Doena Coronariana
Fatores de risco modificveis:
Estilo de vida: tabagismo, sedentarismo Obesidade Diabetes Hipertenso arterial Dislipidemia
Doena Coronariana
Fatores de risco nomodificveis:
Idade (>40 anos) Sexo Histria familiar de doena cardiovascular
AI e IM sem elevao de ST
Morte e reinfarto ainda no hospital: 5 a 10% (7dias)1 10% morte ou IM em 6 meses2,3
1. 2. 3. 4. 5.
Grech & Ramsdale. BMJ 2003;326:1259-61; Bertrand et al. Eur Heart J 2002;23:180940; Fox. Am Heart J 2004:148:S40-5; Antman et al. Circulation 2004;110:e82-292; Van de Werf et al. Eur Heart J 2003;24:28-66
Preveno secundria
Trombose coronariana
Fisiopatologia da SCA
Ruptura da placa, trombose e microembolizao Placa quiescente
Ncleo lipdico
Processo
Formao da placa Inflamao Mltiplos fatores ? Infeco
Marcador
Colesterol LDL Protena C reativa Molculas de adeso Interleucina 6, TNF , Ligante sCD40
Ruptura da Micrombolos plaqueta-trombina LDL placa ? Macrfagos modificado Metaloprotein pelo MDA ases D-dmero, Complemento, Trombose Cortesia de David Kandzari.
Infarto do Miocrdio
Sintomas
Dor torcica grave, contnua, de repouso 20% IAM silenciosos diabticos e idosos Falta de ar, nuseas, vmito Taquicardia Palidez, sudorese
Realizao do ECG
Traado
ECG
Com elevao de ST Sem elevao de ST
Marcadores de necrose
Objetivos
Desobstruo mecnica das artrias Colocao de stent para manter o vaso aberto
SCA: Tratamento
SCA: Tratamento
Anticoagulantes Heparina no fracionada Heparina de baixo peso molecular
Dalteparina Nadroparina Enoxaparina
Cascata da Coagulao
Racional para o uso de agentes anticoagulantes na SCA
FGN = Fibrinogenio
Antiplaquetrios
Colagen
GPIIb/IIIa Inhibitors
Cascata da Coagulao
Via Intrnseca Via Extrnseca
Fator Xa
Protrombina
Fibrinognio
Xa
anti-Xa effect
AT AT
prothrombin (II)
fibrin clot
Fator Xa
AT III HNF
Protrombina
Fibrinognio
Fator Xa
AT III HBPM
Protrombina
Fibrinognio
ARIXTRA (fondaparinux)
Nova gerao de anticoagulante Pentassacardeo 1728 daltons Sntese qumica Inibidor especfico do Fator Xa No necessita de monitoramento da ao anticoagulante
ARIXTRA (fondaparinux)
Indicaes Preveno de TEV
Cirurgias ortopdicas: quadril, joelho Cirurgias abdominais Pacientes mobilizados com doenas agudas
Tratamento
TVP TEP Angina instvel e NSTEMI STEMI
Arixtra
Complexo mecanismo de ao
Fator IIa (thrombin) / fator Va / fator VIIa / fator VIIIa / fator IXa / fator Xa / fator XIa / fator XIIa Inibe trombina direta e indiretamente
Sntese qumica Pentassacardeo Liga-se exclusivamente AT III No interage com vrias clulas Mecanismo de ao simples
Fator Xa Inibe a gerao de trombina
Mecanismo de Ao de ARIXTRA
(fondaparinux) Via Intrnseca Via Extrnseca
Fator Xa
AT III ARIXTRA
Protrombina
Fibrinognio
Relao risco-benefcio dos antitrombticos em AI/NSTEMI na ltima dcada: maior eficcia, mas maior sangramento
Sangramento
1988 AAS
Morte / IM
16-20%
12-15%
8-12%
6-10%
4-8%
Sangramento grave est associado a aumento de risco de morte hospitalar em pacientes com SCA
Registro GRACE em 24.045 pacientes com SCA
4 0
S n ra e tog v n h s ita a g mn ra e o o p l
No
**
S im
3 0
**
**
2 ,8 2 1 ,3 5 7 ,0
2 0 1 0 5 ,1 0
1 ,6 8
1 ,1 6
3 ,0 A I
5 ,3
S Ato l C ta
NT M SE I
SE I TM
*Aps ajuste para comorbidades, apresentao clnica e tratamentos hospitalares ** p<0,001 para diferenas no ndice de mortalidade no ajustado Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23
Possveis mecanismos para maior morbidade/mortalidade associada a sangramento 1. Interrupo das terapias antitrombticas depois de evento de sangramento 2. Novos eventos isqumicos devido ativao da coagulao 3. Efeitos adversos da hipotenso 4. Efeitos adversos da transfuso
Concluso Relao risco-benefcio dos antitrombticos na SCA, segundo os especialistas O foco anterior sobre a eficcia e complicaes isqumicas precisa ser contrabalanado pelo reconhecimento do risco associado ao sangramento.
Xa
Xa Va
II
Ca2+ PL
IIa
50
Fibrina
Fibrinognio
Cogulo
Rosenberg & Aird. N Engl J Med 1999;340:155564 Wessler & Yin. Thromb Diath Haemorrh 1974;32:718
Entidade qumica nica Alta seletividade para seu alvo Sem risco de contaminao por patgenos Administrao uma vez ao dia
Herbert et al. Cardiovasc Drug Rev 1997;15:1-26 van Boeckel et al. Angew Chem [Int Ed Engl] 1993;32: 1671-90
Fondaparinux: mecanismo de ao
Via intrnseca Antitrombina AT AT AT Via extrnseca
Xa
Xa
Fondaparinux
II
IIa TROMBINA
Cogulo de fibrina
reciclado
Fibrinognio
Olson et al. J Biol Chem 1992;267:12528-38 Turpie et al. N Engl J Med 2001;344:619-25
Concluses
Bases para o uso de fondaparinux 2,5 mg em SCA
1. Fondaparinux o primeiro inibidor seletivo do fator Xa 2. Fondaparinux mostra real efeito antitrombtico com administrao uma vez ao dia, sem risco de trombocitopenia imune 3. Fondaparinux 2,5 mg mais eficaz que a enoxaparina na preveno de VTE 4. Fondaparinux 2,5 mg SC tendeu a ser to eficaz e seguro quanto a enoxaparina no estudo PENTUA para determinao da dose 5. Fondaparinux 2,5 mg IV tende a ser mais eficaz e seguro que Fondaparinux 5 mg IV e HNF na ICP
Estudo OASIS 5
Comit Operacional: S. Yusuf (Presidente), J.P. Bassand, A. Budaj, S. Chrolavicius, K.A.A. Fox, C.B. Granger, S.R. Mehta, C. Joyner, R.J.G. Peters, L. Wallentin Centro de coordenao: Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Canad
Hiptese do estudo
Fondaparinux 2,5 mg SC 1X/dia tem eficcia similar de enoxaparina e produz menos sangramento em AI/NSTEMI
1. Michelangelo OASIS 5 Stering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
OASIS 5 - Desenho
Um estudo randomizado, duplo-cego
20.078 pacientes com AI/NSTEMI
Aspirina, clopidogrel, anti-GPIIb/IIIa, Cateterismo/ICP conforme normas locais
Randomizao
Fondaparinux
2,5 mg SC OD por at 8 dias
Enoxaparina
1 mg/kg SC BID por 2-8 dias 1 mg/kg SC OD se ClCr<30mL/min
1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76
Risco cumulativo
0,02
Fondaparinux
0,01
0,0 0 3 6 9 12 15 Dias
Enoxaparina Fondaparinux
0,04
0,02
0,0 0 20 40 60 80
Enoxaparina
HR: 0,52 IC de 95%: 0,44-0,61 p<0,001
Risco cumulativo
0,03
0,02
0,01
Fondaparinux
Enoxaparina
Risco cumulativo
Fondaparinux
HR: 0,62 IC de 95%: 0,54-0,72 p<0,001
18 21 24 27 30
Enoxaparina Fondaparinux
Risco cumulativo
2.
3.
4.
Estudo OASIS 6
Comit Operacional: S. Yusuf (Presidente), J.P. Bassand, A. Budaj, S. Chrolavicius, K.A.A. Fox, C.B. Granger, S.R. Mehta, C. Joyner, R.J.G. Peters, L. Wallentin Centro de coordenao: Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Canad
Hiptese do estudo
Fondaparinux 2,5 mg SC 1X/dia mostrar eficcia superior e segurana similar aos cuidados usuais (terapia convencional)
OASIS 6 Desenho
Um estudo randomizado, duplo-cego
12.092 pacientes com STEMI
Trombolticos (SK, TPA, TNK, RPA), ICP primria ou sem perfuso
Estrato 1
HNF no indicada
Estrato 2
Randomizao
HNF indicada
Placebo 8 dias
HNF IV 24-48 h
Status vital conhecido na alta hospitalar em 12.085 (99,9%) Acompanhamento: Dia 30=12.072 (99,8%) Final do estudo=12.052 (99,7%)
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
Objetivos do estudo
Objetivo primrio de eficcia Avaliar se Fondaparinux era superior aos cuidados usuais (HNF ou placebo) na preveno de bito ou IM recorrente em pacientes com STEMI Objetivo primrio de segurana Avaliar a segurana de Fondaparinux comparado aos cuidados usuais, em relao sangramento grave, em pacientes com STEMI
Risco-benefcio
Morte, reinfarto, sangramento grave
Secundrio
Acima e cada componente separadamente em outros pontos do tempo (dias 9 e 30 e ao final do acompanhamento (dias 90 a 180)
Risco cumulativo
Dias
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
Risco cumulativo
Fondaparinux
A reduo da mortalidade total at 180 dias deveu-se inteiramente reduo das mortes por causas cardacas
Eventos n (%)
Placebo/H Fondaparinux NF (n=6036) (n=6056) Morte Morte por causas cardacas 674 (11,6) 573 (9,5) 598 (10,5) 492 (8,2)
HR
IC de 95%
Valor de p
0,03
Risco cumulativo
0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0 0 3 6 9 12 15 Dias 18 21 24 27 30 HR: 0,79 IC de 95%: 0,58-1,99 p=0,15
Fondaparinux
2.
3. 4. 5.
Dose nica de 2,5 mg 1x/dia para todos os pacientes Monitoramento da anticoagulao no necessrio