AUDIT KEPERAWATAN

Setyo Tri Wibowo

Setyo Tri Wibowo
TTL : Ngawi, 30 Juli 1973
Pendidikan:
– Poltekes Yogyakarta
– PSIK Unair Surabaya
– M.Kep UGM
Pekerjaan: Ners di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
– Kepala Ruang perawatan Paliatif, Geriatri, Stroke
– Ketua Sub Komite Mutu Profesi Komite Keperawatan RS Sardjito
– Surveior internal RS Sardjito
– Surveior KARS
Pelatihan Komite
- WS Komite Keperawatan, 2015
- Pelatihan Audit Keperawatan, 2016
- WS Sub Komite Mutu Profesi, 2017
- WS penyusunan CP terintegrasi, 2018
- WS CPD, audit kep Forum Komite Kep Indonesia, 2018, 2019
- WS penyusunan White paper keperawatan, 2019

CP : 081328115037 / setyotriwibowo73@gmail.com
 TUJUAN PEMBELAJARAN

Peserta mampu memahami dan melakukan

audit keperawatan di rumah sakit
Pokok Bahasan
1. Pengertian audit keperawatan
2. Tujuan audit keperawatan
3. Metode Audit Klinik Keperawatan
4. Tahapan audit keperawatan
5. Proses audit keperawatan
6. Sistematika pelaporan audit keperawatan
 PERTANYAAN:

Apakah Asuhan kep yg diberikan di RS anda sudah sesuai

standart ???
 Pendahuluan

Permekes 49 tahun 2013 :

• Salah satu Tugas sub komite mutu dan profesi adalah
melakukan audit keperawatan dan kebidanan

• Audit kep dilaksanakan utk menjaga mutu & kualitas dari asuhan
yg di berikan perawat sesuai dgn standar yg ditetapkan.
 Pengertian Audit Keperawatan
Audit Mutu Profesi Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap

mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan

rekam medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.

PMK 49 /2013
 Tujuan Audit Keperawatan
1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatandi RS
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan
pelayanan keperawatan di RS
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS
7. Berkontribusi pada penelitian keperawatan
 Metode Audit Klinik Keperawatan

Retrospektif
Audit dilakukan setelah penyelenggaraan layanan asuhan keperawatan
selesai dilaksanakan
Konkuren
Audit dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan keperawatan
yang sedang berlangsung
Prospektif
Audit dilaksanakan pada saat layanan asuhan keperawatan belum
dilaksanakan
 Audit Depkes :Evaluasi instrument
A
• Evaluasi SAK menggunakan studi dokumentasi

• Dilakukan dengan melihat/membuka rekam medis pasien

• Dicocokkan dengan tool yang sudah ada

• Depkes 1997 : dilihat mulai dari pengkajian sampai dengan Evaluasi

(hanya melihat tulisan perawat)
 EVALUASI YANG DIMINTA AKREDITASI

• Menilai kepatuhan implementasi dari standar akreditasi yang ada

• Penilaian untuk semua PPA

• Menggunakan catatan di RM pasien:

• OMRR : open medical record review ( pasien masih di rawat , lebih dari 3 hari)

• CMRR : closed medical recoed review (pasien sdh pulang)

 Audit Depkes : Evaluasi instrument
B
• Evaluasi SAK menggunakan angket dari pasien

• Dilakukan dengan membagikan angket kepada pasien atau keluarga

• Isi angket bisa pertanyaan tertutup atau pertanyaan terbuka untuk

meminta saran dari pasien / keluarga terhadap pelayanan yg sudah
diberikan
 Audit Depkes : Evaluasi instrument
C
• Evaluasi SAK dengan melakukan observasi terhadap kepatuhan PPA
dalam melakukan prosedur / SPO tertentu

• Dilakukan menggunakan cek list yang di ambil dari SPO yang sedang
diobservasi

• PPA yang sedang diobservasi sebaikknya tidak tahu kalo sedang

dilakukan penilaian
 Mengapa perlu audit?
• Secara klinik bermanfaat
• Mendorong teamwork
• Meningkatkan patient care/safety
• Finansial (kadang-kadang)
• Keharusan dengan adanya UU
 Tahapan audit keperawatan

Persiapan
• Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi dengan ketua
komite keperawatan untuk menentukan area praktik keperawatan yang akan
dilaksanakan audit klinik keperawatan.
• Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang terdiri
dari komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam medis.
• Ketua komite keperawatan mengusulkan tim audit klinik keperawatan kepada
Direktur.
• Direktur Utama mengeluarkan surat keputusan (SK) tim audit klinik
keperawatan.
Pelaksanaan
1. menentukan topik audit klinik keperawatan.
2. memilih dan menentukan populasi dan sampel audit.
3. menyusun kriteria, dan standar audit.
4. menyusun instrumen audit.
5. menyusun proposal audit klinik keperawatan.
6. mengusulkan proposal audit klinik keperawatan kepada direksi
7. menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik keperawatan dari direksi.
8. Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik
keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan.
9. Tim audit klinik keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada pihak terkait.
Pelaksanaan
10. Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
11. Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
12. Menetapkan perubahan / Plan of Action (POA).
13. Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
14. Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
15. Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan.
16. Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
17. Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
18. Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk
rekomendasi melalui ketua komite keperawatan.
 Langkah-langkah audit keperawatan
(permenkes 49, 2013)
1. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
2. Penetapan standar dan kriteria;
3. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
4. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
5. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
6. Menerapkan perbaikan;
7. Rencana re-audit
Proses Audit Keperawatan
Siapa saja yg terlibat dlm audit
• Komite Keperawatan (Sub-Komite Mutu Profesi)
• Tim Ad-hoc Audit medik (Tim Kerja),mitra
bestari/peergroup
• Asisten Audit medik (Rekam Medik)
Bagaiman reaksi
• Bersemangat
• Sinis
• Kewajiban
• Meragukan
• Melelahkan
 Audit yang Efektif
• Merupakan kegiatan pembelajaran
• Mendorong pengertian
• Efisiensi sumber daya
• Meningkatkan standar
• Mendorong perubahan
• Sumber informasi
• Mendorong proses penilaian sejawat
• Melibatkan pasien
 Penetapan topik audit
Rapat Komite Keperawatan menentukan topik audit yang diikuti
oleh Direksi dan Sub-Komite Mutu Profesi, berdasar:
• Data rutin rumah sakit
• Survey kepuasan pasien
• Observasi pemberian pelayanan
• Masukan (direksi, asuransi, unit-unit, dll)
 Pemilihan topik Audit

• Dapat diperbaiki
• High risk, High cost, High volume, problem prone
• Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi
• Ada clinical guidelines-nya
 Pelaksanaan Audit

• Bisa dikerjakan oleh Asisten Panitia Audit (staf RM)

berdasar Instrumen Audit
• Memisahkan rekam medik yang mengandung
penyimpangan (tidak sesuai standar)
• Hasil dicatat dalam bentuk kode
 2. Menetapkan kriteria dan standar
• Kriteria adalah pernyataan eksplisit yang didefinisikan sebagai elemen
representatif dari pelayanan yang dapat diukur secara objektif.
Kriteria yang di susun meliputi:
- Kriteria proses diagnosis (keperawatan)
- Kriteria tindakan /manajemen (mandiri atau kolaborasi)
- Kriteria outcome (hasil yang di dapat)
• Standar adalah aspek pelayanan yang dapat diukur, yang selalu didasarkan
pada hasil penelitian yang terbaik (ekspektasi tiap kriteria)
• Standar yang di gunakan dalam audit keperawatan adalah PAK (panduan
asuhan keperawatan)
PANDUAN PPA
 PEMBUATAN PAK
• Dibuat oleh peer group masing2
• Komite memfasilitasi
• Ada Penelaah kritis
• Perlu di sosialisasi untuk di implementasikan
• Perlu di nilai kepatuhan implementasi dengan metode AUDIT
Keperawatan
 Contoh Kriteria Audit Kep
Kasus : DM
Diagnosis Kep : Nutrisi kurang dari kebutuhan
1. Menilai IMT (BB , TB)
Kriteria Proses Diangnosis 2. Menilai Asupan makan
3. Menganalisa hasil lab. Albumin

1. Memberikan makanan TKTP

Kriteria Tindakan 2. Memberikan makanan Ekrta
3. Menambah nutrisi parenteral
1. Peningkatan nafsu makan
Kriteria Outcome 2. Peningkatan IMT
3. Peningkatan hasil lab albumin
3. Pengumpulan data
• Untuk menjamin pengumpulan data tepat dan teliti, dan hanya
informasi penting yang dikumpulkan, tentunya detail dari hal-hal
yang akan di audit ditetapkan sejak awal.
Diantaranya adalah :
• Kelompok yang termasuk pengguna pelayanan, dengan tanpa
perkecualian
• Profesional kesehatan yang termasuk pemberi pelayanan
• Periode penerapan dari kriteria
 Kode Hasil Audit

Kode 1 Sesuai kriteria

Tidak sesuai kriteria tapi memenuhi

Kode 2 perkecualian (ada alasan/justifikasi)

Kode 3 Tidak sesuai kriteria tidak memenuhi

perkecualian
 Perkecualian
• Keadaan-keadaan yang mungkin merupakan alasan
bagi sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi
kriteria.
• Merupakan suatu keadaan klinis yang ada dan dapat
menerangkan alasan tidak terpenuhinya suatu
kriteria.
4. Membandingkan hasil pengumpulan data
dengan standar
• Tahap ini merupakan tahap analisis
• hasil dari pengumpulan data dibandingkan dengan kriteria
dan standar.
• Hasil akhir dari analisis adalah apakah standar sudah sesuai,
• jika dapat diaplikasikan, identifikasi alasan ketidaksesuaian
standar dengan kasus.
 Contoh Hasil Audit

Nama Pasien :
No RM :
Ruang :
Kelas :
PJ :
TINGKAT
KRITERIA RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5 KESESUAIAN
Kriteria Proses
Diangnosis 1. Menilai IMT (BB , TB) 1 1 1 1 1 100%
2. Menilai Asupan makan 1 1 1 3 1 80 %
3. Menganalisa hasil lab. Albumin 3 1 1 1 3 60%
Kriteria
1. Memberikan makanan TKTP 1 1 1 1 1 100%
Tindakan
2. Memberikan makanan Ekrta 1 1 1 1 3 80%
Kriteria
Outcome 1. Peningkatan nafsu makan 3 3 3 1 1 40%
2. Peningkatan IMT 1 1 1 1 1 100%
3. Peningkatan hasil lab albumin 1 1 1 1 1 100%
Analisa masalah dg diagram tulang ikan
 5. Melakukan upaya perbaikan
• Dibuat rekomendasi perbaikan.
• Rencana kegiatan dilaporkan untuk menentukan siapa
yang akan menyetujui, apa yang akan dilakukan dan
kapan akan dimulai.
• Tiap-tiap poin sebaiknya didefinisikan dengan jelas
termasuk nama-nama individu yang akan bertanggung
jawab dan target waktu pencapaian.
 Menindaklanjuti hasil audit

Hasil audit yaitu

• Hasil → telah memenuhi standar atau belum
• Rencana upaya perbaikan pelayanan keperawatan
Tindak lanjut perubahan yang efektif
• Ditujukan pada yang kompeten
• Ada batas waktu
• Tanggung jawab ditegaskan & dikomunikasikan
• Dibuat rencana secara detail (POA)
• Permasalahan, rencana tindakan, pelaksana, batas waktu, persetujuan
yang berwenang
 Penyusunan POA tindak lanjut audit
Tindak Tujuan Indikator Penanggung jawab Jangka waktu Biaya
lanjut Keberhasilan

1. Sosialisasi ulang PAK Penulisan Askep sesuai PAK Setyo 2 minggu -

PAK tersosialisasi

2...

3...

4...

5. Melakukan re audit
 Melakukan re-audit (second audit cycle)
• Re-audit ingin mengetahui upaya peningkatan mutu pelayanan yang
sudah dicapai pada audit ke dua
• Dilakukan setelah selesai melakukan intervensi:
 Audit terhadap pasien yang datang setelah intervensi
 Jumlah rekam medis yang hampir sama
 Kriteria dan Perkecualian yang sama
 Evaluasi apakah telah ada perbaikan, bila tidak maka perlu dirumuskan
tindak lanjut yang baru
 Menyusun Laporan Audit
1. Judul sesuai topik
2. Pendahuluan
3. Metodologo audit
4. Hasil dan Pembahasan
5. Pelaksanaan Tindakan Perbaikan
6. Hasil Reaudit
 Kesimpulan
• Salah satu tugas dan wewenang sub mutu profesi melakukan
audit keperawatan
• Audit keperawatan dilaksanakan untuk memastikan bahwa
proses yang di jalankan dalam memberikanasuhan sudah sesuai
standar
• Hasil audit keperawatan bisa menjadi masukan / dasar untuk
perbaikan pelayanan
Terima Kasih