INTRODUCCIN

La endocarditis infecciosa es una enfermedad en la que uno varios microorganismos infectan el endocardio, las vlvulas las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesin anterior:
cardiopata reumtica en otros tiempos, cardiopatas congnitas en la actualidad.

Es la infeccin de la superficie endocrdica del corazn, con la presencia de microorganismos en la lesin. Las vlvulas son las ms afectadas pero puede ocurrir tambin en defectos septales o en el endocardio mural.

EPIDEMIOLOGIA
Es rara en la infancia. Es una infeccin que sin ser frecuente puede ser mortal. Se desarrolla en individuos con defectos en las estructuras cardacas fundamentales. Aparece como complicacin de una cardiopatia congnita o reumtica, aunque tambin puede encontrarse en nios sin malformaciones cardiacas.

el foco potencial de la bacteremia tiene antecedentes de una intervencin dental o quirrgica. Una mala higiene dental en nios con cardiopatias cianotica con lleva a una endocarditis.

CLASIFICACION
Se ha clasificado de formas diferentes siendo la mas comn la de aguda y subaguda basndose en el tiempo del curso de la enfermedad.

ENDOCARDITIS AGUDA

De curso rpido, muchas veces fulminante que se debe a microorganismos pigenos invasores. Los cultivos indican incidencia mayor de estafilococos coagulasas positivo o estreptococos beta hemolticos. Con frecuencia atacan vlvulas normales, si el tratamiento no produce buenos resultados la muerte se puede producir en semanas. Produce sntomas como: fiebre , malestar y debilidad.

ENDOCADITIS SUBAGUDA
Curso mas duradero e indolente. Afecta vlvulas ya deformadas. Los microorganismos ms comunes son el estreptococo viridians o estafilococos coagulasa negativa. Las molestias mas frecuentes son fiebre, diaforesis, mialgias, artralgias y debilidad. Los sntomas se inician de forma insidiosa, son inespecficos y pueden persistir durante varios meses.

Tiene morbilidad y mortalidad importante a pesar de los tratamientos antimicrobianos y de la difusin de su profilaxis entre los nios susceptibles. Nuevos grupos de riesgo son:  pacientes sometidos a ciruga cardiaca,  nios usuarios de catteres intravasculares, especialmente inmunodeprimidos y los adictos a drogas por va intravenosa.

neonatos,

los

ETIOLOGIA
Bacterias y ms raramente hongos, rickettsias clamydias.

PATOGENIA
TURBULENCIA: El flujo sanguneo de alta velocidad a travs de una vlvula estentica o insuficiente o a travs de una comunicacin anormal entre la circulacin sistmica y pulmonar causa turbulencias que daan el endotelio. Efecto Venturi creado en las zonas vecinas de baja presin La presencia de catteres o material protsico.

 Los principales factores predisponentes son: Valvulopata reumtica, sobre todo vlvulas mitral y artica. Cardiopatas congnitas : Fallot, CIV, Valvulopata Ao, DAP, transposicin GV, CoA, estenosis pulmonar. Valvulopatas degenerativas como calcificaciones de velos valvulares. Prolapso mitral sobre todo cuando se acompaa de insuficiencia valvular. Prtesis cardiacas y marcapasos. Pacientes ADVP. Enfermos con endocarditis previa.

CLINICA
Variable. Aguda, grave con shock y sepsis. Subaguda e insidiosa; retraso dg semanas, meses. Fiebre: ausente, prolongada (sem, meses) Malestar general, anorexia, prdida de peso, cansancio, mialgias, cefaleas y trastornos del sueo. Casi un 25% presenta artralgias o artritis. Snts digestivos: nuseas, vmitos y dolor abdominal inespecfico. ICC (30%) o exacerbacin de CC subyacente. Menos frecuente hay sntomas de afectacin pericrdica.

CLNICA
En RN es inespecfica: sepsis o insuficiencia cardiaca con o sin cardiopata congnita, con embolizacin frecuente causante de osteomielitis, meningitis, alteraciones neurolgicas, neumonas, etc. Hay distress, taquicardia y dificultad en las tomas de alimento. Pueden tener cambios auscultatorios e hipotensin. Es frecuentemente hallazgo necrpsico.

MANIFESTACIONES CARDACAS:
Soplo cardiaco, en particular si es nuevo. Insuficiencia cardiaca, que es un signo de mal pronstico. Trastornos de la conduccin en el ECG. Raramente IAM, pericarditis. Signos de disfuncin protsica

MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS:

Fiebre. Signos cutneos: petequias, hemorragias subungueales, panadizos de Osler, manchas de Janeway. Signos oftlmicos: Manchas de Roth, petequias conjuntivales.

PANADIZOS DE OSLER

MANCHAS DE JANEWAY.

MANCHAS DE ROTH

Esplenomegalia. Manifestaciones derivadas de embolismos sistmicos, en particular en SNC (cefalea, signos focales, sdr. menngeo, encefalopata), abscesos esplnicos y embolismos en MMII. Manifestaciones renales: microhematuria, nefropata e IR, raramente glomerulonefritis.

Las ms frecuentes en nios son las petequias cuando hay un curso prolongado, en la mucosa bucal y conjuntival y en la piel de las extremidades. son raras las hemorragias en astilla, los ndulos de Osler, las lesiones de Janeway y las manchas de Roth retinianas.

MANIFESTACIONES DE LA ENDOCARDITIS DERECHA:

Embolismos pulmones, que se manifiestan clnicamente como neumona nica o mltiple en la radiografa de trax, simulando, por tanto, una bronconeumona.

COMPLICACIONES
Descompensacin de la cardiopata de base. Embolas: hasta 50%. Neurolgicas 20%: abscesos cerebrales y hemorragias: (1man, secuela)  hemiplejia aguda, convulsiones, ataxia, afasia,  tr focales, prdida descenso de nivel de conciencia,  meningismo, snts de PIC, cambios de conducta. Meningitis, osteomielitis, artritis, abscesos rena-les, y nefritis por inmunocomplejos. Infarto o absceso esplnico.

COMPLICACIONES
Dolor torcico: mialgia embolismo pulmonar ( der) 10% de los nios mayores. SOPLO (90%)  la mayora tiene cardiopata; 25% soplo nuevo. El soplo de una fstula quirrgica nativa previa puede no cambiar, pero un descenso de saturacin refleja su infeccin con obstruccin de flujo.

DIAGNOSTICO

DIAGNSTICO
Los ms actualizados son los criterios de Duke modificados, introducidos por Durack. MAYORES:  cultivo (+)en sangre o pieza qx ,  lesin endocrdica en la eco  aparicin de un reflujo valvular nuevo. MENORES:  predisposicin, - fiebre,  fenmenos vasculares, - alts. inmunolgicas,  evidencia serolgica cultivo (+) sin otros criterios.

ESTUDIO
Etiologa: CULTIVOS  3-5 muestras en las primeras 24 horas,  2 ms si no crece el germen tras 2das de incubacin ( 4 a 6 en 48 hrs en otros protocolos)  NO IMPORTA fase ciclo febril; bacteremia es continua  Esto no siempre es posible en el neonato. 90% los 2 1os cultivos son (+)>1sem  ATB previos 64%. Informar al laboratorio.  MICO: cultivo (+) intermitente 10- 15% hemocultivos ser (-) por otros motivos:  endocarditis por rickettsias, chlamydias.

DIAGNOSTICO
Exmenes complementarios

 Laboratorio: Velocidad de eritrosedimentacin (VES) acelerada en el 80% de los casos . PCR(Protena C reactiva) positiva Anemia normoctica normocrmica Leucocitosis Aumento de globulinas sricas Aumento de crioglobulinas e inmunocomplejos circulantes VDRL falsamente positiva Factor reumatoideo (FR) positivo Hematuria en el 35% de los casos. Proteinuria. Piuria

Electrocardiograma (ECG)  Cuando hay cambios sugestivos de isquemia o infarto: sospechar embolia a la circulacin coronaria  Cuando hay bloqueo de la conduccin: sospechar: extensin de la infeccin al anillo valvular o al septum. Radiografa de trax Puede evidenciar: Embolia sptica pulmonar en pacientes con endocarditis infecciosa de cavidades derechas. Calcificacin de vlvulas cardacas. Cardiomegalia, en casos de insuficiencia cardaca congestiva o derrame pericrdico.

Ecocardiografa
Es innegable su valor en el diagnstico de la endocarditis bacteriana. Recomendaciones de su uso por la American Heart Association (AHA-2003) Evaluacin de pacientes en quienes se sospecha endocarditis (bacteriemias persistentes sin foco aparente, alta sospecha clnica con cultivos negativos) Deteccin y caracterizacin de vegetaciones sobre vlvulas y otros sitios Deteccin de disfuncin valvular y compromiso hemodinmico Deteccin de complicaciones, como shunts y abscesos.

El ecocardiograma transtorcico tiene, en pediatra, una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. Slo detecta vegetaciones mayores a 3 mm de dimetro. El transesofgico, a diferencia, tiene una sensibilidad de casi el 95% y se usa especialmente, para endocarditis sobre vlvulas protsicas (sobre todo artica y mitral), deteccin de abscesos valvulares y evaluacin del riesgo emblico (a vegetaciones ms grandes > 1 cm y pediculadas, mayor riesgo).

 Deber realizarse directamente un ecocardiograma transesofgico, en: Ventanas torcicas limitadas (obesidad,deformidades de la pared torcica). Vlvulas protsicas (especialmente artica) Anormalidad valvular previa (incluyendo endocarditis infecciosa previa) Bacteriemia a estafilococo aureus En sospecha de absceso paravalvular: alteraciones de la conduccin en el ECG, fiebre persistente, endocarditis de la vlvula artica

DIAGNOSTICO
 Definitivo:

Evidencia directa de endocarditis infecciosa por histologa. Aislamiento microbiolgico de endocrdio o embolia sistmica. > 2 criterios mayores 1 menor y 3 mayores 5menores.  Posible: no definitivo ni rechazado.

Rechazado: Diagnstico alternativo simple. Resolucin del sndrome febril, luego de 4 das de antibitico. Sin evidencia en la ciruga cardaca, previo a 4 das de antibitico.

TRATAMIENTO Tratamiento antibitico de eleccin, por 6 semanas y por va endovenosa. Tratamiento emprico en EI aguda: Cefalotina (150 mg/kg/da c/6 hs) + gentamicina (3 a 5 mg/kg/da c/ 8 hs) + penicilina (200000 a 300000U/kg/da c/4 hs) Tratamiento emprico en EI subaguda: Penicilina + gentamicina.

Tratamiento en EI post quirrgica: Segn la flora intrahospitalaria Vancomicina (40mg/kg/da c/6 hs) + ceftazidima (100 a 200 mg/kg/da c/ 8 hs) + amikacina (a 15 mg/kg/da c/ 8 hs). Con aislamiento bacteriano: Segn germen y antibiograma.

TRATAMIENTO
Segn etiologa  Probable  Conocida Prtesis Alergias

TRATAMIENTO QUIRRGICO

PROFILAXIS ANTIBITICA
Slo puede evitar el 15% de las EI; la gran mayora de las bacteremias son espontneas y 2 a enf periodontales subdiagnosticadas. No existen estudios randomizados en humanos que definitivamente establezcan si la misma provee proteccin frente a endocarditis durante procedimientos bactermicos. Evaluar: costo, rx adversas, impacto ecolgico y eventuales juicios de mala praxis devenidos de inadecuadas indicaciones antibiticas

Nunca olvidar:  Mantener OPTIMA SALUD BUCO-DENTAL.  Indicacin y manejo adecuados de los procedimientos invasivos hospitalarios  Consulta precoz y adecuado tratamiento de procesos infecciosos.

PROFILAXIS RECOMENDADA

8-10% de las EI peditricas aparecen sin ningn factor de riesgo identificable. En un 30% se encuentra un factor aadido; de ellos el 65% ha sufrido una intervencin dental quirrgica.

PROCEDIMIENTOS INDUCTORES DE BACTEREMIA

NO REQUIEREN PROFILAXIS

QU PROFILAXIS???

ADICIONALMENTE
Ex fsico completo: pliegues, piel, boca Evaluacin dental pre Urocultivo Posponer si es necesario y posible Pesquisar eventuales portadores de S.aureus Lavado prequirrgico No rasurar Minimizar preoperatorio