ESTABILIZACIN PERIOPERATORIA SINDROME DE HIPOPLASIA DE CORAZN IZQUIERDO

Mara Balestrini UCI 35 Hospital de Pediatra J.P. Garrahan Buenos Aires - Argentina

Estabilizacin Perioperatoria Hipoplasia de Corazn Izquierdo

DECLARO NO TENER CONFLICTO DE INTERES FINANCIEROS. FINANCIEROS

Estabilizacin Perioperatoria Hipoplasia de Corazn Izquierdo

VI, Aorta ascendente Marcada hipoplasia VM hipoplsica, atresia o estenosis. DAP suministra sangre a la circulacin sistmica.

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Preoperatorio

PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE  Se valora: Clnica Laboratorio EAB Acido lctico SVM NIRS/SVM

Monitoreo

Monitoreo Hemodinmico
NIRS (near infrared spectroscopy) 1. Tcnica ptica que se basa en la distinta absorcin de la Hgb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarroja 2. Utiliza la luz infrarroja con distinta penetracin para sustraer la oxigenacin de la piel y el crneo y registrar el ndice de oxigenacin cerebral

Monitoreo Hemodinmico
NIRS: El sensor detecta la oxigenacin del tejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la piel

Monitoreo Hemodinmico
NIRS (near infrared spectroscopy) El ndice de oxigenacin refleja:

1. El 75% volumen de oxigenacin cerebral venosa 2. El 25% volumen de oxigenacin cerebral arterial

Monitoreo Hemodinmico
NIRS (near infrared spectroscopy)

Monitoreo Hemodinmico
(B. Johnson, G M. Hoffman, J. S. Tweddell, at col., Ann Thorac Surg 2009;87:571-579)

NIRS: Indicaciones 1. Perioperatorio ciruga neonatal con CEC 2. Ciruga de Norwood, pre operatorio y por 72 horas.

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Preoperatorio Paciente Estable

CLINICA
FC normal Buena perfusin perifrica Sin distress respiratorio Saturacin 80-85% FiO2 800.21 NIRS: Normal. Somtico entre 10 a 20 ptos cerebral

LABORATORIO
Acido lctico normal Hto 40 - 45% PO2 40 - 45 mmHg SVM 50 - 60% D A-V <30% ACultivos?

EX. COMPLEMENTARIOS Eco cerebral y renal

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Preoperatorio Paciente Estable

TRATAMIENTO
Vas seguras (percutnea) PGE1: 0,05 /kg/ /kg/ No requiere ARM VNI: Distress Resp/Apneas Apneas por PGE valido usar citrato de codena. APT: para prevenir enteritis Valoracin clnica SIGNOS TEMPRANOS DE DESCOMPENSACION NIRS somtico: ndice de vasoconstriccin regional FC o FR Acido lctico SVM

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Preoperatorio Paciente Inestable

CLINICA
Shock Mala perfusin perifrica Saturacin de O2 SrO2 en descenso o por debajo 50% NIRS somtico y cerebral Oligoanuria Disfuncin miocrdica Inestabilidad hemodinmica

LABORATORIO
Acidosis lctica Acidosis metablica SVM <50% D A-V >30% A-

EX. COMPLEMENTARIOS Radiologa con hiperflujo

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Preoperatorio Paciente Inestable

TRATAMIENTO Vas Central /arterial/SVM PGE1: 0,05 /kg/ /kg/ ARM: electiva y con EAB: 7.40/40/40 Peep 5 o + hiperflujo Milrinona droga ideal : vasodilatador mejora el flujo sistmico Hipotensin con disfuncin miocrdica: dopa/dobuta a dosis bajas Furosemida

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Preoperatorio Paciente Inestable

SITUACIONES EXCEPCIONALES
Mezcla hipoxica: RVP y limita el flujo pulmonar FO restrictivo (gte 8 mmHg): 10% HCI, inestabilidad hemodinmica, edema de pulmn + hipoxemia (<70%) plantear la posibilidad de septostoma o stent? Paciente en Shock intratable con peso < de 3 kg o se hallan infectados considerar cerclaje bilateral de AP con colocacin de un stent en el DAP o mantener PGE1 hasta la estabilizacin y luego ciruga. ECMO para estabilizacin hemodinmica decisin multidisciplinaria.

Estabilizacin Perioperatoria Hipoplasia de Corazn Izquierdo

Factores de riesgo
(JS. Tweddel et col. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:857-863)

Bajo peso para edad gestacional (<2,8 kg) Prematurez (35 SEG) Edad > 2-4 semanas de vida 2Factores anatmicos
(Ann Thorac Surg 2008;85:2057-2062)

Lesiones Asociadas: interrupcion del arco aortico, ATRVP Septum interauricular intacto Insuficiencia vlvula AV severa Favorable: atresia aortica + atresia mitral

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Opciones de Tratamiento

Ciruga de Norwood Estndar Ciruga de Norwood Sano Procedimiento Hibrido Trasplante cardiaco Confort Care?

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Tcnicas Quirrgicas

Cambios Post-operatorios - Norwood Sano Post Control relativo del Flujo Pulmonar Comunicacin directa entre la AP con el VD Reconstruccin Neo-artica Neo Superior presin diastlica Buena perfusin coronaria

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Tcnicas Quirrgicas

Cambios Post-operatorios Norwood ASP Post Control relativo al flujo pulmonar Re-construcin del tracto de salida artico Re Delicado equilibrio hemodinmico Robo diastlico sistmico y coronario Ventrculo nico maneja toda la circulacin

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Procedimiento Hibrido

Cerclaje bilateral de AP y stent ductal. Shunt AI - AP ductal. provee flujo sanguineo al Arco artico.

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Manejo Posoperatorio

MONITOREO
PVC/TAI SVO2 continua o intermitente NIRS cerebral somtico Mediciones seriadas de acido lctico.

OBJETIVO MONITOREO
PVC (aurcula nica) 10 12 PA : 65/ 40- 60/35 PAM : 40/45. Norwood ASP: PAD < 30-35 PH: 7,40- PCO2: 40 PaO2: 40 FC: 160 x min o MCP SVO2: 50 (tomada en la VCS) SaO2: 75- 80% Dif A-V : < 30

Monitoreo Hemodinmico
Saturacin Venosa 1. SvO2 Mixta (catter en arteria pulmonar) 2. SvcO2 Central (catter en la unin de vena cava superior con aurcula derecha) 3. Medicin intermitente 4. Medicin continua

Monitoreo Hemodinmico
1. 2. 3. Saturacin venosa medicin continua Catter Pedisat Monitor Vigileo Es ideal para la evolucin de intervenciones teraputicas.

Monitoreo Hemodinmico
Saturacin Venosa (Ann Thorac Surg 2007;84:1301-1311)
1. SvcO2 Normal = 65 - 80% (biventriculares) 2. SvcO2 Normal = 50 - 60% (univentriculares) 3. D A-V = <30% ASevero compromiso en la oxigenacin tisular

SvcO2 q 50% (biventricular) SvcO2 q 30% (univentricular) D A-V > 40 A-

Monitoreo Hemodinmico
1. 2. 3. 4. Determinantes Saturacin Venosa Gasto cardiaco Concentracin de hemoglobina Consumo de O2 SaO2 Si se mantienen estables reflejan adecuadamente el Gasto Cardiaco

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Manejo Posoperatorio

OBJETIVO MONITOREO
Acido Lctico: VN: hasta 2,2 mmol/l Observar la tendencia y no valores absolutos Situacin de riesgo: 0,75 mmol/hora 10 mmol/l La tendencia debe ser declinante

OBJETIVO MONITOREO
NIRS cerebral: Por encima de 45 en las 1ras 12 h Luego 50% ( Prdida transitoria de la autorregulacin cerebral) NIRS somtico: Por encima de 50% Hto. 40- 45% Hto. 40-

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Manejo Posoperatorio

CUIDADOS ESPECIALES
Limitar oxygeno Mantener Hemoglobina Auscultar el soplo: continuo (ASP) y sistlico (Sano) Sano) Balance lquidos: Higado palpable +/- rales y RX (evala FP) +/ Evitar la deshidratacin Revertir la acidosis

COMPLICACIONES
Sangrado, Sindrome de bajo gasto cardiaco y arritmias Obstruccin del arco artico y del sitio de insercin de la anastomosis Cianosis progresiva causada por la limitacin del flujo a travs del shunt

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Comfort Care? Care?

Sobrevida quirurgica Muy Buena Riesgo standard 95% (CHOP 2010) Alto Riesgo 55% Sobrevida al ao 65 - 75% Algunas mejoras Sobrevida a los 5 aos 60 - 70% No muchas mejoras Sobrevivientes con alto riesgo 50% QI por debajo 80 35% concurren a escuela especial

(Kon, A. Decision-Marking HLHS: Ethics Considerations (April 7/2011) The 14th Annual Kon, DecisionD.Medearis CHP.)

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Experiencia Hospitalaria 2007-09 2007 N: 27 N HCI: 22 Edad das: 15.8 11.2 Peso kg: 3.1 0,4 Anatoma: EM/AA (41%) ARM Previo: 77% Inotrpicas Previo:88% Ciruga: 96% N. Sano ECMO: 3 Cerclaje/PG previo: 1 Complicacin: Sepsis ARM das: 1310.2 DI: 26.626 Sobrevida: 63%. Ultimo ao 80% Sobrevida no HCI: 100%

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Experiencia Hospitalaria 2007-09 20072 CPT 7 GLENN 5 ESPERA 14 VIVOS HCI 22 8g 2g 5 ESPERA

Hipoplasia de Corazn Izquierdo Conclusiones