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 37°C
• Sp O₂ : 99 %
 MATA WAJAH STATUS LOKALIS
Konjungtiva anemis -/-, sclera Pucat (-), sianosis (-),
ikterik -/-, eksoftalmus (-), edema simetris KEPALA
palpebra -/-, pupil isokor kanan dan Mesochepal(+), rambut
kiri, refleks cahaya +/+ hitam, tidak mudah
rontok

TELINGA HIDUNG
Bentuk normal, Septum deviasi (-), nafas
simetris cuping hidung (-), secret (+)

MULUT LEHER
Simetris, stomatitis angularis (-), Trakea berada di tengah dan tidak
bibir kering (-), sianosis (-), karies devasi, JVP tidak meningkat, tidak
(-), gangren radiks (-), ukuran terdapat pembesaran kelenjar
lidah normal, papil arofi (-), tiroid dan kelenjar getah bening
tonsil T1/T1
 STATUS LOKALIS TELINGA
Dextra Sinistra

Bentuk normal Bentuk normal

Warna sama kulit sekitar Warna sama kulit sekitar
Aurikula
Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri Tarik (-) Nyeri Tarik (-)

Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)

Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Abses (-) Abses (-)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Retroaurikula Abses (-) Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
 Dextra Sinistra

Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Mastoid Edem (-) Edem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
CAE Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Granulasi (-) Granulasi (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
 Membran Tympani
Dextra Sinistra
Membran
Intak, Perforasi (-) Intak, Perforasi (-)
Tympani

Cone of (+) Bentuk kerucut arah (+) Bentuk kerucut arah

Light jam 5 jam 7

Warna Putih mutiara Putih mutiara

Cekung Cekung
Bentuk Retraksi (-) Retraksi (-)
Bulging (-) Bulging (-)
 STATUS LOKALIS HIDUNG

Hidung Luar

Bentuk Normal

Massa (-)
Warna Sama dengan kulit sekitar
Deformitas (-)
Tanda radang
(-)
 STATUS LOKALIS HIDUNG

Rinoskopi Anterior
Dextra Sinistra

Mukosa hiperemis (+) Mukosa hiperemis (+)

Konka
Mukosa edem (+) Mukosa edem (+)
Media
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Mukosa hiperemis (+) Mukosa hiperemis (+)

Konka
Mukosa edem (+) Mukosa edem (+)
Inferior
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
 Sekret (+) Sekret (+)
Meatus Nasi
Mukopurulen Mukopurulen
Media
Massa Abnormal (-) Massa Abnormal (-)

Meatus Nasi Sekret (-) Sekret (-)

Inferior Massa Abnormal (-) Massa Abnormal (-)

Corpus
(-) (-)
Alineum

Kavum nasi Deviasi ke kiri (-)

 STATUS LOKALIS :SINUS

Sinus
Dextra Sinistra
Paranasal

Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Frontalis
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Ethmoidalis
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (+) Nyeri Tekan (+)

Maksilaris
Nyeri Ketuk (+) Nyeri Ketuk (+)

Pemeriksaan Transiluminasi/Diafanoskopi : Tidak dilakukan

 STATUS LOKALIS TENGGOROKAN

Mukosa Buccal Merah Muda

Ginggiva Merah Muda

Gigi Geligi Caries Dentis (-)

Palatum Durum dan Mole Merah Muda

Merah Muda
Lidah 2/3 Posterior Ulkus (-)
Stomatitis (-)
 STATUS LOKALIS : TONSIL
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda
Fixative (-) (-)
Pilar
Merah muda Merah muda
Anterior
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
 STATUS LOKALIS : OROFARING

Arkus Faring / Pilar

Simetris Hiperemis (-)
Posterior
Palatum Hiperemis (-)
Mukosa Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
Dinding Posterior Rata
Faring Granular (-)
Post Nasal Drip (+)
 STATUS LOKALIS : KGB

• tidak terlihat pembesaran kelenjar getah

bening
Inspeksi

• tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening
Palpasi
 RESUME
Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama Pilek kuning kental hidung kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
o Sejak ± 1 tahun yang lalu
o Cairan kuning kehijaun kental berbau busuk.
o Awalnya keluhan pusing, demam kemudian muncul keluhan hidung tersumbat dan keluar
cairan bening semakin lama menjadi kental berwarna kuning kehijaun.
o Nyeri pipi kiri dirasakan seperti pegal, dan tertekan.
o Terus menerus semakin memberat hingga mengganggu aktivitas dan sulit tidur.
o Post nasal drip (+).
o Keluarga pasien juga mencium bau busuk dari hidung pasien.
o Keluhan lain seperti pusing (+), batuk (+), sesak nafas (+).
o Keluhan telinga dan tenggorokan disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Sosial Ekonomi biaya ditanggung BPJS
 RESUME

1 • Nyeri tekan dan ketok sinus

maksilaris anterior dextra
. sinistra

2 • Mukosa hiperemis
.
3 • Edem konka nasi media dan
konka nasi inferior dextra
. sinistra

4 • Sekret mukopurulen pada

. meatus nasi media

 PEMERIKSAAN PENUNJANG yang DIUSULKAN

• X-Foto SPN Proyeksi Waters  evaluasi sinus maksilaris

• CT-scan  potongan koronal dan aksial (indikasi : sinusitis
kronik, trauma/fraktur frontobasal, tumor)
• Pemeriksaan naso-endoscopi, kultur sensitifitas dari sekret di
meatus media
• Pemeriksaan laboratorium darah
 Sinusitis Maksilaris Kronik Dextra Sinistra
DIAGNOSIS Sinusitis Frontalis Kronik
BANDING
Sinusitis Ethmoidalis Anterior Kronik

DIAGNOSIS Sinusitis Maksilaris Kronik Dextra Sinistra

SEMENTARA
 TATALAKSANA
Medikamentosa :
• Antibiotik
• Mukolitik
• Dekongestan
• Kortikosteroid
Non – Medikamentosa :
• Nasal wash menggunakan Nacl 0,9%.
• Kompres air hangat area sinus

Terapi Pembedahan :
• Operasi Caldwell-Luc ketika sinusitis maksilaris tidak disembuhkan dengan
obat-obtan atau teknik non-invasif lainnya
• Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS)  bila dengan terapi
medikamentosa tidak membaik dan adanya kompilkasi dari sinusitis
TINJAUAN
PUSTAKA
 SINUSITIS

Inflamasi pada mukosa sinus paranasal

Umumnya disertai atau dipicu oleh rinitis
sehingga sering disebut rinosinusitis.

Multisinusitis Pansinusitis
Mengenai beberapa sinus Mengenai hampir semua sinus
• Sinus yang paling sering terkena
adalah sinus etmoid dan maksila,
• sedangkan sinus frontal jarang
dan sphenoid lebih jarang lagi.
 BERDASARKAN
PENYEBAB

RHINOGEN DENTOGEN
Segala sesuatu yang dapat Penyebabnya adalah
menyebabkan hidung kelainan gigi dan yang
tersumbat dan menyebabkan tersering adalah infeksi
sinusitis DENTOGEN pada geraham atas
ETIOLOGI
Virus
• Rhinovirus
• Virus parainfluenza
• Virus influenza
Bakteri
• Streptococcus pneumoniae,
• Haemophilus influenzae, dan
• Moraxella catarrhalis.
Jamur
• Aspergillus
• Candida
• Cryptococcus neoformans
• Sporothrix schenckii
• Altemaria sp.
ETIOLOGI
Sumbatan
• Sumbatan KOM
• Polip hidung
• Hipertrofi konka
• Septum deviasi
• Corpus alienum
• Atresia choane
• Pemasangan tampon hidung
Rinitis Alergi dan Infeksi Gigi

Kongenital
• Diskinesia silia (Sindrom Kartagener)
BERDASARKAN LOKASI

Sinusitis Nyeri pada daerah

frontalis dahi/seluruh kepala

Sinusitis Nyeri pada

ethmoidalis diantara/belakang kedua
mata
Sinusitis
Nyeri pada daerah pipi
maksilaris
Nyeri pada daerah
Sinusitis
belakang mata, vertex,
sphenoidalis
oksipital, 41
mastoid
 TIPE BERDASARKAN

DURASI PENYAKIT

Tipe
Tipe Akut Tipe Kronik
Subakut

<4 4 – 12 >3 bulan

minggu minggu (> 12 minggu)
PATOFISIOLOGI
KOM tersumbat

Tekanan Negatif

Transudasi Cairan

Sekret Statis

↑ pertumbuhan kuman

Hipoksia dan bakteri

anaerob berkembang

Perubahan Mukosa
 SINUSITIS akibat DENTOGEN

Dasar sinus maksila adalah procesus alveolaris (tempat

akar gigi rahang atas) infeksi apikal akar gigi /
inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar
secara langsung ke sinus/ pembuluh darah dan limfe
Adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksilaris
kronik ditandai dengan sekret yang purulen dan napas
yang berbau busuk (bakteri gram negatif)

Sumber : Hansen, J. T. Netter’s Clinical Anatomy.

(Saunders Elsevier, 2010).
 MANIFESTASI KLINIS
Sinusitis Akut
1.Keluhan utama: hidung tersumbat
2.Nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (post nasal drip).
3.Gejala sistemik yang menyertai seperti demam dan lesu.
4.Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan ciri khas sinusitis akut, serta
kadang-kadang nyeri juga terasa di tempat lain (referred pain) .

Sinusitis Kronik • Keluhan tidak khas

• Kadang-kadang hanya ada 1 atau 2 gejala dari :
1. Sakit kepala kronik
2. Post nasal drip
3. Batuk kronis
4. Gangguan tenggorok
5. Gangguan telinga
6. Gangguan paru seperti bronkitis, bronkietasis dan yang penting adalah asma
7. Pada anak mukopus tertelan  Gastroentritis

Sumber : Soepardi, E. A, et al. 2015. Buku Ajar Ilmu Kesehatan

THT-KL Edisi VII. Jakarta: Badan Penerbit FK UI
 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Pemeriksaan
Fisik Tambahan

o Palpasi dan Perkusi SPN Transiluminasi sinus yang

o Rinoskopi Anterior sakit akan menjadi suram
o Rinoskopi Posterior atau gelap
o Endoskopi Nasal
 Rhinoskopi Anterior
• Edema
• Hiperemis
• Cairan mukopurulen
Tanda khas :
1. Pus di meatus medius 
sinusitis maksila, frontal,
dan ethmoid anterior
2. Pus di meatus superior 
sinusitis ethmoid posterior
dan sphenoid
 Nasoendoskopi
• Keadaan konka
• Lokasi dari polip
• Sekret purulen dari ostium sinus
• Konka bullosa
• Deformitas dari konka
• Septum deviasi
• Abnormalitas lainnya
Pemeriksaan Penunjang
•CT-Scan Sinus paranasal 
gold standard

1. Menilai anatomi hidung

dan sinus
2. Adanya penyakit dalam
hidung dan sinus secara
keseluruhan dan
perluasannya
• Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi dilakukan dengan
mengambil sekret dari meatus media/superior  Pemilihan
antibiotik yang tepat.

• Sinuskopi  dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial

sinus maksila melalui meatus inferior  irigasi sinus untuk terapi.
SINUS MAXILARIS Diagnosis
Mayor Minor
GEJALA • Wajah terasa nyeri dan • Sakit kepala
penuh • Demam
Demam • Obstruksi nasal • Halitosis
Malaise
• Rhinorea mukopurulen • Keletihan
Nyeri kepala
• Post nasal drip • Batuk
Wajah terasa bengkak dan penuh
• Hiposmia/anosmia • Nyeri gigi
Gigi terasa nyeri
Nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk • Nyeri telinga
Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung
dan berbau busuk
Post nasal drip

2 gejala mayor atau 1 gejala mayor + 2

gejala minor
SINUS FRONTALIS
Hampir selalu bersamaan dengan sinusitis
etmoid anterior.

Pada dewasa

Gejala
• Nyeri di atas alis mata, biasanya pagi
hari
• Pembengkakan supraorbita
• Nyeri hebat pada palpasi dan perkusi
SINUS ETMOIDALIS
Sering terjadi pada anak

Bersamaan dengan sinusitis maksilaris

Gejala
• Nyeri dan nyeri tekan di antara atau di
belakang kedua mata
SINUS SFENOIDALIS
Jarang terjadi

Gejala
• Nyeri kepala dirasakan di verteks,
oksipital, belakang bola mata dan
daerah mastoid.
 Penatalaksanaan
• Tujuan terapi : mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi,
mencegah perubahan menjadi kronik

• Sinusitis akut bakterial :

o Antibiotik (Amoksisilin) dan dekongestan  untuk menghilangkan infeksi
dan pembengkakan mukosa, membuka sumbatan ostium sinus
o Amoksisilin – klavulanat atau Sefalosporin generasi 2  jika diperkirakan
kuman resisten atau memproduksi beta-laktamase
Diberikan 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah menghilang

• Sinusitis Kronik  antibiotik yang sesuai untuk kuman gram negatif dan
anaerob
 Penatalaksanaan

• Terapi lain:
1. Analgetik
2. Mukolitik
3. Steroid topikal/oral
4. Pencucian rongga hidung dengan Nacl atau pemanasan
(diatermi)
5. Antihistamin generasi 2  alergi berat
6. Irigasi sinus maksila atau Proetz displacement therapy
7. Imunoterapi  kelainan alergi berat
 Tindakan Operasi
• Operasi Caldwell-Luc adalah operasi untuk membuang mukosa yang rusak
ireversibel dari sinus maksilaris. Dilakukan ketika sinusitis maksilaris tidak
disembuhkan dengan obat-obtan atau teknik non-invasif lainnya.
• Sinus maksilaris masuk dari dua lubang terpisah, satu di fossa kaninus untuk
mendapatkan akses ke antrum dan lainnya di dinding nasi antral untuk
drainase.
• Indikasi :
- kerusakan kronis rongga tulang rahang atas
- keganasan sinus
• Kontraindikasi : jarang dilakukan pada anak-anak karena kerusakan pada
gigi sulung dapat terjadi.
• Komplikasi : perdarahan setelah operasi, asimetris wajah, ketidaknyamanan
pipi, dan kerusakan gigi.
 Tindakan Operasi

•Bedah Sinus endoskopi fungsional (BSEF)/Functional Endoscopy Sinus

Surgery (FESS)
•Prinsip = membuang jaringan yang menghambat KOM dan memfasilitasi
drainase dengan tetap mempertahankan struktur anatomi normal
•Indikasi
1. Sinusitis kronik
2. Sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang irreversibel ; polip
ekstensif
3. Adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur
Komplikasi
Komplikasi Orbita
1. Peradangan atau reaksi
edema ringan
2. Selulitis orbita
3. Abses subperiosteal
4. Abses orbita
5. Trombosis sinus kavernosus
Komplikasi
Komplikasi intrakranial
1. Meningitis akut
2. Abses dura
3. Abses otak
 TERIMAKASIH
WASSALAMUALAIKUM WR WB.