KOMITE MUTU

dr. Vania Amalia Agatha

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Organisasi non struktural yang

membantu kepala / direktur RS dalam
mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, serta mempertahankan standar
pelayanan RS.
PASAL 1 PMK No 80 Tahun 2020
 PEMBENTUKAN KOMITE MUTU

RS wajib Meningkatkan
menyelenggarakan mutu & Pembentukan
tata kelola mutu mempertahankan Komite Mutu
standar pelayanan

• Kebutuhan
• Ketersediaan Sumber Daya
• Beban Kerja RS
 Dibentuk dan diberhentikan
oleh Kepala / Direktur,
ditetapkan dengan SK.
Masa kerja 3 tahun dan dapat
diangkat kembali.
Ketua tidak
boleh merangkap

ORGANISASI
pejabat
struktural RS.
Ketua

Sekretari
Anggota
Unsur Keanggotaan : s
Persyaratan
- Tidak pernah melakukan perbuatan
Pemberhentian
tercela - Tidak melaksanakan tugas dengan
- Sehat jasmani dan jiwa
baik
- Memiliki pengetahuan dan pengalaman - Melanggar etika
- Bersedia bekerja sebagai anggota KM - Terlibat tindakan yang merugikan RS
- Memiliki komitmen terhadap - Dipidana karena melakukan tindak
peningkatan mutu, keselematan pasien pidana kejahatan
dan manajemen risiko di RS
 Pelaksanaan dan
evaluasi
TUGAS peningkatan mutu
Pelaksanaan dan
LINGKUP
DAN
Pembentukan
evaluasi sub komite
TUGAS keselamatan pasien

FUNGSI Pelaksanaan &

evaluasi manajemen
risiko RS

Fungsi Tambahan :
Persiapan dan penyelenggaraan akreditasi
RS
 Pemilik / Dewan RS

Lapor kegiatan
penyelenggaraan Rekomendasi
PELAPORAN mutu

KEGIATAN
Kepala / Direktur RS

Lapor tugas dan

fungsi serta
rekomendasi
Minimal tiap 3
bulan

Komite Mutu
 Penetapan kebijakan, prosedur, dan sumber
daya oleh : Kepala / Direktur RS

PENYELENGGARAAN Komite mutu dalam pelaksanaan fungsi dan

tugas dapat berkoordinasi dengan komite
lainnya di RS.

Berkoordinasi melalui tata hubungan kerja :

Penerapan Penerapan Penerapan

peningkatan keselamatan manajemen
mutu pasien risiko
 Sumber Anggaran :
Anggaran RS

Penggunaan Anggaran :
Pelaksanaan tupoksi dan insentif anggota

PENDANAAN
 Oleh Menteri, Ka Dinkes Prov, Ka Dinkes Kab /
Kota sesuai kewenangan masing-masing

PEMBINAAN DAN
Dapat melibatkan perhimpunan, organisasi
PENGAWASAN profesi, dan atau asosiasi RS

Melalui :

Monev Advokasi Sosialisasi Supervisi

Bimbingan Peningkatan
Konsultasi
Tekns Kapasitas SDM
 Sistem keselamatan pasien

Standar 7 langkah Sasaran

keselamata keselamata keselamata
n pasien n pasien n pasien
SKP 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar

YANG DI SETUJUI SEBAGAI PENGIDENTIFIKASI

KAPAN DI LAKUKAN PROSES IDENTIFIKASI ?

BAGAIMANA JIKA PASIEN TIDAK KOMUNIKATIF / TIDAK SADAR?

BAGAIMANA IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL?

BAGAIMANA IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR?

SKP 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

• Tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan

dipahami oleh penerima.

Acknowledge Introduce Duration

Explanation Thank you

PELAPORAN NILAI KRITIS

 Meningkatkan keamanan obat-obatan
SKP 3 yang harus diwaspadai

Mengapa keamanan Obat yang perlu di

Strategi penanganan
obat penting? waspadai ?
• Mortalitas • High Alert Medication
• Morbiditas • Norum/LASA
• Kerugian finansial • Gol sedative,
• Memperpanjang narkotika, dan opioid
masa ranap di RS • Penghambat
• Tuntutan malpraktek neuromuscular
• Antikoagulan
• Insulin
 Memastikan lokasi pembedahan yang
SKP 4 benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
 Mengurangi risiko infeksi akibat
SKP 5
perawatan kesehatan
 Mengurangi risiko cedera pasien
SKP 6
akibat terjatuh
 Permasalahan mutu di RS MHMT
1. Belum di tetapkan indikator mutu di RS MHMT, namun sudah ada indikator mutu RS, di Metro
Group Hospitals, antara lain :

a. Masih rendahnya Bed Occupancy Ratio, tidak sesuai indikator mutu yaitu 80%.
b. Masih rendahnya konversi pasien IGD ke rawat inap, tidak sesuai indikator
mutu yaitu > 50%.
c. Pencatatan dan pelaporan Averange legth of stay, 1 bulan sekali (belum
berjalan)
d. Cakupan resep, target 90%
e. Ronde besar, target 100%
f. Belum ada survey kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan RS,
target 75%
g. Belum semua karyawan RS MHMT melakukan proses kredensial.
h. Kelengkapan informed concent
i. Ketepatan waktu praktek dokter spesialis < 10 menit, target 100%
j. Belum tercapainya kepatuhan identifikasi pasien, target 100%
k. Belum tercapainya komunikasi efektif antar unit dengan SBAR dan TBAK
 Permasalahan mutu di RS MHMT

l. Belum ada alur dan sosialisasi mengenai pelaporan nilai kritis di laboratorium ke
unit lainnya.
m. Komunikasi hand over belum baik
n. Belum ada label penanda untuk penyimpanan dan penggunaan obat high alert,
LASA.
o. Time out dan site marking, belum ada sosialisasi di unit OT.
P. Belum tercapainya kepatuhan cuci tangan dengan 6 langkah dan lima momen.
q. Kejadian pasien jatuh
r. Belum ada follow up pasien UGD oleh dokter umum 1x24 dan 2x24 jam setelah
pasien pulang.
s. Belum tercapainya waktu tunggu farmasi rawat jalan obat non racikan < 15 menit
t. Belum tercapainya waktu tunggu farmasi rawat jalan obat racikan > 30 menit
u. Belum terselenggaranya diskusi kasus sulit.
v. Belum ada survey angka kepuasan karyawan RS MHMT.
 Permasalahan mutu di RS MHMT

1. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium masih lama.

2. Waktu tunggu pelayanan terhadap pasien belum maksimal.
3. Belum tercapainya kepatuhan cuci tangan dengan 6 (enam) langkah
dan 5 (lima) momen.
4. Belum terdapat penanda Fallrisk, DNR dan allergy obat dan latex
untuk pasien, di ruang rawat inap dan UGD.
5. Belum ada sosialisasi mengenai isi dan cara pengisian form yang di
butuhkan di tiap unit.
6. Label identitas untuk formulir belum bisa di cetak di pendaftaran,
karena ukuran belum tepat.
7. Belum ada sosialisasi mengenai SKP 4 (Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar)
Permasalahan mutu di RS MHMT
8. Belum ada manajemen linen termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
pengiringan, pengeringan, distribusi, dan sosialisasi alur SPO linen bersih dan kotor
di setiap unit.
9. Belum ada petugas CSSD, alur steril alat, dan pengembalian instrumen ke CSSD,
pelatihan steril alat di lakukan oleh pihak ketiga kepada staf OT.
10. Belum ada sosialisasi dan gambar pemakaian dan pelepasan APD di ruang
rawat inap isolasi.
11. Belum ada label untuk penamaan obat High Alert dan LASA.
12. Penyimpanan gol sedative Dan opioid di rawat inap dan UGD belum ada lemari
nya.
13. Belum ada label / etiket yang di print untuk terapi yang di berikan ke pasien.
14. Pengkajian resep sudah ada, namun belum bisa di gunakan secara efektif.
15. Komunikasi efektif mengenai perubahan terapi antar unit farmasi dengan
dokter, belum ada formulir TBAK nya.
 Rencana sebagai Komite Mutu
1. Menaikan BOR dengan meningkatkan standar mutu
pelayanan rawat inap dan rawat jalan dari aspek klinis,
efisiensi dan efektivitas, keselamatan pasien dan
kepuasaan pasien, sesuai dengan kebijakan rumah
sakit.
2. Menyiapkan wadah untuk mengetahui angka
kepuasaan pasien dan keluarga, dengan menempatkan
kotak saran di lokasi-lokasi strategis, saluran telepon
bebas pulsa, website, email, hotline whatsapp, atau
dengan tatap muka langsung dengan bagian CS.
 Rencana sebagai Komite Mutu
3. Bekerja sama dengan Komite lainnya, agar
proses kredensial seluruh karyawan dapat
terlaksana.
4. Meningkatkan komunikasi efektif dengan
membuat stempel TBAK dan sosialisasi mengenai
cara komunikasi efektif kepada setiap unit.
5. Menyediakan lembar observasi hand over
untuk unit terkait.
 Rencana sebagai Komite Mutu
6. Menyediakan label warna merah untuk
penanda obat high alert dan label warna kuning
untuk penandaan obat LASA.
7. Sosialisasi mengenai SKP 4 di unit OK.
8. Sosialisasi mengenai langkah cuci tangan
dengan handsoap / handrub dan 5 momen cuci
tangan ke setiap unit di RS bersama dengan tim
PPI, dan pemasangan banner di lokasi strategis.
 Rencana sebagai Komite Mutu
9. Menyediakan stiker, klip penandan atau gelang
DNR berwarna ungu, fallrisk berwarna kuning, alergi
latex berwarna hijau, alergi obat berwarna merah.
10. Sosialisasi mengenai formulir yang dibutuhkan
tiap unit, serta cara pengisiannya.
11. Berkoordinasi dengan unit terkait agar label
identitas untuk formulir, serta label etiket farmasi
dapat di cetak, untuk mengurangi kesalahan karena
di tulis manual.
12. Membuat buku saku mengenai keselamatan
pasien, agar dapat di baca oleh setiap unit di RS.