PENGKAJIAN GAWAT

DARURAT

Natalia Olfrida Luju

 SURVEY PRIMER
 A (AIRWAY-JALAN NAPAS)
 B (BREATING-PERNAPASAN)
 C ( CIRCULATION- SIRKULASI)
 D (DISABILITY – KESADARAN)
 SURVEY SEKUNDER
 E ( EKSPOSURE- KONTORLING.)
 F ( FOLLEY- KATETER)
 G (GASTRIC TUBE & GOING TO )
 H (HISTORY & HEAD TO-TOE
ASSESSMENT)
 AIRWAY
Menilai ada atau tidaknya sumbatan jalan
napas berupa benda asing, lidah yang jatuh,
saliva >, muntah, sekresi darah, gigi yang
lepas, dan edema.
Kaji adanya sianosis.
 BREATHING
 Menilai status pernapasan :
- Menghitung napas per menit
- Melihat napas teratur/ tidak
- Melihat pernapasan sesak/ tidak
- Menggunakan retraksi dada/ otot bantu napas/tidak
- Kaji adanya henti napas/apnoe dengan cara dengar,
lihat, rasa (look, listen, feel)
- Auskultasi bunyi napas
 Perkusi : sonor, pekak, tympani
 Palpasi : vokal premitus/nyeri
 Pernapasan cuping hidung
 Kaji sianosis : warna kuku, membran mukosa
 CIRCULATION
Menilai kondisi sirkulasi tubuh dengan cara:
- Warna (kaji adanya sianosis), Suhu &

kelembaban kulit
- TD

- Nadi pada arteri karotis & femoral

- Capillary refill (< 3 dtk)

- Kaji adanya perdarahan

- Nyeri dada/tidak
 DISABILITY
Menilai status neurologik yang meliputi:
- Tingkat kesadaran: kwantitas/kwalitas dengan

GCS
- Ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya
 EKSPOSURE
Mengkaji tanda-tanda trauma diseluruh tubuh
dari kepala sampai kaki. Untuk pasien trauma,
pakaiannya dibuka agar jelas terlihat adanya
jejas/tidak
 FOLLEY
Pemasangan folley kateter jika tidak ada
kontraindikasi
GASTRIC TUBE & GOING TO
Pemasangan gastric tube:
- Kelemahan otot menelan

- Drainage

Going to:
- Unit perawatan umum

- Unit perawatan bedah

- Unit perawatan intensif

- Rujuk kerumah sakit lain

- Menolak rawat
 HISTORY & HEAD TO-TOE
ASSESSMENT
RIWAYAT KEJADIAN/ HISTORY:
- Kapan waktu terjadi kejadian
- Tipe, lokasi , dan posisi saat kejadian

- Gambaran terjadinya peristiwa atau sakit

- Riwayat alergi

- Riwayat pengobatan

- Riwayat kesehatan dahulu, riwayat kehamilan

- Makan terakhir

- Orang yang bersama klien saat kejadian

HEAD TO-TOE ASSESSMENT
Head, neck , face :
- periksa adanya luka pada wajah, kulit kepala,

deformitas pada tulang dan jaringan lunak,

perdarahan, adanya benda asing
- Periksa adanya perdarahan pada mata, telinga,

hidung dan mulut, nyeri

- Periksa nyeri pada verterbra servikal
Chest:
- frekuensi, kedalaman dan karakter dari pernapasan

- Palpasi adanya krepitasi

- Adanya tanda luka eksternal:Perdarahan, sianosis,

abrasi, laserasi.
Abdomen dan pelvis :
- Tipe dan lokasi nyeri

- Bising usus

- Kekakuan dan ketegangan abdomen

- Kaji genetalia terhadap perdarahan pada meatus dan

rektal
Ekstremitas:
- Kaji adanya tanda injuri : deformitas,

ekimosis, abrasi, laserasi, pembengkakan

- Nyeri

- Warna kulit

- Isi dan kualitas dari nadi perifer

Punggung:
- Kaji adanya deformitas, perdarahan, dan
laserasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas
2. Gangguan pola napas
3. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
4. Gangguan perfusi jaringan serebral
5. Gangguan pola nutrisi
6. Gangguan rasa nyaman: nyeri
7. Gangguan pola eliminasi
8. Perubahan intregritas kulit
9. Gangguan pola persepsi