UNIVERSIDAD DE LOS ANDES HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL SERVICIO DE CIRUGIA CATEDRA DE CIRUGIA

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Interno: Erick J. Martinez Hernandez

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

POLITRAUMATIZADOS
Individuo que presenta lesiones seas traumticas, con afectacin de una o ms vsceras y que entraan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situacin crtica que requiere una valoracin y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades teraputicas.

Revista de enfermera INTEGRAL/ diciembre 2005

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POLITRAUMATIZADOS
El perfil de la poblacin en riesgo est constituido por: Grupo etario 15 a 45 aos Vctimas jvenes Estancias hospitalarias, patologa traumtica 10 - 15 % Varones 5% Mujeres 8% 4ta causa de mortalidad en todas las edades 1era causa de mortalidad en menores de 45 aos

Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Agosto 2003. Vol. 7 - N 2. Hospital General Egor Nucete. Servicio de Ciruga. San Carlos Estado Cojedes. MIP Dr. Ottolino, Edit. Panamericana.

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TRIAJE
SELECCIN Y CLASIFICACION DE PACIENTES DE ACUERDO A SUS NECESIDADES. ATENCION: ORGANIZADA APROPIADA TRASLADO ADECUADO SITIO CORRECTO MOMENTO CORRECTO

LA HORA DORADA shock irreversible, distrs respiratorio, sepsis y fallo multiorgnico.

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FASE HOSPITALARIA
CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES Paciente prioridad 1 (P1) rojo (atensin inmediata) Reanimacin o Intervencin quirrgica inmediata. Todo P1 debe ser atendido en UPT (Con las excepciones de desastres o situaciones de emergencia). Inestable, inconsiente, desorientado, confundido, palido, Sudoroso, hipotenso, disneico, hemorragia activa.

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FASE HOSPITALARIA
CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES Paciente prioridad 2 (P2) amarillo Atencin < a 1 hora Reanimacin mediata Hospitalizacin en observacin (luego de evaluacin 1ria y 2ria) Tratamiento conservador (no operatorio) Px hemodinamicamente estable, orientado, consiente, antecedente de sangrado sin hipotensin

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FASE HOSPITALARIA
CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES Paciente prioridad 3 (P3) verde (< 3hrs) Atencin diferida (su condicin general permite diferir tto en las primeras 3 horas) Se mantiene en observacin (luego de evaluacin primaria y secundaria), luego es egresado con tto ambulatorio y control. Menos de 24 horas en observacin. Px estable, conciente, orientado, atento, camina.

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FASE HOSPITALARIA
CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES Paciente prioridad 4 (P4) gris Solo en situaciones extraordinarias (Desastres) Situacin critica con escasa o nula probabilidad de supervivencia (moribundo). Brindar atencin a pacientes con probabilidades reales de supervivencia (P1) Paciente moribundo con escasas posibilidades

GRIS:

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FASE HOSPITALARIA
CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES Paciente prioridad 4 (P4) gris Sin signos vitales

NEGRO:

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TRIAJE

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TRIAJE
CLASIFICAR Decisiones rpidas, bajo presin. Probabilidad de supervivencia disminuye progresivamente. No causar dao adicional.

Manejo en general:
Valoracin inicial: Reanimacin restablecimiento de las funciones vitales Examen secundario ms detallado Inicio de tratamiento definitivo

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FASE HOSPITALARIA
AREA DE ATENCIN EQUIPO ADECUADO: Manejo de va area Soluciones de uso IV : Cristaloides, Ringer. PERSONAL DE LABORATORIO RAYOS X PROTECCION DEL PERSONAL

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FASE HOSPITALARIA
UNIDAD DE POLITRAUMATIZADOS (UPT): Disponibilidad Camillas de transporte Mdulos de monitoreo no invasivo Acceso directo al rea quirrgica Personal capacitado Apoyo: UCI Banco de Sangre Laboratorio imagenologa

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FASE HOSPITALARIA
CRITERIOS DE INGRESO UPT:

Fisiolgicos:
Glasgow < 14 puntos. Frecuencia respiratoria < 10 o > 29. PAS < 90 mmHg. Escala revisada de trauma (ERT) < 11 puntos. Saturacin de oxigeno < 90%

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FASE HOSPITALARIA
CRITERIOS DE INGRESO UPT:

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FASE HOSPITALARIA
CRITERIOS DE INGRESO UPT: Anatmicos Trax inestable.
2 o mas Fx proximales de huesos largos, fx plvicas. Amputacin proximal mueca o tobillo. Tx penetrante. Estigmas de tx cerrado de trax Parlisis de extremidades. Trauma + quemadura. Aplastamientos o lesin vascular.

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FASE HOSPITALARIA
CRITERIOS DE INGRESO UPT:
Relacionados con el accident: Eyeccin del automvil Volcadura Muerte de un pasajero Colisin a alta velocidad (>100km/h) Deformidad del vehculo (>50cm) Deformacin del volante Tiempo de rescate > 20

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FASE HOSPITALARIA
CRITERIOS DE INGRESO UPT: Relacionados con el accidente: Aplastamiento Inhalacin de humos Quemaduras (2do, SCQ >20%) 3er SCQ > 5% Lesiones elctricas Sustancias qumicas y biolgicas

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FASE HOSPITALARIA
CRITERIOS DE INGRESO UPT: Relacionados con el paciente:
Edad

< de 5 o > de 55 aos. Embarazo. Inmunosuprimido (VIH, Oncolgicos) Cardipatas. Diabticos. Obesidad mrbida. Coagulopata. Solo ingresan px > de 12 aos. Permanencia en UPT < de 6 horas

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

Descartar lesiones potencialmente letales Mantener una adecuada perfusion cerebral ESQUEMA BASICO DE ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO A: AIRWAY - Va Area y control de Columna cervical B: BREATHING - Respiracin y ventilacin C: CIRCULATION - Circulacin / Hemorragias

D: DISABILITY (Dficit Neurolgico ) E: EXPOSURE / EXPOSITION / HIPOVOLEMIA / HIPOTERMIA F: MANEJO DEL DOLOR
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Agosto 2003. Vol. 7 - N 2; Gua Clnica de Ciruga del Paciente Politraumatizado CPP 2 13/3/02 16:37 Pgina 29/ MPI Dr. Ottolino. Edit. Panamericana.

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

AIRWAY
VIA AEREA Y CONTROL DE LA CULUMNA CERVICAL

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

A) Va area y control de la columna cervical Prioridad EVITAR LA HIPOXIA (1ra causa

de muerte)

Paciente traumatizado Va area difcil Obligatorio administrar oxigeno para evitar hipoxemia e hipercapnia. (causa tambin de muerte) Va area permeable, segura y mecanismo adecuado de ventilacin.

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

Patologas que Comprometen la Va Area Obstruccin de la VA no asociada a lesin Cuerpos extraos Broncoaspiracin Obstruccin de la VA asociada a lesin Trauma maxilofacial Trauma de cuello Quemadura de la VA

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

SECUENCIA DE VALORACIN Y MANEJO DE LA VIA AEREA Contacto verbal con el paciente. Inspeccin ( auscultacin, palpacin) Color de piel. Mucosas y lechos ungueales. Posicin de trquea. Mecnica ventilatoria (expansin de la caja torcica)

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

Tcnicas bsicas para establecer y mantener VA permeable Oxigeno suplementario (Mascarilla con reservorio) Elevacin del mentn (ampliar ngulos) Eliminacin de cuerpos extraos (manual o aspiracin) Va area nasofarngea u orofarngea (uso de cnulas) Dispositivo bolsamscara( Ambu)

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

Tcnicas avanzadas para establecer y mantener VA permeable Tcnicas no quirrgicas: Intubacin orotraqueal o nasotraqueal tcnicas quirrgicas: Cricotiroidotoma (NO en < de 12 aos) Traqueotoma.

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

Intubacin
Obstruccin de la VA Hipoventilacin, apnea. Hipoxemia severa (resistente a O2 suplementario, Sat O2 < 90%) Alteracin severa consciencia (Glasgow < 8 pts.) Prevenir broncoaspiracin. Paro cardiaco Shock hemorrgico severo. Trauma maxilofacial severo. Agitacin psicomotriz ESTOMAGO LLENO BRONCOASPIRACION

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

CASOS ESPECIALES ( Px. Consiente que No colabora) Midazolam (0,1mg kg) y succinilcolina (1-2 mg kg) Intubar luego de relajado/insuflar el globo del tubo Complicacin Imposibilidad para establecer VA Verificar posicin del tubo Ventilar al paciente Uso de collarn rgido tipo Philadelphia (alineacin columna cervical y prevenir dao neurolgico) Sospecha de trauma cervical: NO RETIRAR COLLARIN

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

BREATING
RESPIRACIN Y VENTILACIN

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

B) Ventilacin
Oxigenacin y perfusin tisular (garantizar la vida) Patologas que comprometen la ventilacin Pared torcica: - Trax inestable Pleura y parnquima pulmonar: - Neumotrax abierto - Neumotrax a tensin - Hemotrax - Contusin pulmonar Hepatizacin pulmonar (TAC) RX DE TRAX INESTABLE COLOCACIN DE TUBO TRAX (+ de 1000cc de gasto) Rx 6hrs

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

Secuencia de valoracin y manejo
Evaluacin de la ventilacin Inspeccin y palpacin: Simetra, respiracin, sg. de dificultad, cianosis, enfisema. Auscultacin: Cuello, campos pulmonares. Monitoreo: FR, sat O2 SATURACION DE O2 MAYOR 95%

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B) Ventilacin MANEJO DE LA VENTILACIN
PROCEDIMIENTO BSICO: Mascarilla con O2 hmedo PROCEDIMIENTO AVANZADO: Intubacin inmediata o VA quirrgica. Estado consciencia Respiracin espontanea Glasgow < 8 pts. Intoxicacin por drogas ilcitas o alcohol. Lesin maxilofacial importante.

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

MANEJO DE LA VENTILACIN
VENTILACION MECANICA

Glasgow < 8 pts. Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca. Secreciones abundantes o vomito. Somnolencia Sat O2 < 90% con mascarilla de reservorio. Trax inestable + hipoexpansibilidad (dolor) EVALUACION CONTINUA PARA AJUSTAR PARAMETROS

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PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

CIRCULATION
CIRCULACIN Y HEMORRAGIAS

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C) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN Reconocer la presencia de sangrado EXTERNO O INTERNO SHOCK: Hipovolemia (1500cc o 1/3 de volemia) Estrategia dirigida a: - Reposicin de lquidos y hemoderivados. - Detener el sangrado.

NO INDICADAS DROGAS VASOACTIVAS DE INICIO EN PX POLITRAUMATIZADO

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C) Control de hemorragia y circulacin Patologas que comprometen circulacin

Hemorragias Internas o externas. Sospecha lesin vascular SG DUROS: 97% LESION VASCULAR, INTERVENCION QUIRURGICA SG BLANDOS: 40%, otros estudios Dx PARA CONFIRMAR LA LESIN (Arteriografa, Eco Doppler, Angio tac o Angio resonancia ) si no EXPLORACION VASCULAR QUIRURGICA IMPERIOSA

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN Sospecha de lesin vascular Signos Duros

Hemorragia sostenida con o sin shock. Ausencia de pulsos distales a la lesin. Hematoma pulstil o expansivo. Soplo o frmito en rea de lesin

Signos Blandos
Antecedentes de hemorragia en el lugar del hecho

Disminucin de los pulsos distales a la lesin Hematoma no pulstil o expansivo

Heridas penetrantes mltiples (heridas por escopetas)

Trayecto vascular o proximidad vascular

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C) Control

de hemorragia y circulacin

Trauma osteomuscular: Hemorragias internas importantes

Fmur: 1000 -2000cc aprox. Pelvis: 2000cc aprox.

Tibia y peron: 500 -1000cc aprox. Hmero: 500- 750cc aprox. Radio y cbito: 250 500cc aprox. Arco costal: 125cc aprox.

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Clasificacin de shock, Colegio Americano de Cirujanos

CURSO FEEA, VERACRUZ MEXICO,2006; COLEGIO DE ANESTESIOLOGOS TIJUANA

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN Trauma Osteomuscular Sospecha de Fx de Pelvis

Estigmas de trauma Equimosis Hematoma perineal y/o escrotal Sangre en el meato urinario Diferencias de longitud entre ambas piernas Rotacin anormal de las piernas

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN
Regla de oro en la valoracin y manejo
Reconocer precozmente el sangrado y estado de shock.

Reponer volemia rpidamente.

Establecer necesidad de ciruga urgente (evitar disfuncin multiorgnica y morbimortalidad)

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Secuencia para el control de la hemorragia

c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN

Detener la hemorragia externa

- Compresin externa
- Hemostasia con baln hidrosttico: Sonda de Foley
(excepto abdomen)

Descartar inestabilidad clnicos y para clnicos.

hemodinmica

(SHOCK):

Parmetros

Colocar 2 vas perifricas; venas antebraquiales.

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN
Secuencia para el control de la hemorragia

Extraer sangre: H.C, tipiaje Administrar fluidoterapia normotrmica (37 0C) 2000cc ringer lactato o solucin 0,9% a infusin rpida. Abordaje de la tibia: puncin (pediatra) M Compresin manual I vas perifricas P pasar lquidos

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN
Parmetros para la evaluacin clnica del estado hemodinmica
Nivel de consciencia. Presin arterial: Continua con monitoreo c/ 5 min. Llenado capilar: < 2 segundos. Pulso: Celer indica bajo gasto cardiaco. Pulso radial primero que se pierde en SHOCK Piel: color y temperatura (estabilidad hemodinmica)

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Parmetros para la evaluacin clnica del estado hemodinmica

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN
Respuesta a la infusin de lquidos SATISFACTORIA: - El Paciete Recupera la TA y la mantiene en el tiempo. - Sangrado autolimitado. TRANSITORIA - Recuperacin inicial de TA satisfactoria, no se mantiene
en el tiempo - sangrado activo (correccin quirrgica)

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c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIN
Respuesta a la infusin de lquidos INSATISFACTORIA: - No hay recuperacin
- Evaluacin inmediata por servicio quirrgico.

No responde

Infundir bolo (5Min)

Evaluar respuesta

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DISABILITY
DEFICIT NEUROLOGICO

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D) VALORACIN NEUROLGICA Precoz Pre-hospitalaria PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN LA VALORACION NEUROLOGICA : TEC causa de muerte en px politraumatizados Fracturas de crneo: lineales, anfractuosas, abiertas, cerradas

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D) VALORACIN NEUROLGICA

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D) VALORACIN NEUROLGICA LESIONES INTRACRANEALES FOCALES:
Hematoma intraparenquimatoso Hematoma epidural Hematoma subdural

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D) VALORACIN NEUROLGICA SECUENCIA DE VALORACIN Y MANEJO DE D:
Nivel de conciencia (Glasgow) Reaccin pupilar (tamao- reactividad) Signos de focalizacin

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D) VALORACIN NEUROLGICA

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D) VALORACIN NEUROLGICA Reaccin pupilar: lesin cerebral o efectos de medicamentos o sustancias txicas

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D) VALORACIN NEUROLGICA
Signos de Focalizacin: Compromiso orgnico

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D) VALORACIN NEUROLGICA
Manejo primario: Oxigeno suplementario a 10 o 12 L/min con o sin intubacin dependiendo del Glasgow Garanta de la ventilacin Cabecera a 30 Hidratacin adecuada TAC de crneo, Rx

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DISABILITY
EXPOSITION / HIPOVOLEMIA / HIPOTERMIA

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E) EXPOSICIN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA
RETIRO DE LA VESTIMENTA: Identificar y ubicar las lesiones Orificios de entrada y salida en lesiones arma de fuego

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E) EXPOSICIN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA
Calentar los lquidos IV y el liquido para el lavado peritoneal a 37C: Utilizacin de infusor y calentador de alto volumen Control de la temperatura ambiental Mantas trmicas Pueden utilizarse microondas en la emergencia. HEMODERIVADOS NO PUEDES SER CALENTADOS EN MICROONDAS.

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E) EXPOSICIN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA
MOVILIZACIN DEL PACIENTE: Lateral: sincronizada por 3 personas Puntos de fijacin: La cabeza lateralmente El hombro contralateral a la posicin del equipo Las caderas contralaterales a la posicin del equipo El miembro inferior contralateral a la posicin del equipo

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E) EXPOSICIN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA
Protocolo de retiro de casco simple

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E) EXPOSICIN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA

Protocolo para retiro de casco integral

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MANEJO DEL DOLOR

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F) MANEJO DEL DOLOR
AINES: Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio. Dosis: IV: 75mg (0,5-1mg/kg peso/c 6-8hrs) Analgsico antipirtico: dosis IV 0,5 -1gr diluido en 5ml solucin fisiolgica al 5%.

a) DICLOFENAC:

b) DIPIRONA:

c) KETOPROFENO: Analgsico, antiinflamatorio. Dosis: IV 100mg

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F) MANEJO DEL DOLOR
Opioides: Acta provocando analgesia supraespinal, sedacin, depresin respiratoria, miosis 0,1 0,15mg/kg/c 3 hrs

a) Morfina:

b) Meperidina: Efectos analgsicos, disfricos escasos y antiespasmdicos leves. (depresin respiratoria, disforia, hipertona, taquicardia, taquipnea, midriasis.) Dosis: 1mg/kg c) Fentanilo: Analgesia, sedacin, miosis (depresin respiratoria) Dosis: 1-4 g/kg, c/hora.

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F) MANEJO DEL DOLOR

Anestsicos locales ms usados: Lidocana, Bupivacaina, levobupivacaina

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F) MANEJO DEL DOLOR
TENER EN CUENTA QUE DOLOR, NO AFECTE EL ESTADO NEUROLOGICO ANALGESIA MULTIMODAL (FCOS ACTUAN EN DIFERENTES LUGARES Y RECEPTORES) DOSIS EFECTOS ADVERSOS AINES + OPIODES GRAN BENEFICIO ANALGESIA FARMACOS + TECNICAS ANALGESICAS (BLOQUEO NERVIOSO LOCAL O REGIONAL) EFECTOS ADVERSOS INDIVIDUALES DE DROGAS USADAS RECOMENDABLE EL USO DE BENZODIACEPINAS EN FORMA FRACCIONADAM, DOSIS TITULADA EVITA EFECTOS ADVERSOS MIDAZOLAM O DIAZEPAM UTILES EN SEDACION (USO FRACCIONADO) SIN ALTERACION DE SENSORIO Y EVITAR EFECTOS 2RIOS. EVITAR EL USO DE DROGAS QUE ALTEREN EL SENSORIO Y DETERIOREN CONDICIONES DEL PACIENTE, PREVEER DETERIORO DE SIGNOS VITALES POR LIBERACIN DE CATECOLAMINAS X DOLOR.

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ATENCION PRIMARIA ASEGURAR VIA AEREA Durante la revisin primaria se Identifican las lesiones que amenazan la vida y simultneamente se comienza su Tratamiento Duracin entre 2 y 5 minutos

VENTILAR Y OXIGENAR

La resolucin de estos problemas deber seguir un ORDEN RIGUROSO

MANTENER LA VOLEMIA

Gua Clnica de Ciruga del Paciente Politraumatizado. CPP 2 13/3/02 16:37 Pgina 28

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VALORACIN Y MANEJO SECUNDARIO
Reevaluacin primaria: A B C D E F Anamnesis Examen fsico por sistemas Laboratorio AMPLIA: NEMOTECNIA A: ALERGIA A MEDICAMENTOS M: MEDICACION HABITUAL P: PATOLOGIAS PREVIAS Li: LIBACIONES O ALIMENTOS A: AMBIENTE

Estudios imagenolgicos: Rx simple, Rx cervical, Rx toracico (AP) lat especial Rx Plvica, Evaluac. Ecosonogrfica, TAC craneal, T helicoidal trax. Profilaxis antitetnica y antibitica

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ASPECTOS PSICOLGICOS EN LA ATENCIN A POLITRAUMATIZADOS
Control emocional Agilidad en los razonamientos Atencin al problema real Seguridad en las decisiones

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ASPECTOS PSICOLGICOS EN LA ATENCIN A POLITRAUMATIZADOS
Control Emocional
VARIACIONES EMOCIONALES Ansiedad Afliccin Negacin Pnico severo Miedo Irritabilidad Tristeza Perdida del control emocional Frustracin Culpa

PERDONA NATA

GRACIAS

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