TEMUAN DILAPANGAN

 Kebijakan
 Pedoman
 SPO

 Tata naskah
 Penomoran
 DEFINISI
Kebijakan (Policy) :
Rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok)
yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana
(a.l.=SPO) dalam pelaksanaan suatu pekerjaan
serta konsisten dengan tujuan organisasi
 ISTILAH

 Standard operating procedure (SOP)

 Standar Prosedur Operasional (SPO) *
 Prosedur tetap (Protap)
 Prosedur kerja
 Prosedur tindakan
 Prosedur penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan
 Petunjuk teknis
 PENGERTIAN

 Gambaran umum untuk karyawan tentang cara

kerja yang dilakukan sebagai pegangan bila terjadi
perubahan staf serta dapat digunakan untuk
menilai efektivitas sistem

 Melalui penerapan prosedur secara konsisten dan

dilakukan penilaian secara berkesinambungan
akan dapat dideteksi kelemahan sistem apakah
karena faktor manusia atau perubahan dalam
sistem pelayanan
 PENGERTIAN

• Suatu perangkat instruksi/langkah yang dibakukan

untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu, (Depkes RI, 2004)
• Memberikan langkah-langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan
• Membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan
sub standar dengan memberikan langkah-langkah
yang sudah diuji dan disetujui dalam
melaksanakan berbagai kegiatan
• Merupakan tata cara atau tahapan yang harus dilalui dalam
suatu proses kerja tertentu, yang dapat diterima oleh
seorang yang berwenang atau yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat penampilan atau kondisi
tertentu sehingga suatu kegiatan dapatdiselesaikan secara
efektif dan efisien. (Depkes RI, 1995)

• Merupakan tatacara atau tahapan yang dibakukan dan

yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu proses kerja
tertentu. (KARS, 2000)
 SPO

 Prosedur kerja yang dilakukan secara benar dan

konsisten
 Pengendalian mutu terhadap proses kegiatan
organisasi
 Membantu mengurangi pelayanan sub standar
dengan memberikan tahapan yang sudah diuji
 Definisi

• Dokumen Prosedur kerja secara rinci, tahap demi

tahap dan sistematis
• Sistem informasi manajemen memuat himpunan
yang terdiri dari komponen-komponen baik
manual maupun terkomputerisasi yang bertujuan
menyediakan fungsi-fungsi operasional
 TUJUAN

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan

efisien, efektif dan aman, serta senantiasa
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
pencapaian standar profesi dan standar pelayanan RS
 TUJUAN KHUSUS

1. Untuk menjaga konsistensi dan tingkat penampilan

kinerja suatu kegiatan secara optimal
2. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan
kegiatan tertentu bagi sesama pekerja, supervisor,
surveyor dsb.
3. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan,
duplikasi serta pemborosan dalam proses
pelaksanaan kegiatan
4. Merupakan salah satu cara dan parameter dalam
meningkatkan mutu pelayanan
5. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan
sumber daya secara efisien dan efektif
6. Untuk memperjelas alur tugas, wewenang dan
tanggung jawab dari petugas yang terkait
7. Melindungi RS dan petugas bila terjadi suatu
kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan
administratuf lainnya.
 MANFAAT

1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS

2. Mendokumentasi kebijakan dan prosedur RS
3. Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
4. Duplikasi wewenang dan tanggung jawab tidak ada
5. Memastikan tidak adanya daerah abu-abu
6. Overlapping dan underlapping wewenang tidak ada
7. Bukti adanya manajemen mutu di RS
 PRINSIP SPO

1. SPO memuat segala indikasi dan syarat yang harus

dipenuhi pada setiap upaya, dan tahapan yang harus
dilalui setiap kegiatan pelayanan
2. SPO memberikan arah kegiatan yang lansung atau tidak
langsung berhubungan dengan pasien
3. Gunakan bahasa sehari-hari, harus memudahkan
pemakaian (user friendly), mempunyai urutan, tidak
bermakna ganda
4. Selalu berubah mengikuti perubahan standar profesi serta
perkembangan IPTEK profesi yang bersangkutan, serta
kebijakan dan peraturan formal
5. Harus selalu didokumentasikan
 JENIS SPO

 Sederhana : Langkah-langkah yang ringkas dan

hanya memerlukan sedikit keputusan
 Hirarki : Dengan langkah-langkah yang rinci,
panjang konnsisten
 Flowcharts : yang berisi banyak keputusan-keputusan
atau pertimbangan-pertimbangan
 JENIS SPO

 SPO Profesi
- Pelayanan Medik
- Pelayanan Keperawatan
- Profesi lain : Radiologi, Laboratorium, Rehabilitasi Medis

 SPO Pelayanan

 SPO Administrasi
 SPO PROFESI
1. SPO Profesi 
SPO memuat proses kerja yang bersifat keilmuan teknis
tertentu untuk Dx, Tx, tindakan, asuhan profesi medis,
keperawatan dan profesi lainnya
* Pelayanan Medik
- untuk menangani penyakit tertentu (standar yanmed)
contoh : SPO perdarahan antepartum,
SPO apendisitis akut,dll
- untuk Dx/Tx :
SPO lumbal punksi,
SPO pemberian obat kejang demam,dll
* Pelayanan keperawatan
SPO persiapan pasien operasi
* Pelayanan profesi lain :
SPO lab, SPO Radiologi, SPO Rehabilitasi Medis
SPO Farmasi dsb.
 SOP PELAYANAN

2. SPO Pelayanan :
Memuat proses kerja yang bersifat manajerial/
administratif dalam pelayanan medis keperawatan
dan penunjang medik yang berhubungan dengan
pelayanan langsung kepada pasien
Contoh :
SPO dokter jaga ruangan,
SPO konsultasi medis,
SPO rujukan keluar RS
 SPO ADMINISTRASI

3. SPO Administrasi :
Mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi
termasuk hubungan antar unit kerja dan
kegiatan-kegiatan; umumnya kegiatan non
medis
Contoh :
SPO pendaftaran pasien,
SPO petunjuk teknis penyelenggaraan RM,
SPO perencanaan program/proyek/kegiatan,
SPO keuangan (billing system, akutansi,dll)
 TATA CARA PENGELOLAAN SPO

Ketua Tim Akreditasi RS  orang yang berwenang untuk

Mengelola SPO

Tim Akreditasi disarankan mempunyai seluruh SPO RS

Buat tatacara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,

penyimpanan dan ecaluasi dan revisi SPO
 PERENCANAAN SPO

Hal-hal yang perlu diingat :

• Siapa yang menulis
• Bagaimana SPO akan direncanakan dan dikembangkan
• Bagaimana prosedur dapat dikenali
• Bagaimana memperkenalkan prosedur kepada personil
• Bagaimana pengendaliannya (Nomorm Revisi, distribusi)
 SYARAT PENYUSUNAN SPO

1. Identikasi kebutuhan  apakah yang digunakan saat ini

ada, apakah masih efektif
2. SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan bersama dengan pejabat yang memiliki
tanggung jawab utama
3. Komitmen terhadap SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan dalam penyusunan SPO
4. Mencatat proses itu sendiri dan orang lain disuruh
memberi tanggapan
5. Prosedur harus jelas ringkas dan dapat dilaksanakan
6. Merupakan flow chart dari suatu kegiatan
 TATA CARA PENYUSUNAN SPO

• Format SPO  Menggunakan format dari KARS

• Siapa yang menyusun?

• Tetapkan siapa yang akan menandatangani dokumen, bila

yang menandatangani bukan Direktur agar dibuatkan SK
pelimpahan tugas

• Tetapkan siapa yang akan mengecek dokumen mutu

Sebelum di tanda tangani pimpinan  untuk menghindari
tumpang tindih dokumen antar unit kerja
 PENULISAN SPO

Untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek

penulisan SPO dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya  membuat diagram, kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses
 YANG MEMPENGARUHI
KEBERHASILAN PENYUSUNAN SPO

• Ada staf yang mampu dan mau 

aspek pekerjaan dan aspek psikologis

• Ada target waktu 

target dan jadwal agar disusun dan disepakati

• Ada komitmen pimpinan 

dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya

• Ada anggaran

• Ada pemantauan dan pelaporan evaluasi kemajuan

penyusunan dokumen
 TATA CARA PENOMORAN

• Semua SPO harus diberi Nomor, tetapkan siapa yang

melakukan penomoran  susun tata cara prnomoran

• Tata cara penomoran tergantung pola pendekatan yang

digunakan dalam menyusun SPO  bisa mengikuti tata
persuratan RS atau dengan Nomor digit

• Judul dan Nomor SPO agar dibuatkan Indeks

• Indeks dibuat sentral  buat katalog SPO

 PENDISTRIBUSIAN SPO

• Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau

usaha menyampaikan SPO kepada seluruh karyawan atau
staf yang memerlukan SPO tersebut sebagai panduan untuk
melaksanakan pekerjaan

• Tetapkan penanggung jawab pendistribusian dokumen 

Sentralisasi atau desentralisasi

• Jenis SPO yang didistribusikan

- SPO hanya untuk unit kerja tertentu
- SPO untuk seliruh unit kerja
 PENDISTRIBUSIAN SPO

• SPO yang ada dilapangan adalah yang berlaku

SPO Lama tidak boleh ada di Unit Kerja lagi tetapi harus
disimpan si Sekretaris Tim Akreditasi/Tata Usaha

• Pendistribusian memakai buku ekspedisi atau dengan

formulir tanda terima
 PENYIMPANAN

• Bagaimana SPO disimpan

• Tim Akreditasi/Tata Usaha RS wajib menpunyai
copy dari seluruh SPO yang ada di RS  perlu
ada SOP penyimpanan
• Unit Kerja hanya menyimpan SPO yang sah
sesuai jenis kegiatan yang saat ini dilakukan 
SPO yang sudah tidak terpakai dikembalikan ke
Tim Akreditasi/Tata Usaha untuk disimpan
sebagai arsip dengan batas waktu yang ditentukan
 PENYIMPANAN

• Tetapkan siapa penanggung jawab

penyimpanan  Tim Akreditasi atau Tata Usaha
RS
• Lama penyimpanan SPO yang sudah tidak
berlaku
• Penyimpanan di Unit Kerja  diletakkan
ditempat yang mudah dilihat, diambil dan dibaca
oleh pelaksana
 EVALUASI

• Tujuan : Membudayakan Internal Audit

• Evaluasi diaksanakan :
- Berkala , maksimal 3 tahun sekali
- Sesuai kebutuhan  misal karena ada kesulitan dalam
melaksanakan SPO tersebut
- Tetapkan pelaksana evaluasi bisa oleh Tim Akreditasi
- Buat SPO tata cara Evaluasi SPO
- Kembangkan Format/Check list Evaluasi
- Hasil Evaluasi  Perbaikan /Revisi atau Pembaharuan SPO
 EVALUASI

• Tujuan  membudayakan Internal Audit

• Evaluasi dilaksanakan:
- Berkala maksimal 3 tahun sekali
- Sesuai kebutuhan  misal karena ada kesulitan dalam
melaksanakan SOP tersebut
• Tetapkan Pelaksana evaluasi  dapat dilakukan oleh Tim
Akreditasi
• Buat SPO tata cara evaluasi SPO
• Kembangkan format/check list
• Hasil Evaluasi  perbaikan / revisi atau pembaharuan SPO
 PERUBAHAN ATAU REVISI

 Yang dimaksud dengan Revisi adalah Kegiatan atau Usaha

untuk memperbaiki suatu SPO , yang perlu diperbaiki isinya
baik sebagian atau seluruh isi SPO

 Revisi perlu dilakukan bila:

- Prosedur kerja/urutan kerja tidak sesuai lagi dengan
keadaan yang ada
- Adanya Pengembangan Ilmu dan Tehnologi
- Adanya Perubahan Organisasi atau Kebijakan Baru

 Penggantian Direktur SPO tidak perlu direvisi

 FORMAT SPO

 Sesuai dengan lampiran SE dari Direktur Pelayanan Medik

Spesialistik YM. 00.02.2.2.837 Tertanggal 1 Juni 2001,
Perihal Bentuk SPO

 Mulai diberlakukan Januari 2002

 Format ini diberi tambahan (Judul) Materi sesuai dengan

Ketentuan yang berlaku di RS yang bersangkutan, Kebutuhan
RS dab atau Standar Profesi terkait
 BENTUK SPO

 Dokumen Tertulis

 Diagram atau Alur Kerja (Flow Chart)

 JUDUL SOP
RUMAH SAKIT

No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR TETAP Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

S.E. Dirjen
Bina Yanmed
Unit terkait
 KOTAK HEADING
 Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman
 Kotak RS diberi Nama dan Logo RS (bila RS mempunyai Logo
 Judul SPO L diberi Judul /Nama SPO sesuai proses kerjanya,
Misal : Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan pasien
Operasi dsb
 Nomor Dokumen: Diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
Yang berlaku di RS , dibuat sistematis agar ada keseragaman
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, bisa menggunakan
Huruf atau Angka.
Contoh Penggunaan Huruf :
- Dokumen baru diberi Huruf A,
Dokumen Revisi 1 diberi Huruf B
Contoh Penggunaan Angka
- Untuk Dokumen baru diberi Nomor 00,
Dokumen revisi Pertama diberi 01 dst
 ISI SOP
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……………..”
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau
bidang/departemen) yang menjadi dasar & garis
besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait
dengan) beberapa kebijakan yang mendasari SOP
tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar
beberapa SOP, sehingga tercantum dalam beberapa
SOP yang “dipayungi”
 ISI SOP

4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-2 kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu, & staf/petugas yang berwenang.
Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas
yqng digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
yang digunakan.
Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-
unsur yang menyangkut :
SIAPA, DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA
(Who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait & atau prosedur
terkait dalam proses kerja tsb
6. Diagram Alir : menggambarkan urutan kegiatan secara
runtun disertai dokumen pendukungnya
• SOP hubungan kerja antara pimpinan RS dengan
pihak ketiga
• SOP pengelolaan SDM  rekruitmen, seleksi,
pengangkatan, penggajian, pembinaan, penetapan
pola ketenagaan
• SOP perencanaan peralatan
• SOP pemeliharaan & perbaikan S.P.A
• SOP alur penanganan masalah etik di RS
• SOP pengumpulan & pengolahan data indikator klinik
• SOP medico legal
• SOP yang terkait dengan pelayanan perpustakaan
• SOP Monitoring & Evaluasi
 VISI PEMILIK
MISI RS

VISI, MISI & TUJUAN RS

KEBIJAKAN MAKRO
RS
PROGRAM KERJA
TAHUNAN
UNIT KERJA
RS
RENCANA
ANGGARAN

MONITORING &
EVALUASI
• Kebijakan : RS wajib menyelenggarakan
pengelolaan RM sesuai ketentuan yang berlaku

• Pedoman : Pedoman penyelenggaraan

Pengelolaan R.M. RS (BPPRM)
( Mengacu pada Pedoman Dep.Kes,
disesuaikan kondisi RS )
• SPO : - Identifikasi Pasien / Bayi baru lahir
- Cara penomoran
- Informed consent, dll
Contoh SPO
 JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR Direktur RS
OPERASIONAL
dr. Dodo Anondo, MPH.
(SPO) NIP. 19550613 198303 1 013

PENGERTIAN Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian

TUJUAN Tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik

Kata Kunci : " Sebagai Acuan Penerapan Langkah-langkah untuk ………."

KEBIJAKAN Kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.

Dicantumkan kebijakan Direktur RS yang mendasari SPO tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan / keputusan dari kebijakan terkait

PROSEDUR Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kerja tertentu

UNIT TERKAIT Berisi Unit-unit kerja terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
 SYARAT PENYUSUNAN SPO
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
- Apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah mempunyai SPO
apabila ada diidentifikasi  apakah SPO masih efektif
- SPO ditulis oleh yang melakukan pekerjaan atau unit kerja
- SPO harus merupakan Flow charting dari sesuatu kegiatan
Pelaksana atau Unit Kerja mencatat proses kegiatan dan membuat
alur proses
tersebut
- Dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan
dan mengapa
- SPO jangan menggunakan kalimat majemuk
• Subyek, Predikat dan Obyek harus jelas
- SPO harus menggunakan kalimat perintah / Intruksi dengan
bahasa yang dikenal
• pemakai
- SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
- SPO Pelayanan Pasien harus memperhatikan Aspek
Keselamatan, Keamanan dan
• Kenyamanan Pasien
- SPO Profesi harus mengacu kepada Standar Profesi, Standar
Pelayanan, Mengikuti
• perkebangan IPTEK dan memperhatinan Aspek Keselamatan
Pasien.
 TATA CARA PENGELOLAAN SPO

PENGELOLA SPO  SEKRETARIAT AKREDITASI / SEKRETARIAT RS

( Menyimpan SPO Asli)
Penomoran , pengarsipan, penyimpanan sesuai ketentuan
yang berlaku)

Ada DAFTAR INDUK DOKUMEN di buat Unit Kerja masing-masing

 TATA CARA EVALUASI

EVALUASI  Sesuai kebutuhan Maksimal 3 (tiga) Tahun

Evaluasi dilakukan di masing-masing Unit Kerja dipimpin  Ka. Unit Kerja

Hasil Evaluasi : - SPO masih dapat dipergunakan

- SPO perlu di Revisi  Revisi dapat keseluruhan atau sebagian
Perbaikan dilakukan apabila :
- Alur di SPO tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan IPTEK
- Adanya Perkembangan Organisasi atau Keijakan Baru
- Adanya Perubahan Fasilitas

Penggantian Direktur RS apabila SPO masih sesuai dan dapat dipergunakan maka tidak perlu
Revisi
 KEBIJAKAN

KEBIJAKAN
Penetapan Direktur RS pada tataran Strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat

Karena bersifat garis besar  untuk penerapan kebijakan tersebut

perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur sehingga ada
kejelasan Langkah-langkah untuk pelaksanaan Kebijakan tersebut.

Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan atau SK Direktur RS

Kebijakan dituangkan dalam pasal-pasal didalam SK
Direktur
TERIMAKASIH