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Sndrome Coronariana Aguda

Sndrome coronariana aguda


quando a obstruo de um vaso sanguneo coronrio causada por um trombo (cogulo) leva uma privao de sangue no msculo cardaco (miocrdio) e, consequentemente, de oxignio. Geralmente desencadeada pela ruptura de uma placa aterosclertica A ruptura da placa leva ativao da coagulao e formao de trombos

Doena Coronariana
Fatores de risco modificveis:
Estilo de vida: tabagismo, sedentarismo Obesidade Diabetes Hipertenso arterial Dislipidemia

Doena Coronariana
Fatores de risco nomodificveis:
Idade (>40 anos) Sexo Histria familiar de doena cardiovascular

Sndrome Coronariana Aguda


importante causa de mortalidade e morbidade

AI e IM sem elevao de ST
Morte e reinfarto ainda no hospital: 5 a 10% (7dias)1 10% morte ou IM em 6 meses2,3

IAM com elevao de ST


1/3 morte em 24 aps o incio da isquemia1 Mortes no hospital e reinfarto: 8-10%3 Mortalidade em um ms: 6-7%4

1. 2. 3. 4. 5.

Grech & Ramsdale. BMJ 2003;326:1259-61; Bertrand et al. Eur Heart J 2002;23:180940; Fox. Am Heart J 2004:148:S40-5; Antman et al. Circulation 2004;110:e82-292; Van de Werf et al. Eur Heart J 2003;24:28-66

Processo da doena vascular aterosclertica


Desenvolvimento da aterosclerose e placa vulnervel Sndrome Coronariana Aguda

Preveno secundria

Cardiopatia isqumica Doena vascular cerebral Doena vascular perifrica

Modificado de Libby P Circ 104:365,2001

lipdios, endotlio danificado, fluxo reduzido e trubulento, plaquetas

Trombose coronariana

Hipertenso Tabagismo Diabetes Lipdios Agentes protrombticos Macrfagos com gordura

Fisiopatologia da SCA
Ruptura da placa, trombose e microembolizao Placa quiescente
Ncleo lipdico

Processo
Formao da placa Inflamao Mltiplos fatores ? Infeco

Marcador
Colesterol LDL Protena C reativa Molculas de adeso Interleucina 6, TNF , Ligante sCD40

Placa vulnervel Inflamao

TF Cascata de coagulao Colgeno ativao plaquetria

Macrfagos espumosos Macrfagos Metaloproteinases Ruptura da placa

Ruptura da Micrombolos plaqueta-trombina LDL placa ? Macrfagos modificado Metaloprotein pelo MDA ases D-dmero, Complemento, Trombose Cortesia de David Kandzari.

SCA: Angina e Infarto do Miocrdio


Angina
quando o trombo no obstrui totalmente o vaso coronrio suprimento sanguneo do miocrdio reduzido dor torcica (constrio ou esmagamento), irradia para brao esquerdo, costas e pescoo Estvel ou Instvel pode levar alterao do ECG

SCA: Angina e Infarto do Miocrdio


Infarto
Obstruo total do fluxo de sangue para o miocrdio As clulas comeam a morrer por falta de oxignio Destruio do miocrdio (infarto) Sem elevao do segmento ST: comprometimento de menos que o tero interno da profundidade do miocrdio Com elevao do segmento ST: infarto de 2/3 a profundidade total do miocrdio

Infarto do Miocrdio

Sintomas
Dor torcica grave, contnua, de repouso 20% IAM silenciosos diabticos e idosos Falta de ar, nuseas, vmito Taquicardia Palidez, sudorese

Impacto social da Doena Cardiovascular


Maior causa de morte nos EUA e Europa Em torno de 40% das mortes em todos os pases so por causa CV (muito mais do que por cncer ou AIDS) Grande impacto para o sistema de sade: custos diretos e indiretos (EUA 2005: US$ 400 bilhes) Doena coronariana, acidente vascular cerebral, hipertenso e diabetes geralmente associados.

Diagnstico - Eletrocardiograma (ECG)


Representao grfica do ciclo cardaco Registro da atividade eltrica do corao

Realizao do ECG

Eletrodos no trax e nos membro

Traado

ECG
Com elevao de ST Sem elevao de ST

Marcadores de necrose

Marcadores de necrose or normais

Modified from Michael Davies

Diagnstico Enzimas Cardacas

Dano ou morte das clulas do miocrdio leva liberao de enzimas no sangue


Creatino quinase (CK) Creatino quinase especfica do miocrdio (CKMB) Desidrogenase ltica (LDH) Troponina

Interveno Coronria Percutnea (PCI) (Angioplastia ou Cateterismo)

Objetivos
Desobstruo mecnica das artrias Colocao de stent para manter o vaso aberto

Interveno Coronria Percutnea (PCI)

Interveno Coronria Percutnea (PCI)

Interveno Coronria Percutnea (PCI) Complicaes


Morte durante o procedimento (0-2%) IAM (18%) Ocluso vascular imediata ou retardada (68%)

SCA: Tratamento

Angina Instvel e IAM Emergncias mdicas hospitalizao Agentes anti-plaquetrios


Aspirina Tienopiridinas: Clopidogrel e ticlopidina Inibidores da Gliprotena IIb/IIa: eptifibatida e tirofibano

SCA: Tratamento
Anticoagulantes Heparina no fracionada Heparina de baixo peso molecular
Dalteparina Nadroparina Enoxaparina

SCA: Tratamento Agente trombolticos


Estreptoquinase Reteplase Tenecteplase

Cascata da Coagulao
Racional para o uso de agentes anticoagulantes na SCA

FGN = Fibrinogenio

Antman. Circulation 2001;103:2310-4

Coagulao - Terapia Antitrombtica Antitrombnicos


Tissue Factor Fondaparinux Coagulation Cascade Tromboxane A2 UFH LMWH AT Protrombin Fator Xa Aspirin ADP Ticlopidine Clopidogrel

Antiplaquetrios
Colagen

AT Bivalirudin Hirudin Argatroban Trombin Fibrinogen

Ativao de GPIIb/IIIa Platelet Agreggation Fibria Thrombus

GPIIb/IIIa Inhibitors

Cascata da Coagulao
Via Intrnseca Via Extrnseca

Fator Xa

Protrombina

Trombina (Fator IIa) Fibrina (cogulo)

Fibrinognio

Heparina no-fracionada e Heparina de Baixo Peso Molecular


Mltiplos stios de ao
Intrinsic VIII, IX, XI, XII Extrinsic system

Xa

anti-Xa effect

AT AT

UFH LMWH anti-IIa effect

prothrombin (II)

thrombin (IIa) fibrinogen

fibrin clot

Heparina no fracionada (HNF ou UFH)


Descoberta em 1916 Polissacardeo Mistura de vrias molculas de heparina com PM varivel de 3000 a 30000 daltons Apenas 1/3 das molculas tem propriedade anticoagulante 30% biodisponibilidade Liga-se a antitrombina III, inativando o fator Xa e a trombina (IIa) (1:1) Aplicao IV ou SC Indicaes: preveno e tratamento de TVP e EP , ps operatrio de cirurgias, anti-coagulao em tranfuses e hemodilise

Mecanismo de Ao das HNF


Cascata da Coagulao Via Intrnseca Via Extrnseca

Fator Xa
AT III HNF

Protrombina

Trombina (Fator IIa) Fibrina (cogulo)

Fibrinognio

Heparina no fracionada (HNF ou UFH)


Vantagens Incio rpido (IV) Familiaridade do mdico Extensa experincia clnica
Desvantagens Sangramento Variabilidade de ao entre os pacientes Monitoramento frequente da anticoagulao (tempo de tromplastina parcial ativado)

Heparinas de Baixo Peso Molecular


Derivadas da HNF Molculas de menor peso molecular de 2000 a 9000 daltons 90% biodisponibilidade Liga-se a antitrombina III, inativando mais o fator Xa do que a trombina (IIa) (2:1) Aplicao SC Indicaes: profilaxia de TVP em cirurgias, EP, SCA e anticoagulao em hemodilise

Mecanismo de Ao das HBPM


Cascata da Coagulao Via Intrnseca Via Extrnseca

Fator Xa
AT III HBPM

Protrombina

Trombina (Fator IIa) Fibrina (cogulo)

Fibrinognio

Heparina de Baixo Peso Molecular


Vantagens Aplicao SC facilita o uso ambulatorial No necessita monitorar a atividade anticoagulante

Desvantagens No h desvantagens sobre a HNF

ARIXTRA (fondaparinux)
Nova gerao de anticoagulante Pentassacardeo 1728 daltons Sntese qumica Inibidor especfico do Fator Xa No necessita de monitoramento da ao anticoagulante

ARIXTRA (fondaparinux)
Indicaes Preveno de TEV
Cirurgias ortopdicas: quadril, joelho Cirurgias abdominais Pacientes mobilizados com doenas agudas

Tratamento
TVP TEP Angina instvel e NSTEMI STEMI

ARIXTRA: O primeiro de uma nova classe teraputica


HNF e HBPM
Origem animal Polissacardeo complexo Ligam-se a numerosas protenas Interao com vrias clulas
Plaquetas, moncitos, osteoblastos

Arixtra

Complexo mecanismo de ao
Fator IIa (thrombin) / fator Va / fator VIIa / fator VIIIa / fator IXa / fator Xa / fator XIa / fator XIIa Inibe trombina direta e indiretamente

Sntese qumica Pentassacardeo Liga-se exclusivamente AT III No interage com vrias clulas Mecanismo de ao simples
Fator Xa Inibe a gerao de trombina

Mecanismo de Ao de ARIXTRA
(fondaparinux) Via Intrnseca Via Extrnseca

Fator Xa
AT III ARIXTRA

Protrombina

Trombina (Fator IIa) Fibrina (cogulo)

Fibrinognio

Ligao entre sangramento e mortalidade na SCA

Relao risco-benefcio dos antitrombticos em AI/NSTEMI na ltima dcada: maior eficcia, mas maior sangramento
Sangramento

1988 AAS

1992 AAS+ Heparina

Morte / IM

2003 1998 AAS+ AAS+ HBPM + Heparina+ Clopidogrel + antiGPIIbIIIa interveno

16-20%

12-15%

8-12%

6-10%

4-8%

Sangramento grave est associado a aumento de risco de morte hospitalar em pacientes com SCA
Registro GRACE em 24.045 pacientes com SCA
4 0

OR (IC de 95%) 1,64 (1,18 a 2,28*)


**

S n ra e tog v n h s ita a g mn ra e o o p l

No
**

S im

3 0

Mrteh s ita r(% o o p la )

**

**

2 ,8 2 1 ,3 5 7 ,0

2 0 1 0 5 ,1 0

1 ,6 8

1 ,1 6

3 ,0 A I

5 ,3

S Ato l C ta

NT M SE I

SE I TM

*Aps ajuste para comorbidades, apresentao clnica e tratamentos hospitalares ** p<0,001 para diferenas no ndice de mortalidade no ajustado Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23

Possveis mecanismos para maior morbidade/mortalidade associada a sangramento 1. Interrupo das terapias antitrombticas depois de evento de sangramento 2. Novos eventos isqumicos devido ativao da coagulao 3. Efeitos adversos da hipotenso 4. Efeitos adversos da transfuso

1. Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7 2. Califf. JAMA 2006;295:1579-80

Concluso Relao risco-benefcio dos antitrombticos na SCA, segundo os especialistas O foco anterior sobre a eficcia e complicaes isqumicas precisa ser contrabalanado pelo reconhecimento do risco associado ao sangramento.

Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7

Bases para o uso de Fondaparinux (Arixtra) na SCA

Fator Xa: uma etapa-chave na cascata de coagulao


Via intrnseca Via extrnseca
IXa VIIIa Ca2+ PL

Xa
Xa Va

II

Ca2+ PL

IIa

50
Fibrina

A inibio de uma molcula do fator Xa pode inibir a produo de 50 molculas de trombina

Fibrinognio

Cogulo

Rosenberg & Aird. N Engl J Med 1999;340:155564 Wessler & Yin. Thromb Diath Haemorrh 1974;32:718

Fondaparinux: um inibidor seletivo do fator Xa

Entidade qumica nica Alta seletividade para seu alvo Sem risco de contaminao por patgenos Administrao uma vez ao dia

Herbert et al. Cardiovasc Drug Rev 1997;15:1-26 van Boeckel et al. Angew Chem [Int Ed Engl] 1993;32: 1671-90

Fondaparinux: mecanismo de ao
Via intrnseca Antitrombina AT AT AT Via extrnseca

Xa

Xa

Fondaparinux

II

IIa TROMBINA
Cogulo de fibrina

reciclado

Fibrinognio

Olson et al. J Biol Chem 1992;267:12528-38 Turpie et al. N Engl J Med 2001;344:619-25

Perfil PK/PD do fondaparinux


Biodisponibilidade de 100% no plasma aps injeo SC Rpido incio da ao (Cmax/2 atingido em 25 min) PK linear independente da dose No metabolizado excretado sem alterao na urina Sem interao medicamentosa (AAS, AINEs, varfarina) Sem ligao a protena no plasma, exceto a seu alvo ATIII Sem efeito sobre TTPa Inibidor puro do fator Xa

Donat et al. Clin Pharmacokinet 2002;41(suppl):1-9

Concluses
Bases para o uso de fondaparinux 2,5 mg em SCA
1. Fondaparinux o primeiro inibidor seletivo do fator Xa 2. Fondaparinux mostra real efeito antitrombtico com administrao uma vez ao dia, sem risco de trombocitopenia imune 3. Fondaparinux 2,5 mg mais eficaz que a enoxaparina na preveno de VTE 4. Fondaparinux 2,5 mg SC tendeu a ser to eficaz e seguro quanto a enoxaparina no estudo PENTUA para determinao da dose 5. Fondaparinux 2,5 mg IV tende a ser mais eficaz e seguro que Fondaparinux 5 mg IV e HNF na ICP

Estudo OASIS 5

Comit Operacional: S. Yusuf (Presidente), J.P. Bassand, A. Budaj, S. Chrolavicius, K.A.A. Fox, C.B. Granger, S.R. Mehta, C. Joyner, R.J.G. Peters, L. Wallentin Centro de coordenao: Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Canad

Hiptese do estudo

Fondaparinux 2,5 mg SC 1X/dia tem eficcia similar de enoxaparina e produz menos sangramento em AI/NSTEMI

1. Michelangelo OASIS 5 Stering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76

OASIS 5 - Desenho
Um estudo randomizado, duplo-cego
20.078 pacientes com AI/NSTEMI
Aspirina, clopidogrel, anti-GPIIb/IIIa, Cateterismo/ICP conforme normas locais

Randomizao

Fondaparinux
2,5 mg SC OD por at 8 dias

Enoxaparina
1 mg/kg SC BID por 2-8 dias 1 mg/kg SC OD se ClCr<30mL/min

1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76

Objetivos e resultados do estudo


Objetivos
Objetivo primrio de eficcia: Demonstrar a no-inferioridade de Fondaparinux em comparao com a enoxaparina Objetivo primrio de segurana: Determinar se Fondaparinux era superior enoxaparina na preveno de sangramento grave

Resultados (determinados centralmente)


Eficcia primria: 1a ocorrncia de um composto de morte, IM ou isquemia refratria (IR) at o dia 9 Segurana primria: Risco-benefcio: sangramento grave at o dia 9 morte, IM, isquemia refratria, sangramento grave at o dia 9
1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76

Secundria: Acima e cada componente separadamente nos dias 30 e 180

Fondaparinux foi no-inferior enoxaparina at o dia 9 (Eficcia primria)


Tempo at bito/IM/IR at o dia 9
0,06 0,05

Risco cumulativo

0,04 0,03 0,02 0,01 0,0

Enoxaparina Fondaparinux HR: 1,01 IC de 95%: 0,90-1,13 0 1 2 3 4 5


Dias

Fondaparinux: 5,8% (n=579) Enoxaparina: 5,7% (n=573)

Fondaparinux reduziu significativamente a mortalidade vs. enoxaparina at 0,04 o dia 30


Enoxaparina
Risco cumulativo
0,03

0,02

Fondaparinux

0,01

0,0 0 3 6 9 12 15 Dias

HR: 0,83 IC de 95%: 0,71-0,97 p=0,02


18 21 24 27 30

Fondaparinux: 2,9% (n=295) Enoxaparina: 3,5% (n=352)

A reduo da mortalidade associada ao fondaparinux manteve-se por at 6 meses 0,08


Risco cumulativo
0,06

Enoxaparina Fondaparinux

0,04

0,02

0,0 0 20 40 60 80

HR: 0,89 IC de 95%: 0,80-1,00 p=0,05


100 120 140 160 180

Dias Fondaparinux: 5,8% (n=574) Enoxaparina: 6,5% (n=638)

Fondaparinux reduziu metade o risco de sangramento grave versus enoxaparina (dia 9)


0,04

Enoxaparina
HR: 0,52 IC de 95%: 0,44-0,61 p<0,001

Risco cumulativo

0,03

0,02

0,01

Fondaparinux

0,0 0 1 2 3 4 Dias Fondaparinux: 2,2% (n=217) Enoxaparina: 4,1% (n=412) 5 6 7 8 9

A reduo do sangramento grave associada ao fondaparinux apareceu rapidamente e manteve-se at o dia 30


0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,0 0 3 6 9 12 15 Dias

Enoxaparina

Risco cumulativo

Fondaparinux
HR: 0,62 IC de 95%: 0,54-0,72 p<0,001
18 21 24 27 30

Fondaparinux: 3,1% (n=313) Enoxaparina: 5,0% (n=494)

A reduo no sangramento grave associada ao fondaparinux manteve-se por at 6 meses


0,06 0,05

Enoxaparina Fondaparinux

Risco cumulativo

0,04 0,03 0,02 0,01 0,0 0 20 40 60 80 100 Dias

HR: 0,72 IC de 95%: 0,64-0,82 p<0,001


120 140 160 180

Fondaparinux: 4,3% (n=417) Enoxaparina: 5,8% (n=569)

OASIS 5 Concluses Em pacientes com AI/NSTEMI


1. Fondaparinux foi to eficaz quanto enoxaparina na reduo de morte, IM ou isquemia refratria at o dia 9 Em comparao com enoxaparina, Fondaparinux reduziu significativamente (17%) o risco de morte aos 30 dias e esse benefcio se manteve aos 180 dias Fondaparinux foi associado com significativo reduo de 48% no risco de sangramento grave versus enoxaparina O menor ndice de sangramento nos pacientes tratados com Fondaparinux se traduziu em menor ndice de mortalidade
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76

2.

3.

4.

Estudo OASIS 6

Comit Operacional: S. Yusuf (Presidente), J.P. Bassand, A. Budaj, S. Chrolavicius, K.A.A. Fox, C.B. Granger, S.R. Mehta, C. Joyner, R.J.G. Peters, L. Wallentin Centro de coordenao: Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Canad

Hiptese do estudo

Fondaparinux 2,5 mg SC 1X/dia mostrar eficcia superior e segurana similar aos cuidados usuais (terapia convencional)

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

OASIS 6 Desenho
Um estudo randomizado, duplo-cego
12.092 pacientes com STEMI
Trombolticos (SK, TPA, TNK, RPA), ICP primria ou sem perfuso

Estrato 1
HNF no indicada

Estrato 2
Randomizao
HNF indicada

Fondaparinux SC 2,5 mg OD 8 dias

Placebo 8 dias

Fondaparinux SC 2,5 mg OD 8 dias

HNF IV 24-48 h

Status vital conhecido na alta hospitalar em 12.085 (99,9%) Acompanhamento: Dia 30=12.072 (99,8%) Final do estudo=12.052 (99,7%)
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

Objetivos do estudo
Objetivo primrio de eficcia Avaliar se Fondaparinux era superior aos cuidados usuais (HNF ou placebo) na preveno de bito ou IM recorrente em pacientes com STEMI Objetivo primrio de segurana Avaliar a segurana de Fondaparinux comparado aos cuidados usuais, em relao sangramento grave, em pacientes com STEMI

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

Resultados do estudo (determinados centralmente)


Resultado primrio de eficcia Morte ou 1a ocorrncia de reinfarto em 30 dias Resultado primrio de segurana
Sangramento grave at o dia 9

Risco-benefcio
Morte, reinfarto, sangramento grave

Secundrio
Acima e cada componente separadamente em outros pontos do tempo (dias 9 e 30 e ao final do acompanhamento (dias 90 a 180)

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

Fondaparinux reduziu significativamente o ndice de mortalidade/reinfarto at o dia 30


0,16 0,14 HNF ou placebo

Risco cumulativo

0,12 0,10 Fondaparinux 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0 3 6 9 12 15 18

HR: 0,86 IC de 95%: 0,77-0,96 p=0,008


21 24 27 30

Dias
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

Fondaparinux reduziu a mortalidade at o dia 180


0,16 0,14 0,12
HNF ou placebo

Risco cumulativo

0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0 30 60 90 Dias 120

Fondaparinux

HR: 0,88 IC de 95%: 0,79-0,99 p=0,03 150 180

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

A reduo da mortalidade total at 180 dias deveu-se inteiramente reduo das mortes por causas cardacas

Eventos n (%)
Placebo/H Fondaparinux NF (n=6036) (n=6056) Morte Morte por causas cardacas 674 (11,6) 573 (9,5) 598 (10,5) 492 (8,2)

HR

IC de 95%

Valor de p

0,88 0,79 0,99

0,03

0,86 0,77 0,97 <0,05

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

A reduo na mortalidade no foi associada a aumento no risco de sangramento


Sangramento grave at o dia 9 Eventos (%) HR IC de 95% Valor de p

Placebo/HN Fondaparinux F (n=6056) (n=6036)


Todos os casos Fatal Intracraniano Retroperitoneal Tamponamento cardaco 1,3 0,8 0,2 0,0 0,8 1,0 0,6 0,2 0,0 0,5 0,77 0,55 1,08 0,72 0,47 1,10 1,10 0,47 2,60 0,13 0,13 0,82 0,02

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

0,59 0,37 0,93

Houve uma tendncia a sangramento menos grave no grupo de fondaparinux


0,016 0,014
HNF ou placebo

Risco cumulativo

0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0 0 3 6 9 12 15 Dias 18 21 24 27 30 HR: 0,79 IC de 95%: 0,58-1,99 p=0,15
Fondaparinux

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

OASIS 6 Concluses Em pacientes com STEMI


1. 2. 3. 4. Ao contrrio de outros agentes anticoagulantes, Fondaparinux reduziu significativamente a mortalidade sem aumentar o sangramento grave Os resultados do Fondaparinux foram uniformes vs. placebo e vs. HNF, principalmente durante o acompanhamento em longo prazo Fondaparinux no mostrou benefcio em pacientes submetidos a ICP primria Fondaparinux mostrou benefcio clnico em pacientes sem ICP primria

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

Lies do OASIS 5 e do OASIS 6


1. Fondaparinux demonstrou ser um anticoagulante seguro e eficaz em pacientes com diferentes apresentaes de SCA em acrscimo terapia padro vigente O padro de reduo da mortalidade e reinfarto sem aumento do sangramento nico entre os agentes antitrombticos1 Fondaparinux reduz a mortalidade e reinfarto rapidamente e esse benefcio persiste a longo prazo1 Na ICP primria, no foi observado benefcio clnico com Fondaparinux. Fondaparinux fcil de usar

2.

3. 4. 5.

Dose nica de 2,5 mg 1x/dia para todos os pacientes Monitoramento da anticoagulao no necessrio

1. The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30