ABDOMEN AGUDO EN GINECOOBSTETRICIA

AUREO CAMPOS TELLO

TUMORACIONES PLVICAS
y Nias prepberes: quistes funcionales y neoplasias benignas

(teratoma qustico maduro o quiste dermoide). y Adolescentes: se agrega EPI, endometriomas y embarazo. y Mujeres en edad frtil: hipertrofia uterina por embarazo, quistes ovricos funcionales y miomas. Tambin EPI, embarazo ectpico, absceso tuboovrico y Mujeres posmenopusicas: tumores.

MIOMAS

MIOMAS: DEFINICIN
y Neoplasias benignas de msculo liso que se originan en el y y y y y y y

miometrio. Tambin llamados leiomiomas o fibromas Son tumores nodulares, redondos, blanco perlados de consistencia firme o gomosa. Pueden ser micro o macroscpicos, mltiples o aislados. Al corte presentan aspecto arremolinado. Tienen mrgenes bien definidos NO infiltrantes, lo que permite su exresis relativamente fcil del miometrio. Tienen un nico vaso nutricio que los irriga. Tumores que aumentan con la edad, durante la etapa reproductiva.

MIOMAS: CONTRIBUCIN HORMONAL

y Cada mioma se origina a partir de un solo miocito. y Existen defectos en el cariotipo: alteraciones en los

cromosomas 6, 7, 12 y 14. y Son tumores SENSIBLES a los estrgenos y progesterona. Por ello son ms frecuentes en la edad frtil y regresionan tras la menopausia. y Los miomas crean un ambiente hiperestrognico por 3 mecanismos: mayor actividad de la enzima aromatasa, mayor cantidad de receptores de estrgenos, menor conversin de estradiol en estrona (estrgeno ms dbil).

MIOMAS: FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES FAMILIARES RAZA NEGRA OBESIDAD MENARQUIA PRECOZ RELACIN CON LOS MIOMAS AUMENTAN AUMENTAN AUMENTAN POR MAYOR ESTRONA AUMENTAN PORQUE HAY MS TIEMPO DE EXPOSICIN A ESTRGENOS AUMENTAN DISMINUYEN DISMINUYEN DISMINUYEM

EMBARAZO TABAQUISMO ACO POSMENOPAUSIA

MIOMAS: CLASIFICACIN
y INTRAUMURALES (55%): LOS MS FRECUENTES.

TRATAMIENTO CON EMBOLIZACIN DE AMBAS ARTERIAS UTERINAS CON CRISTALES DE PAV. y SUBSEROSOS (40%): MIOMAS PARASITARIOS, PUEDEN SER PEDICULADOS, ALCANZAR GRAN TAMAOY PESE A ELLO SER ASINTOMTICOS. y SUBMUCOSOS: MIOMAS QUE MS SANGRAN, PUEDEN SER PEDICULADOS Y ABORTADOS A LA CAVIDAD UTERINA. DIAGNSTICO CON HISTEROSCOPA.

LEIOMIOMATOSIS
y L. intravenosa: tumor de msculo liso que invade venas

uterinas y VCI, e incluso cavidades cardacas. Es benigno, pero letal si obstruyen la circulacin. y L. metastsicos benignos: por va hematgena. Se encuentran en pulmn,TGI, columna y cerebro. y L peritoneal: presencia de ndulos en cavidad peritoneal y rganos abdominales. y TTO: histerectoma, tumorectoma, administracin de agonistas de la GnRH.

TIPOS DE DEGENERACIN
y HIALINA: LA MS FRECUENTE, SOBRE TODO EN y y y y

MIOMAS SUBSEROSOS. QUSTICA CALCIFICADA: EN POST MENOPUSICAS ROJA O CARNOSA: EN EMBARAZADAS (POR INFARTO HEMORRGICO). SARCOMATOSA: MALIGNIZACIN. POCO FRECUENTE

CUADRO CLNICO
y GINECORRAGIA: EN FORMA DE MENORRAGIA y DOLOR: DOLOR PLVICO, DISPAREUNIA Y EN MENOR MEDIDA y y y y y y

DISMENORREA. DOLOR AGUDO: POR TORSIN, ABORTO DEL MIOMA, COMPRESIN NERVIOSA O DEGENERACIN. INFERTILIDAD: PORQUE DIFICULTAN O IMPIDEN LA FECUNDACIN O LA IMPLANTACIN. AUMENTO DEL VOLUMEN ABDOMINAL: UN SEUDOSNDROME DE MEIGS SNTOMAS COMPRESIVOS: URGENCIA MICCIONAL, ESTREIMIENTO, ECTASIAVENOSA DE MMII. ANEMIA POR HIPERMENORREA PERO SOBRETODO ERITROCITOSIS O POLICITEMIA. EN EMBARAZO: DEGENERACIN ROJA, CRECIMIENTO DEL MIOMA, PP, DPP, RPM, ROTURA UTERINA, DOLOR, DISTOCIAS.

DIAGNSTICO
y EXAMEN FSICO: LOS QUE SON ACCESIBLES POR EX.

FSICO SON LOS SUBSEROSOS. y ECOGRAFA E HISTEROSONOGRAFA. y DOPPLER: UN NICO VASO NUTRICIO. y HISTEROSCOPA: PERMITE EL DIAGNSTICO DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS.

TRATAMIENTO
y OBSERVACIN EN EMBARAZADAS Y EN MUJERES QUE TIENEN y

y y y

MIOMAS PEQUEOS Y ASINTOMTICOS PERO QUE DESEAN CONSERVAR LA FERTILIDAD. MIOMECTOMA: EN PACIENTES CON MIOMAS GRANDES Y/O SINTOMTICOS QUE DESEAN PRESERVAR LA FERTILIDAD. SE PUEDE EXTIRPAR POR LAPAROTOMA, LAPAROSCOPA O HISTEROSCOPA (SUBMUCOSOS). HISTERECTOMA: EN PACIENTES CON MIOMAS GRANDES Y/O SINTOMTICOS QUEYA CUMPLIERON CON SU FERTILIDAD. EMBOLIZACIN DE AMBAS ARTERIAS UTERINAS CON CRISTALES DE PAV: EN INTRAMURALES. TRATAMIENTO MDICO: AGONISTAS DE LA GnRH + SERM, DANAZOL, GESTRINONA, MIFEPRISTONA, ALGUNOS DAN PROGESTGENOS, AINESY FIBRINOLTICOS

MIOMAS EN EL EMBARAZO
y CUANDO

SUFREN DEGENERACIN ROJA PUEDEN CAUSAR: DOLOR FOCAL CON HIPERSENSIBILIDAD A LA PALPACIN, FIEBRE LEVE, LEUCOCITOSIS MODERADA, NFLAMACINY FROTE PERITONEAL. y EL TRATAMIENTO SUELE SER LA ANALGESIA Y OBSERVACIN, AUNQUE LA IRRITACIN PERITONEAL PUEDE ESTIMULAR ELTRABAJO DE PARTO. y LOS MIOMAS SUBMUCOSOS SON LOS QUE MS ESTN ASOCIADOS CON ABORTO E INFERTILIDAD. A VECES PUEDEN RESECARSE POR VA HISTEROSCPICA. NO SE DEBE REALIZAR LA EXTIRPACIN VA ABDOMINAL DE LOS MIOMAS INTRAMURALES POR EL RIESGO DE ROTURA UTERINA.

MIOMAS EN EL EMBARAZO
y EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LOS MIOMAS: UN % DE LOS

MIOMAS CRECEN EN EL EMBARAZO PROBABLEMENTE POR LA PRESENCIA DE FACTORES DE CRECIMIENTO COMO: PDGF, IGF, EGF, FGF, ET1GF, VEGF, ETC. DURANTE EL EMBARAZO Y LA SEGUNDA FASE DEL CICLO MENSTRUAL SE REDUCEN LOS RECEPTORES DE ESTRGENOS, PERO PERMANECEN NORMALES LOS DE PROGESTERONA. y EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL EMBARAZO: ABORTO, PARTO PRETRMINO, DPP, PP ROTURA UTERINA, HEMORRAGIA POST-PARTO, DISTOCIAS CONTRCTILES Y DE PRESENTACIN, PARTO OBSTRUIDO, CESREA. y LOS DOS FACTORES MS IMPORTANTES SON: EL TAMAO Y LA LOCALIZACIN DE LOS MIOMAS. SI LOS MIOMAS ESTN ADYACENTES A LA PLACENTA EL PRONSTICO ES PEOR. SI ESTN EN EL CUELLO O SEGMENTO UTERINO INFERIOR, OBSTRUYEN EL PARTO.

MIOMAS EN EL EMBARAZO
y DIAGNSTICO: ECOGRAFAY RMN y TRATAMIENTO:

EXPECTANTE. NO OPERAR MIOMAS DURANTE LA GESTACIN NI TAMPOCO EXTIRPARLOS DURANTE UNA CSAREA PORQUE PRODUCEN MUCHO SANGRADO. ALGUNOS AUTORES SEALAN QUE LOS PEDICULADOS PODRAN OPERARSE, PERO NO HAY CONSENSO.

TUMORACIONES OVRICAS

TUMORACIONES OVRICAS
y LA GRAN MAYORA SON QUSTICAS. LAS MS FRECUENTES SON:

TERATOMA QUSTICO MADURO O QUISTE DERMOIDE, CISTOADENOMA SEROSOY QUISTE DEL CUERPO LTEO. y PUEDEN SER: NEOPLASIAS OVRICAS QUSTICAS O QUISTES FUNCIONALES. y PARECE QUE EST INVOLUCRADO ELVEGF. y LA GRAN MAYORA SON ASINTOMTICOS, PERO CUANDO CAUSAN SNTOMAS: COMPRESINY DOLOR.
y SI EL DOLOR ES CCLICO: ENDOMETRIOMA y SI EL DOLOR ES INTERMITENTE: INICIO DE UNA TORSIN y SI EL DOLOR ES SBITO: TORSIN MS ISQUEMIA, PERFORACIN O

ROTURA. y OTRAS CAUSAS DE DOLOR: INFECCIN, IRRITACIN QUMICA, INFLAMACIN.

y LA

ECOGRAFA MUESTRA TUMORACIOENS QUSTICAS, DOLOROSAS, MVILESY A UN LADO DEL TERO.

NO

DIAGNSTICO
y B HCG: DESCARTA EMBARAZO ECTPICO O CUERPO LTEO,

y y y y y y

CORIOCARCINOMA O CARCINOMA DE CLULAS EMBRIONARIAS, Y CARCINOMA MIXTO DE CLULAS GERMINALES. CA-125:TUMORES OVRICOS EPITELIALES. AFP: TUMOR DEL SENO ENDODRMICO O CARCINOMA DE CLULAS EMBRIONARIASLDH: EN DISGERMINOMAS. CA 19-9: CARCINOMA MUCINOSO. ECO TV O TA: TV PARA TUMORES PLVICOS, TA PARA TUMORES MS GRANDES. ECO DOPPLER: SIRVE PAR INFORMAR MALIGNIDAD, PERO NO ES MS TIL QUE LA ECO TV PARA QUISTES FUNCIONALES.

TRATAMIENTO
y TUMORES SLIDOS: EXTRAERLOS y TUMORES QUSTICOS: PARED DELGADA Y REGULAR, NO

TABICADAY SIN ECOS INTERNOS

y PREMENOPUSICAS y 3 MM O MENOS: QUISTE FUNCIONAL. NO TTO y MS DE 3 MM: CASI SEGURO QUE ES FUNCIONAL. ECO TV EN 6-8 SEMANAS. SI PERSISTE O CAUSA MOLESTIAS PUEDE EXTRAERSE. y POST MENOPUSICAS y 5 MM O MENOS: QUISTE BENIGNO. SE PIDE CA 125 Y ECO TV Y SE PUEDE OBSERVAR SI ES QUE EL CA 125 ES NORMAL O LA ECO TV ES NORMAL. y MS DE 5 MM: SE PUEDE EXTRAER SI PERSISTE O ES SINTOMTICO.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
y EN GENERAL: EN MUJERES PREMENOPUSICAS SE PUEDE

INTENTAR LA SIMPLE QUISTECTOMA SALVO SOSPECHA DE CNCER, EN MUJERES POST-MENOPUSICAS SE RECOMIENDA LA OOFORECTOMA PORQUE EL RIESGO DE CNCER ES MAYOR. y TCNICAS
y LAPAROSCOPA: MAYOR PROBABILIDAD DE QUE EL QUISTE

SE ROMPA. y MINILAPAROTOMA: AHORRO DE TIEMPO, MENOR PROBABILIDAD DE RUPTURA DEL QUISTE PERO NO PERMITE LIBERACIN DE ADHERENCIAS. y LAPAROTOMA: SI SE SOSPECHA QUE LA MUJERE PUEDE TENER CNCER.

QUISTES OVRICOS FUNCIONALES

CLASIFICACIN
y QUISTES

FOLICULARES: POR ACUMULACIN EXCESIVA DE LQUIDO FOLICULAR EN EL ANTRO.

y QUISTES DEL CUERPO LTEO: POR HEMORRAGIA

EXCESIVA DEL CUERPO LTEO.

FACTORES DE RIESGO
y TABAQUISMO: REDUCE EL RIESGO. y ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS: REDUCEN EL RIESGO. y ANTICONCEPTIVOS

DE SLO PROGESTGENOS (ORALES, INYECTABLE, MIRENA): AUMENTAN EL RIESGO, PORQUE NO SUPRIMEN LA FUNCIN OVRICA, PROMUEVEN EL CRECIMIENTO DE UN FOLCULO DOMINANTE Y EL POSTERIOR DESARROLLO DE UN QUISTE. y TAMOXIFENO: AUMENTAN EL RIESGO. LOS QUISTES FUNCIONALES POR TAMOXIFENO SON MAYORES EN PREMENOPUSICAS QUE EN POST-MENOPUSICAS.

QUISTES FOLICULARES
y PRODUCEN DOLOR PERIOVULATORIO. y EL DOLOR ES PROBABLEMENTE POR LA SALIDA DE

y y y y

PEQUEAS CANTIDADES DE SANGRE A LA CAVIDAD PERITONEAL Y POR LA ALTA CONCENTRACIN DE PROSTAGLANDINAS EN EL LQUIDO FOLICULAR. EL DOLOR ABDOMINAL ES LEVE A MODERADO. NO HAY HEMOPERITONEO. LA ECOGRAFA MUESTRA TUMORACIN ANECOICA REDONDEADA DE PARED REGULARY DELGADA. EL TRATAMIENTO SUELE SER LA OBSERVACIN. SI PERSISTEN SE PUEDE INTENTAR LA CIRUGA.

QUISTES DEL CUERPO LTEO

y y y

y y

y y

PRODUCEN DOLOR EN LA SEGUNDA FASE DEL CICLO MENSTRUAL. SUELEN CAUSAR HEMOPERITONEO ACOMPAADO DE MAREOS, PRDIDA DE CONSCIENCIAY SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS. A LA EXPLORACIN FSICA EXISTE HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL, DOLOR DE REBOTE. LOS RHA PUEDEN ESTAR DISMINUIDOS. LA FIEBRE Y LA LEUCOCITOSIS NO SON CONSTANTES. HAY DISMINUCIN DEL HTO SI HAY SANGRADO ACTIVO. PARA EL DIAGNSTICO SE REALIZA UN TEST DE GESTACIN, HEMOGRAMA, ECOGRAFAY CULDOCENTESIS. LA ECOGRAFA MUESTRA UNA TUMORACIN CONSIDERADA LA GRAN IMITADORA: AL INICIO ES HIPERECOGNICA, LUEGO RETICULAR Y FINALMENTE NODULAR. SE OBSERVA EN EL DOPPLER UN ANILLO DE FUEGO POR LA GRAN VASCULARIDAD CIRCUNDANTE. LA CULDOCENTESIS MUESTRA LA PRESENCIA DE SANGRE FRESCA NO COAGULADA. EN CASO DE SER SANGRE COAGULADA SOSPECHAR UN ENDOMETRIOMA, Y SI EL LQUIDO ES ACEITOSO SEBCEO, UN TERATOMA QUSTICO MADURO O QUISTE DERMOIDE.. DIAGNSTICO: ORTOSTATISMO, ANEMIA O HEMATOCRITO DEL LQUIDO OBTENIDO ES MAYOR DE 16%. TRATAMIENTO: OBSERVACIN. SI PERSISTE PODEMOS PENSAR EN CIRUGA.

QUISTES DURANTE EL EMBARAZO

y LAS

COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LOS QUISTES DURANTE EL EMBARAZO SON: MALIGNIZACIN,TORSINY HEMORRAGIA.

y QUISTES DE 5 CM O MENOS: PROBABLEMENTE SEAN UN

y MANEJO:

CUERPO LTEO. LO MEJOR ES DEJARLOS y QUISTES DE 6-10 CM: CONDUCTA EXPECTANTE CON SEGUIMIENTO ECOGRFICO. EXTIRPAR SI CRECEN O SI MUESTRAN SIGNOS SOSPECHOSOS (PAREDES IRREGULARES OTABICACIONES). y QUISTES DE MS DE 10 CM O AQUELLOS QUE ESTN TORSIONADOS, ROTOS O HEMORRGICOS: EXTIRPACIN ENTRE LAS 16-20 SEMANAS.

QUISTES DE OVARIO A PEDCULO TORCIDO

QUISTE DE OVARIO A PEDCULO TORCIDO

y SE

TRATA DE UN ACCIDENTE VASCULAR DE LOS ANEXOS. y POR LO GENERAL LA TROMPA Y EL OVARIO GIRAN O SE TORSIONAN ALREDEDOR DEL LIGAMENTO ANCHO. RARO ES QUE EL OVARIO O LA TROMPA SE TORSIONEN DE FORMA AISLADA ALREDEDOR DEL MESO OVARIO O MESO SLPINX. y LA TORSIN ES EXTREMADAMENTE RARA EN ANEXOS NORMALES.

FRECUENCIA Y FACTORES DE RIESGO

y ES MS FRECUENTE EN MUJERES EN EDAD FRTIL

(70%). y TAMBIN PUEDEN PRESENTARSE POSMENOPUSICAS O EN EMBARAZADAS. y FACTORES DE RIESGO:

EN

y MESOVARIO O MESOSLPINX MUY LARGOS. y TUMORES MVILES (QUISTE DERMOIDE,

LOS TUMORES MALIGNOS O INFLAMATORIOS RARA VEZ SE TORSIONAN POR LAS ADHERENCIAS). y TUMORES DE MS DE 6 CM. y TUMORES QUE PESAN MENOS EN RELACIN A SU RADIO.

FISIOPATOLOGA
y OBSTRUCCIN DEL DRENAJE VENOSO Y LINFTICO. HAY y y y y y

ENTRADA DE SANGRE PERO NO SALIDA. CONGESTIN DE LOS ANEXOS COMPRESIN DEVASOS ARTERIALES ISQUEMIAY NECROSIS RUPTURA. POR QU LOS QUISTES A PEDCULO TORCIDO NO SUFREN ISQUEMIA INMEDIATAMENTE Y AN MANTIENEN SU IRRIGACIN? PORQUE RECIBEN DOBLE IRRIGACIN (ARTERIA OVRICA Y UTERINA) Y PORQUE AL INICIO SLO HAY OBSTRUCCIN VENOSA Y LAS ARTERIAS TOLERAN LA TORSIN.

CUADRO CLNICO
y DOLOR DE INICIO SBITO, QUE AUMENTA DE

FORMA INTERMITENTE A MEDIDA QUE PROGRESA LA TORSIN LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERECHA O IZQUIERDA Y QUE SE IRRADIA A FLANCO O A MUSLO.
y SNTOMAS

NEUROVEGETATIVOS: VMITOS, DIAFORESIS.

NUSEAS,

y FIEBRE INDICA NECROSIS.

DIAGNSTICO
y ECOGRAFATV
y MUESTRA MLTIPLES FOLCULOS EN EL BORDE DE UN

OVARIO CONGETIONADO. y EL PEDCULO TORCIDO DA LA APARIENCIA DE OJO DE BUEY, REMOLINO O CARACOL. y DOPPLER: IRRIGACIN DESORDENADA (DISMINUCIN O AUSENCIA DE FLUJO VENOSO). SI AVANZA LA TORSIN PUEDE HABER DISMINUCIN O AUSENCIA DEL FLUJO ARTERIAL. ALGUNOS CASOS MUESTRAN UN PATRNVASCULAR ARTERIALYVENOSO NORMAL.

TRATAMIENTO
y LA IDEA ES REALIZAR UNA EXRESIS DEL QUISTE, CON y y

CONSERVACIN DE LOS ANEXOS. EN CASO DE NECROSIS O ROTURA HEMORRGICA ES NECESARIA LA OOFORECTOMA. SE RECOMIENDA REALIZAR ENDEREZAMIENTO O DESTORSIN DE LOS ANEXOS. MINUTOS DESPUS SE ESPERA QUE REDUZCA EL VOLUMEN Y LA CIANOSIS DEL ANEXO AFECTADO (OJO: SI EST NEGRO NO NECESARIAMENTE EST NECROSADO) MANTENER EN LA OBSERVACIN A LA PACIENTE EN BSQUEDA DE FIEBRE, LEUCOCITOSIS O IRRITACIN PERITONEAL QUE NOS INDIQUE SI HA HABIDO NECROSIS. EN EL EMBARAZO: SI EL CUERPO LTEO SE EXTRAE ENTRE LA SEMANA 6 Y 8: MPA 3 DOSIS. SI SE EXTIRPA ENTRE LA SEMANA 8-10 BASTA CON UNA SLA DOSIS DE MPA.

APENDICITIS EN LA GESTACIN

INTRODUCCIN
y LA APENDICITIS QUIZS SEA MENOS FRECUENTE

DURANTE EL EMBARAZO. y LA ROTURA DEL APNDICE Y LA PERITONITIS GENERALIZADA SON MS FRECUENTES EN EL III TRIM. y RAZONES POR LAS QUE EL DX DE APENDICITIS ES MS DIFCIL DURANTA LA GESTACIN:
y LA ANOREXIA, NUSEAS Y VMITOS SON INTERPRETADOS

COMO PARTE DEL EMBARAZO. y EN EL EMBARAZOSUELE HABER LEUCOCITOSIS FISIIOLGICA. y CONFORME CRECE EL TERO, EL APNDICE ES DESPLAZADO HACIA ARRIBA. y PUEDE CONFUNDIRSE CON: APP, PIELONEFRITIS, CLICO RENAL, DPP O DEGENERACIN DE UN MIOMA UTERINO.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
y SE PRESENTA DOLOR E HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL EN EL y y y y

y y y

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO. EL US PUEDE SER TIL EN EL EMBARAZO. LATAC NO ES TIL EN EL EMBARAZO. EL DIAGNSTICO ES MS EXACTO CUANTO MENOR ES LA EDAD GESTACIONAL. TRATAMIENTO: EXPLORACIN QUIRRGICA. ES MEJOR EXTIRPAR UN APNDICE SANO QUE DEJAR UNO ENFERMO, CON RIESGO DE ROTURAY PERITONITIS. EN EL I TRIM SE RECOMIENDA LAPAROSCOPA. ANTES DE LA EXPLORACIN: ATB (CEFALOSPORINA DE 2 O PENICILINA DE 3). NO SE RECOMIENDANTOCOLTICOS. LA APENDICITIS AUMENTA LA PROBABILIDAD DE ABORTO O TRABAJO DE PARTO PRETRMINO EN ESPECIAL SI HAY PERITONITIS