Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)

Penyakit Autoimun
pada Sendi & Jaringan Ikat

dr. Deske Muhadi R, Sp.PD, K-R

Internist-Rheumatologist
Rheumatology Division - Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara
Penyakit Jaringan Ikat Autoimun

Sekelompok penyakit heterogen yang mempengaruhi jaringan ikat di berbagai organ

akibat respons autoimun yang tidak terkontrol dengan baik, aktivasi komplemen,
disregulasi interferon, dan inflamasi

Distribusi jaringan dan pola keterlibatan organ bervariasi

Gejala tidak spesifik dan tumpang tindih

Sulit untuk di diagnosa

Penyakit Jaringan Ikat Autoimun

Penyakit berbeda terkait dengan autoantibodi tertentu

Rheumatoid Arthritis RF, anti-CCP

Systemic Lupus Erythematosus anti-dsDNA, anti-Sm

Systemic Sclerosis Anti-Scl-70, Anti-centromere

Sjögren’s Syndrome Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SS-B)

First description of components of lupus

The first modern illustration of cutaneous lupus,

labeled “lupus erythemateux” (1856). Source:

Wallace DJ, Lyon I. Pierre Cazenave and the first

detailed modern description of lupus erythemotosus.
Semin Arthritis Rheum. 1999;28:305–313.

Daniel J. Wallace, Lupus, OARL (OXFORD AMERICAN RHEUMATOLOGY LIBRARY), 2nd Ed, 2014
Benedek Thomas G, Hystory of Lupus, Dubois Lupus Erithematosus and Related Syndromes, 9th Ed, 2019
Type of Lupus Erythematosus

Daniel J. Wallace, Lupus, OARL (OXFORD AMERICAN RHEUMATOLOGY LIBRARY), 2nd Ed, 2014
 Systemic Lupus Erythematosus

Penyakit prototipik autoimun

Produksi antibodi yang

➠ Pembentukan
➠ Kerusakan jaringan yang
berlebihan kompleks imun dimediasi secara imunologis

gambaran manifestasi klinis, perjalanan penyakit, dan

prognosis beragam
 Systemic
SystemicLupus
LupusErythematosus
Erythematosus
Epidemiologi

• Merupakan salah satu penyakit reumatologi yang utama di dunia

• Terutama menyerang wanita muda dengan puncak insiden pada usia 15 - 40 tahun
(selama masa reproduksi). Walaupun dapat juga ditemukan di setiap usia

• Lebih banyak ditemukan pada wanita

• Rasio Wanita : Pria 5-10 : 1

• Lebih berat bila terjadi pada Pria dan anak-anak

• Prevalensi 20 - 240 / 100.000

Risk factor for SLE

Sukaini Al A, Rheumatology A Clinical Handbook, 2014

 Systemic Lupus Erythematosus
Etiologi dan Perjalanan Penyakit
 Systemic Lupus Erythematosus
Patogenesis

Faktor Genetik Lupus

Sel imun akan mengenali sebagai benda asing

Bagian dari inti sel (nukleus) Sel T Helper Sel B

• dsDNA
• Histone
• Sm
• Dan protein lainnya

Faktor Genetik Lupus

Tidak bisa dibersihkan sempurna
 Systemic Lupus Erythematosus
Patogenesis

Antigen Nukleus Antibodi nukleus

Kompleks Imun
Sel Plasma
 Systemic Lupus Erythematosus
Patogenesis

Pembuluh darah

Kompleks Imun
 The role of ultraviolet light in lupus

Key: ICAM, intracellular adhesion molecule; IL, interleukin; TNF, tumor necrosis factor; UVA, ultraviolet A; UVB, ultraviolet B; VCAM, vascular

cell adhesion molecule.

Dutz P Jan, Dubois’ Lupus Eritematosus and Related Syndromes, 8 th Ed, 2013

Wallace DJ, Hahn BH. Dubois’ Lupus Erythematosus, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Summary of Cytokines
and Chemokines Known
to Influence SLE

Bavra H Hahn,, Dubois’ Lupus Eritematosus and Related Syndromes, 8 th Ed, 2013
Summary of Cytokines
and Chemokines Known
to Influence SLE

CXCR, receptor for C-X-C motif chemokine; DC, dendritic cell; GN, glomerulonephritis; IFN, interferon; Ig, immunoglobulin; IL, interleukin; IP, inducible protein; LN,
lupus nephritis; MCP-1, monocyte chemotactic protein 1; MMP, matrix metalloproteinase; NK, natural killer; PBMC, peripheral blood mononuclear cell; SLE, systemic
lupus erythematosus; SLEDAI, SLE Disease Activity Index; TGF, transforming growth factor; h1/2/17, T helper 1/2/17; TNF, tumor necrosis factor; Treg, T-regulator
cell; TWEAK, TNF-like weak inducer of apoptosis.

Bavra H Hahn,, Dubois’ Lupus Eritematosus and Related Syndromes, 8 th Ed, 2013
Factors promoting the development of
systemic lupus erythematosus.

Wallace DJ, Hahn BH. Dubois’ Lupus Erythematosus, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
 Important immunologic pathways in the
pathogenesis of SLE as highlighted by the
identified susceptibility genes.

IFN, interferon; NF-κB, nuclear factor kappa B; TLR, Toll-like receptor.

Bavra H Hahn,, Dubois’ Lupus Eritematosus and Related Syndromes, 8 th Ed, 2013
Interferon-α (IFN-α) contributes to SLE-mediated vascular disease in a variety of ways. IFN-α contributes to
Mechanisms of Vascular injury in SLE
endothelial dysfunction and decreased repair of endothelial damage by decreasing numbers and function of endothelial

progenitor cells (EPCs) (orange symbols) and circulating angiogenic cells (CACs (pink symbols). In addition to synthesizing

type I IFNs, low-density granulocytes (LDGs) present in patients with SLE are directly toxic to the endothelium. Locally

produced IFN-α contributes to plaque inlammation, and modulation of macrophages by IFN-α increases oxidized low-density

lipoprotein (ox-LDL) uptake and foam cell formation. Additionally, activation of platelets by IFN-α results in upregulation of

adhesion molecules and further platelet- mediated IFN-α production, which promotes vascular inlammation and thrombus

formation.

Kahlenberg J Michele,, Dubois’ Lupus Eritematosus and Related Syndromes, 8 th Ed, 2013
 Mechanisms for renal injury

Disease starts in the glomerulus with the deposition of immunoglobulin and complement, activation of intrinsic renal cells, and engagement of Fc receptors on

circulating myeloid cells.

Upregulation of chemokines results in recruitment of inflammatory cells, which produce cytokines, more chemokine, and other inflammatory mediators that

activate the endothelium and attract and activate resident renal mononuclear cells.

Damage to the glomerular filtration barrier causes proteinuria.

The inflammatory ultrafiltrate activates renal tubular cells and amplifies recruitment of interstitial infiltrates.

Unabated inflammation causes tissue hypoxia and tubular atrophy.

Davidson Anne,, Dubois’ Lupus Eritematosus and Related Syndromes, 8 th Ed, 2013
 Criteria for
classification
 Systemic Lupus Erythematosus
Diagnosis : Kriteria Klasifikasi

Kriteria ACR 1997

S erositis • Blood
- WBC < 4.000
O ral ulcers - Hemolytic anemia
- Plt < 100.000 4 dari 11
A rhtritis - Lymph < 1500 kriteria
P hotosensitivity terpenuhi
• Renal
- Proteinuria
B lood - > 500 mg/24jam
- > +3 dip

➠
R enal - RBC cast
A NA
• Immuologic
I mmunologic testing - Anti-dsDNA
N europsychiatric - Anti-Sm SLE
- Antiphospholipid Antibody
M alar rash • Neuropsychiatric
- Seizure
D iscoid rash - Psychosis
 Systemic Lupus Erythematosus
Diagnosis : Kriteria Klasifikasi

SLICC 2012
 Systemic Lupus Erythematosus
Diagnosis : Kriteria Klasifikasi

EULAR / ACR 2019

Clinical Finding
 Systemic Lupus Erythematosus
Manifestasi Klinis

• Dapat melibatkan hampir semua organ

• Beragam spektrum manifestasi klinis

• Gejala dapat insidious, intermiten, progresif cepat

• Perjalanan klinis sulit untuk diprediksi

L. Arnaud and R. van Vollenhoven, Advanced Handbook of Systemic Lupus Erythematosus, 2018
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Konsitusional
• Demam
• Manifestasi penyakit yang aktif
• 50% pasien SLE
• Tidak terdapat infeksi berdasarkan pemeriksaan menyeluruh
• Fatigue
• Manifestasi paling sering sering (> 80%) pasien SLE dan paling mengganggu

• Tidak selalu berhubungan dengan aktivitas penyakit dan lebih sering berkaitan dengan depresi gangguan tidur, dan
fibromialgia
• Perubahan berat badan
• Penurunan berat badan biasanya muncul sebelum pasien didiagnosa SLE
• Bisa diakibatkan penurunan selara makan, obat-obatan atau pun akibat gangguan gastrointestinal
• Peningkatan berat badan
• Mungkin disebabkan oleh retensi garam dan air yang terkait hipoalbuminemia
• Bisa juga diakibatkan peningkatan selera makan akibat pemberian steroid
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Kulit dan Mukosa

Ruam SLE : 70 - 80% Pasien

1. Acute Cutaneous Lupus

Onset tiba-tiba dan dapat berlangsung selama berjam-jam atau berhari-hari, dan biasanya sembuh tanpa
jaringan parut.
2. Subacute Cutaneous Lupus 3. Chronic Cutaneous Lupus

• Papulosquamous • Classic or genereralized discoid rash

• Annular • Hyperthrophic (verrucous) lupus

• Lupus panniculitis (profundus)
• Erythema and scale
•
• Mucosal Lupus
Central clearing
• No scarring / no atrophy
• Lupus tumidus
• Childblains lupus
• Berhubungan dengan antibodi SSA dan SSB • Discoid lupus / lichen planus overlap

Discoid
Ulkus oral atau nasofaring

• Oral: palatum (sering), bukal dan lidah

• Ulkus nasofaring
• Biasanya tidak nyeri, namun bisa juga nyeri
• Dengan tidak adanya penyebab lain:
• Vaskulitis
• Behcet’s disease
• Infeksi (herpes virus)
• Inflammatory bowel disease
• Reactive arthritis
 Non-scarring Alopesia

• Terjadi pada 45% pasien SLE

• Penipisan difus atau kerapuhan rambut dengan rambut yang

terlihat rusak
• Tidak adanya penyebab lain
• Alopecia areata
• Drugs
• Iron deficiency
• Androgenic alopecia
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Muskuloskeletal

Atralgia dan Artritis

• 95 % pada pasien SLE

• Bersifat migratory (berpindah-pindah)
• Simetris dan poliartikular
• Predileksi di sendi lutut, carpal, dan jari (PIP)
• Non erosive
• Deformitas tidak permanen

Jaccoud’s Artropathy
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Muskuloskeletal

Osteonecrosis

• Disebut juga dengan avascular necrosis

• Paling sering pada femoral head
• Biasanya bilateral dan sering asimpatomatis

• Ketika menimbulkan gejala : manifestasi berupa nyeri pangkal paha,

terutama saat menahan beban
• 3 - 40% pasien SLE
• Risiko tinggi pada penggunaan glukokortikoid
• MRI merupakan “gold standard” untuk deteksi awal
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Muskuloskeletal

Osteoporosis

• Sering terjadi penurunan densitas tulang trabekular (tulang iga, dan

vertebra)
• Tidak ada keluhan kecuali terjadi fraktur
• Selain risiko tradisional (usia,status pasca menopause) juga sering
terjadi pada aktivitas penyakit yang tiggi, lupus nefritis, penggunaan
glukokortkoid dan imunosuprasif lain
• Faktor risiko lain: merokok dan kurang aktivias fisik
• Osteoporosis lumboscaral 3-24%
Osteoporosis Hip 2 - 6%
• Risiko kejadian fraktur meningkat 5x lipat pada paisen SLE
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Ginjal

Lupus Nefritis

• Terjadi pada 50% pada pasien SLE

• Merupakan penyebab morbiditas dan mortalitias yang signifikan
• Presentasi klinis Sangat bervariasi, mulai dari hematuria dan / atau proteinuria
asimptomatik sampai sindroma nefrotik dan RPGN
• Bebrapa pasien LN juga menderita hipertensi
• anti-dsDNA dan aktivasi komplemen berkontribusi dalam potegenesis
• Faktor risiko : Jenis kelamin pria, usia muda (<33 tahun), dan etnis non-kaukasian
• Adanya : Proteinuria (> 0,5 g/hari), sedimen urin aktif (RBC, granular, tubular dan /
atau mixed cast), dengan atau tanpa peningkatan kreatinin plasma —>
menggambarkan LN
• Biopsi ginjal harus dilakukan pada pasien SLE yang terbukti adanya keterlibatan
ginjal untuk menegakkan diagnosis.
the Renal Pathology Society/International Society of Nephrology, or RPS/ISN, classification
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Neuropsychiatric

Neuropsychiatric Lupus (NPSLE)

• Terjadi pada 15 - 50% pasien SLE

• Termasuk disfungsi kognitif, sindrom otak organik, delirium,
psikosis, kejang , sakit kepala dan / atau nuropati prifer
• Jarang : kelainan gerakan (chorea), neuropati kranial, mielitis,
dan meningitis
• Diagnosis NPSLE sangat kompleks karena manifestasinya
beragam dan tidak mudah membedakan dengan kelainan bukan
NPSLE
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Paru

Dapat melibatkan
• Pleura :
• Pleuritis dengan / tanpa efusi. (40-60%)
• Parenkim :
• Pneumonitis lupus akut, perdarahan alveolar, penyakit ,
penyakit interstisial paru kronik
• Pembuluh darah:
• Hipertensi pulmonal dan tromboemboli
• Manifestasi paru juga harus dibedakan dari infeksi, terutama
pada pasien yang menggunakan terapi imunosupresif.
• Risiko keterlibatan tromboemboli meningkat pada mereka yang
memiliki antibodi antifosfolipid atau lupus antikoagulan.
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Jantung

Dapat melibatkan
• Perikardium:
• Perikarditis (11-54%)
• Miokardium:
• Miokarditis, kardiomiopati
• Endokardium:
• Penyakit katup jantung (Endokarditis Libman-Sacks)
• Sistem konduksi
• Pasien dengan SLE juga memiliki peningkatan risiko penyakit
arteri koroner.
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Pembuluh Darah

Raynaud Phenomenon
• Terjadi pada 50 % pasien SLE
• Proses vasospastik yang disebabkan oleh dingin.

Raynaud phenomenon
Vaskulitis
• Terjadi pada 11 - 36%
• Spektrum klinis vaskulitis SLE luas, karena terjadi inflamasi
pada semua ukuran pembuluh darah
• Paling sering keterlibatan pembuluh darah kecil
• Vaskulitis cutaneous small-vessel dapat bermanifestasi sebagai
palpable purpura, petechiae, papulonodular lesions, livedo
reticularis, panniculitis, splinter hemorrhages, and superficial
ulcerations Livedo reticularis
Vasculitis
Livedo reticularis
 Systemic Lupus Erythematosus

Manifestasi Hematologi

Leukopenia (50% pasien)

• Leukosit < 4.000 /mm3
Lymphopenia
• Limfosit < 1500
Thrombocytopenia
• platelet < 100.000 / mm3

Anemia hemolitik

Anemia penyakit kronik (sering)

Miolotoksisitas yang diinduksi obat

 Systemic Lupus Erythematosus

Menilai Aktivitas Penyakit

Laboratory Findings
Screening and Diagnosis of Patient with Suspect Autoimmune or
Rheumatic Disease
 Systemic Lupus Erythematosus

Pemeriksaan Immunologik

•Positive ANA, dsDNA, atau anti-SM

•Antiphospolipid antibody
•LA
•Positif palsu VDRL
•Peningkatan titer Anticardiolipin (Ig A/G.M)
•Positif anti-B2GP1 antibodies

•Complement yang rendah (C3, C4, CH50)

 Systemic Lupus Erythematosus

Pemeriksaan Immunologik

ANA ( AntiNuclear Antibodies)

• Dijumpai pada 93% pasien dengan SLE (15-30% pada populasi normal)

• Indirect Immunofluoresence
• Metode yang paling sering digunakan
• Titer ( < 1:80,…. 1 : 640, > 1: 640)
• Titer tidak berubah dengan aktivitas penyakit
• Terdapat patterns (homogenous, speckled, nucleolar, centromere)

• ELISA
• Tidak ada titer ataupun pattern
• Hasil dalam unit Elisa
• Sensitivitas yang lebih rendah (tinggi false negatif)

• Dapat dijumpai pada penyakit autoimun lainnya, keganasan, obat-obatan, infeksi.

Diagnostic in Autoantibody
Treatment
 Systemic Lupus Erythematosus
Penatalaksanaan

Tujuan terapi
• Kelangsungan hidup jangka panjang
• Mencapai aktivitas penyakit serendah mungkin
• Mencegah kerusakan organ
• Minimalkan toksisitas obat
• Tingkatkan kualitas hidup
• Edukasi pasien tentang peran mereka dalam manajemen penyakit

Individual berdasarkan
• Preferensi pasien
• Manifestasi klinis
• Aktivitas dan keparahan penyakit
• Komorbiditas
 Systemic Lupus Erythematosus
Penatalaksanaan

Edukasi
• Mengenai penyakit dan perjalanannya
• Sangat penting terutama pada penderita SLE yang baru

• Edukasi menyangkut aspek psikologis, fotosensitifitas, kerentanan infeksi, pengaturan kehamilan,

pengobatan yang teratur.

Non-farmakologi dan Intervensi pencegahan flare

• Proteksi terhadap sinar UV
• Hindari paparan seminimal mungkin (baju lengan panjang)
• Sunscreen block UVA/UVB. SPF > 55
• Olahraga
• Berhenti merokok
• Pencegahan toksisitas oleh karena penggunan steroid kronis
• Pencegahan penyakit kardiovaskular
 Recommended

Therapeutic Drug
monitoring in SLE

Bertsias George, Kelly and Firrestein Rheumatology, 2016

Indications for pulse immunosuppressive Therapy in SLE

Bertsias George, Kelly and Firrestein Rheumatology, 2016

SLE Activity
www.reumatologi.or.id

@reumatik_autoimun

Wassalamualaikum ww