LAPORAN JAGA IGD

Minggu, 24 April 2022

Pembimbing:
dr. Yandi Kurniawan, Sp.PD, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
ANAMNESIS
 IDENTITAS

Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bengkulu
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Muntah darah berwarna merah segar sejak 3
hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, mual tetapi tidak
disertai muntah. Pasien rutin konsumsi jamu temulawak 3x1minggu sebanyak
1 gelas perhari dan keluhan membaik.
1 tahun yang lalu pasien mengalami keluhan serupa disertai perut yang
membesar diseluruh bagian perut. Selain itu, pasien mengeluhkan mual
muntah dan lemas . keluhan mual muntah dirasakan setiap kali pasien
makan, berisi cairan dan makanan sebanyak 1 gelas belimbing. Pasien dibawa
ke RS Lebong dan didiagnosis Sirosis Hepatis .
3 hari SMRS pasien tiba-tiba pingsan dan dibawa ke RS lebong. Selama
dirawat pasien mengeluhkan muntah berwarna merah segar, muntah yang
dirasakan sebanyak 3x1 hari dengan volume 1,5L. selain keluhan muntah,
pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam kemerahan dengan konsistensi
lembek sebanyak 1 gelas belimbing.
1 hari SMRS pasien dirujuk ke RSUD MYunus Bengkulu dengan keluhan
serupa muntah darah, BAB berwarna hitam kemerahan disertai lemas dan
nyeri ulu hati. Demam sudah tidak dirasakan lagi, BAK tidak ada keluhan
berwarna kuning pekat sebanyak 1 gelas kecil.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat TB tahun 2000 rutin konsumsi OAT selama
6 bulan
• Riwayat gastritis sejak 2th rutin konsumsi jamu
temulawak 3x1 minggu
• Riwayat Diabetes Melitus disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat TB disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat kebiasaan

• Riwayat merokok sejak 10th 1 bungkus/hari

• Riwayat konsumsi kopi sejak 10th 3 gelas/hari
• Riwayat konsumsi jamu temulawak sejak 2 th
3 x 1minggu sebanyak 1gelas
• Riwayat konsumsi makanan dan minuman
manis disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,7°C
SpO2 : 100 % tanpa O2
 STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, rambut mudah dicabut

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+) , sklera ikterik

(-) , edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung , tidak ada septum

deviasi
 STATUS GENERALIS
Telinga : Tidak ada sekret , tidak ada serumen, tidak ada nyeri
tekan tragus dan nyeri tekan mastoid.
Mulut : Bibir tidak sianosis , mukosa bibir kering, mukosa
bibir pucat.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, tidak terdapat penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada peningkatan vena jugularis.
 STATUS GENERALIS
Pulmo I : Dinding dada simetris, pernapasan statis-dinamis kiri =
Kanan normal. Sela iga tidak melebar, pemakaian otot bantu napas
tidak ada
P : Stem fremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+) , wheezing (-/-) , ronkhi (-/-) .
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas: ICS II parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: ICS IV midclavicula sinistra
Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
A : Bunyi Jantung I-II, irama reguler, murmur (-), gallop (-).
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : Datar, simetris, spider nevi (-), venektasi (-), caput
medussa (-)
P : Supel, nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit baik, undulasi (-), shifting dullness
(-)
P : Timpani

A : Bising usus meningkat

Ekstremitas
Superior Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2”, tidak ada
pitting edem, eritem palmaris (-/-)

Ekstremitas Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2”, tidak ada
inferior pitting edem
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM TANGGAL 22 APRIL 2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 6,8 12-15 g/dl

Hematokrit 19 40-54%

Leukosit 6.040 4000-10.000/ul

Trombosit 178.000 150.000-450.000/ul

GDS 140 <120 g/dl

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM TANGGAL 23 APRIL 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hbs-Ag Reaktif Non Reaktif

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM TANGGAL 24 APRIL 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 7,3 13.0-18.0 g/dl

Hematokrit 22 37-47%

Leukosit 8.500 4000-10.000/ul

Trombosit 138.000 150.000-450.000/ul

GDS 140 <120 g/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Basofil 1.0 0.0-1.0 g/dl

Eosinofil 2.0 1.0-6.0

Batang 0 3-5

segmen 90 35-70

limfosit 5 20-45

monosit 2.0 2.0-10

ureum 36 20-40

kreatinin 0.9 0.5-1.2

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium 137 135-145

Kalium 3.7 3.4-5.3

chlorida 112 50-200

 Rontgen Thorax AP

Foto Toraks, AP view, posisi supine,

simetris, inspirasi dan kondisi cukup,
hasil:
- Tampak corakan bronchovascular
normal
- Tak tampak pembesaran limfonodi
hilus bilateral
- Tampak sinus costophrenicus bilateral
lancip
- Tampak diafragma dextra et sinistra
licin dan tak mendatar
- - Cor, CTR < 0,50, arcus aorta
prominent, kalsifikasi (-)
- - Sistema tulang yang tervisualisasi
intak
- Kesan: - Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal dengan
elongatio aorta
 EKG

Irama : sinus
Laju : 80x/menit, reguler
Axis : normoaxis
Gel P : normal, 0,04 s t 0,2 mv
Interval PR : 0,16 s
Kompleks QRS : 0,08 s
Q patologis: di Lead III
Segmen ST elevasi : -
ST depresi : -
T inversi : -
Kesan : Irama Sinus
 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja:
• Hematemesis melena e.c pecahnya varises esofagus
e.c sirosis hepatis e.c hepatitis B
• Anemia perdarahan
• Dispepsia

Diagnosis Banding:
• Anemia penyakit kronis
• Gastritis

• Ulkus peptikum
 TATALAKSANA
Non Farmakologi
- Tirah baring
- Diet tinggi kalori
- Edukasi tentang penyakit
- Pasang NGT
- Diet cair

Farmakologi
– IVFD Nacl 0,9% XX gtt/menit
–Omeprazole 1 x 1 IV
–Transamin 3 x 1 IV
–Vit K 2 x 1 IV
– Ceftriaxone 2x1 IV
–Transfusi PRC 3 x 250
–Curcuma 2 x 1 p.o
–Sucralfat syr 3x1 p.o
–Vit.B12 2x1 p.o
–Bisoprolol
–Lamivudine
 Rencana
• Cek H2TL
• Cek MVC, MCH, MCHC, darah tepi
• Cek fungsi ginjal
• USG
• Endoskopi
Terimakasih