dr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.

S
Depatemen Ilmu Penyakit Saraf
FK UII Yogyakarta

1
 Penyebab utama kematian
< 45 tahun

Penyebab utama disabilitas

Cedera SSP neurologi
(York, 2000)

Kecelakaan kendaraan bermotor

Terpeleset
Jatuh

Biomekanika cedera kepala: akselerasi/deselerasi

2
 Epidemiology

1 mil traumatic brain injuries per

yr in US
Incidence=100:100,000
50,000 deaths
M:F 2:1
Bimodel peak
– 15-24 & >75

3
 Epidemiology
250,000 concussions/yr in
contact sports
50-80% minor head injuries
8 deaths/yr in football

4
PATOFISIOLOGI

PENATALAKSANAAN
DENGAN TEPAT

DISABILITAS ↓
KEMATIAN ↓

5
 Definisi
Trauma kapitis adalah trauma mekanik
terhadap kepala baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis
yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososia baik temporer maupun
permanen.
 Tulang
Cedera Kepala Otak
(Oslon, 2002)

Aksonal

 PRIMER : krn benturan/penetrasi langsung

 SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK
(Shepard, 2002)

7
Perub struktur :
Fraktur : linier, depressed, fragmented.
Perdarahan : intraserebral, ekstraserebral, epidural.
Subdural.
Edema : unilateral, difus.
Cedera akson : cacat struktur otak, bila berat dan difus
terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut stl
trauma.

8
9
Biomechanics of Traumatic Head Injury

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins.

10
Open Head Injuries

Closed Head Injuries

11
 Types Of Injuries

Skull fractures.
Concussion.
Hematoma.

12
Epidural Hematoma

13
Subdural Hematoma

14
Intracerebral Hemmorhage

15
 Lanjutan. . .
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Mekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembus
2. Keparahan : Minor, ringan, sedang, berat dan sangat
berat
3. Morfologi cedera :
a. Fraktur tengkorak : kranium dan basis
b. Lesi/hematoma intrakranial
Klasifikasi berdasarkan mekanisme, keparahan
dan morfologi cedera
Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi
durameter
Trauma tumpul :
Kecepatan tinggi, contoh : tabrakan otomobil
Kecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukul

Trauma tembus
Contoh : luka tembus peluru dan cedera
tembus lainnya

17
Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)

18
 Keparahan cedera

Minor : kadang digunakan bila terjadi ketidaksadaraan

sesaat atau hilangnya memori sesaat
Ringan : jika cedera kepala mengakibatkan pingsan <
15 menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7
hari
Sedang : pingsan antara 20 menit – 6 jam, dengan skor
GCS 9 – 12 dan disertai PTA sampai 1 minggu
Berat : pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3 – 8 dan disertai
PTA > 1 minggu
Sangat berat : pingsan > 48 jam
19
 Cohadon, 1995

Ischemia Trauma

•Edema sitotoksik Fe lepas

•Ggn membran
•Ggn sintesis protein

Energi turun Depolarisasi

Sel Radikal bebas

Disrupsi Ca Glutamat lepas

Asidosis Destruksi sel

20
 CEDERA KEPALA

Nee dkk., 1999 Fraktur 4x risiko muntah

Ro” tengkorak

Adams & Rooper, 2001

Fraktur tengkorak Cedera otak 5-10x

Jarang fatal, kecuali
Fraktur linier
perlintasan Vasa besar
21
 Pembagian :
CKR : GCS 13-15
CKS : GCS 9-12
CKB : GCS < 8
75-80 % CKR

22
 (Hoffman dkk., 1996)
1

Gejala Fisik/Somatik 2
Nyeri kepala
Dizzines Gejala kognitif
Nausea
Vomitus Gangguan memori
Gangguan perhatian,
3 Gangguan berfikir kompleks

Gejala emosional/kepribadian
Kecemasan
Iritabilitas
23
Indikasi
HEAD CT SCAN (Greenberg, 2001; Turner, 2000)
GCS: < 14
Unresponsiveness
Defisit lokal
Amnesia
Gangguan status mental
Perburukan status neurologis
Ada bukti fraktur basis cranii/
calvaria
24
 (Jin & Bullard, 2002)

Direkomendasikan

Risiko Tinggi:
• GCS < 15 pada 2 jam paska trauma
• Fraktur Terbuka/Depressed
• Fraktur Basis Kranii
• Muntah > 2 kali
• Umur > 65 thn
25
 (Suseno, 2002)

1. Muntah

2. Nyeri Kepala

3. Refleks Babinski

26
 AMNESIA
Retrograd (ketidakmampuan
menghubungkan apa yang terjadi sebelum
cedera)
Anterograd (pasien gagal mengingat apa
yang terjadi setelah kejadian)
hati-2 pada pengguna alkohol atau obat
dan malingering

27
 Tujuan: Mencegah Cedera Sekunder
(Tunner, 2000)

Cedera Kepala
(Teasdale, 2000)

Obat : Neuroprotektan
(Teasdale, 1997)

28
 I. KONSENSUS UMUM
Trauma kapitis --> penyebab kecacatan
dan kematian yang tinggi dalam neurologi.
Masalah kesehatan : orang muda, sehat
dan produktif >>>
Manajemen trauma kapitis dibagi dua :
- Non operatif (>>) : neurologi
- Operatif : bedah saraf

29
 Klasifikasi
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan :
 Patologi
1.1. Komosi serebri
1.2. Kontusio serebri
1.3. Laserasio serebri
2. Lokasi lesi
2.1. Lesi diffus
2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak
2.3. Lesi fokal

30
2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri
2.3.2. Hematoma intrakranial
2.3.2.1. Hematoma ekstradural
(hematoma epidural)
2.3.2.2. Hematoma subdural
2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal
2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid
2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral
2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar

31
3. Derajat kesadaran berdasarkan SKG
Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit Normal

neurologi (-)

Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt, Normal

Defisit neurologik (-)
Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 Abnormal
jam
defisit neurologik (+)
Berat 3-8 Pingsan >6 jam, Abnormal
Defisit neurologik (+)

Catatan :
1.Pedomam triase di gawat darurat
2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat 32
 Diagnostik paska perawatan
Minimal Ringan Sedang Berat

SKG 15 13-15 9-12 <9

Pingsan - < 30 mnt 30 mnt-24 > 24 jam

jam
APT - < 1 jam 1-24 jam > 7 hari

CT Scan N N

Perawat - < 48 jam > 48 jam

an
33
 Penegakkan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
1. Anamnesis
- Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran
atau dengan interval lucid
- Perdarahan/otorhea/rhinorrhea
- Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)
2. Pemeriksaan neurologis
3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal
--> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup
5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH,
SDH, SAH, PIS

34
 Pemeriksaan Klinis Umum dan
Neurologis
Penilaian SKG
Penilaian fungsi vital
Otorrhea, Rhinorrhea
Ecchymosis periorbital bilateral
Ecchymosis mastoid bilateral/battle’s Sign
Gangguan fokal neurologik
Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan otot
Refleks tendon, refleks patologis
Pemeriksaan fungsi batang otak
Pupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokor
Refleks kornea
Doll’s eye phenomen

35
 Hematome Epidural
Perdarahan yang terjadi antara tabula interna
– duramater. Hematom masif akibat pecahnya
a.meningea media atau sinus venosus
Tanda Diagnostik Klinis :
- Lucid interval (+)
- Kesadaran makin menurun
- Late hemiparese kontralateral lesi
- Pupil anisokor
- Babinsky (+) kontralateral lesi
- Fraktur di daerah temporal

36
 Hematoma epidural di fossa
posterior
Gejala dan tanda klinis :
- Lucid interval tidak jelas
- Fraktur kranii oksipital
- Kehilangan kesadaran cepat
- Gangguan serebellum, batang otak dan
penapasan
- Pupil isokor
Penunjang Diagnostik :
HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura,
umumnya temporal dan tampak bikonveks

37
 Hematoma subdural
Perdarahan yang terjadi diantara duramater –
arakhnoid akibat robeknya bridging vein
Hematoma Subdural akut
Gejala dan tanda klinis :
- Sakit kepala
- Kesadaran menurun +/-
Penunjang diagnostik :
- HCTS : Hiperdens antara duramater dan
araknoid akibat robeknya bridging vein tampak
seperti buan sabit
38
 Hematom Intraserebral
Perdarahan parenkim otak akibat
pecahnya arteri intraserebral mono atau-
multiple

39
 Fraktur Basis Kranii
1. Anterior
- rinorea
- racoon eye (ekimosis periorbital bilateral)
- anosmia
2. Media
- otorea
- parese n VII & VIII
3. Posterior
- ekimosis mastoid bilateral
Penunjang diagnostik :
- tes halo
- HCTS

40
41
 Diffuse Axonal Injury (DAI)
Prolonged coma
Disfungsi saraf otonom
Demam tinggi
HCTS : awal – normal, perdarahan (-),
edema (-), kontusio (-)
ulangan setelah 24 jam : edema
otak luas

42
 Perdarahan Subarakhnoid
Traumatika
Kaku kuduk
Nyeri kepala
Gangguan kesadaran ±
HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang
subarakhnoid

43
III. KONSENSUS MANAJEMEN
DI UGD

44
 Penanggulangan Trauma Kapitis
Akut
1. Survei primer
A = Airway
B = Breathing (target O2 > 92%)
C = Circulation
- TDS > 90 mmHg
- Nacl 0.9% atau RL
- Hindari cairan hipotonis
- Kalau perlu obat vasopresor & inotropik
--> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi
D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi
umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan
neurologi)

45
2. Survei sekunder
E = Laboratorium
- Darah : Rutin, ureum, kreatinin,
GDS, AGD dan elektrolit
- Radiologi : Foto kepala, HCTS dll
F = Manajemen Terapi
- Operasi pasien yang indikasi
- Ruang rawat
- penanganan luka-luka
- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

46
 Indikasi Operasi
1. Epidural hematome
a. >40cc + midline shift dengan fx batang
otak baik
b. >30cc fossa posterior + td penekanan
batang otak atau hidrosefalus dengan
fungsi batang otak baik
c. EDH progresif
d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran
bukan indikasi operasi

47
2. Subdural hematome
a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6
fungsi batang otak baik
b. SDH tipis + kesadaran↓ bukan indikasi
operasi
c. SDH + edema serebri/kontusio serebri
disertai midlineshift dengan fungsi
batang otak baik

48
3. Perdarahan Intraserebral paska trauma
a. penurunan kesadaran progresif
b. Hipertensi, bradikardi & tanda
gangguan nafas (cushing refleks)
c. perburukan defisit neurologi fokal
4. Fraktur impresi > 1 diploe
5. Fraktur kranii + laserasi serebri
6. Fraktu kranii terbuka
7. Edema serebri berat + TIK↑

49
 Kasus Ringan
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi
2. Perawatan luka-luka
3. Pasien pulang dengan penawasan ketat
48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini
- cenderung mengantuk
- sakit kepala cenderung memberat
- muntah proyektil
4. Indikasi rawat :
- Gangguan orientasi
- Sakit kepala dan muntah
- Tidak ada yang mengawasi di rumah
- Letak rumah jauh dari RS

50
IV. KONSENSUS DI RUANG
RAWAT

51
A. Kritikal – SKG 3-4
Perawatan di unit Intensif Neurologi
B. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12
1. Lanjutkan penanganan ABC
2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar
(Observation Chart), cegah :
- TDS < 90 mmHg
- Suhu >38°C
- Frekuensi nafas > 20X/mnt
3. Cegah TIK :
- Posisi kepala 30°
- Manitol 20% :
Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam
6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam
12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam
24 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam
- Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek.
4. Atasi komplikasi

52
 4. Atasi komplikasi :
– Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah
immediate & early seizure pada kasus risti
– Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14
hr
Gastrointestinal – perdarahan lambung
Demam
DIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami
koagulopati akut
5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat
6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai
indikasi.
C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri)
1. Dirawat 2 x 24 jam
2. Tidur dengan posisi kepala 30°
3. Simptomatis : analgetika, anti emetik sesuai
kebutuhan
53
 V. KONSENSUS
NEURORESTORASI DAN
NEUROREHABILITASI

54
1. Evaluasi defisit neurologi
a. Parese nervus kranialis
b. Parese motorik
c. Gangguan sensorik
d. Gangguan otonom
e. Koordinasi
f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) :
- TOAG
- MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75
- di ruangan
- < 30 kirim di divisi neurobehavior
g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior)
2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat
3. Membuat discharge planning
4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi

55
 Farmakoterapi Cedera Kepala

Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap

akibat iskemik dan mencegah TIK meninggi

Obat
neuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neur
otropik otak.

56
 Citilcholin
Meningkatkan pembentukan kholin dan menghambat
pengrusakan fosfatidilkholin
Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa,
menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat
pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi
asam lemak dalam keadaan iskemik
Meningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis
kardiolipin
Memelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolin
Merangsang pembentukan glutation yang merupakan
antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen
peroksida dan lipid peroksida
Mengurang peroksidasi lipid
Mengembalikan aktivitas Na+/K+ATPase

57
 Pirasetam

Meningkatkan cholinergik dan

neurotransmiter eksitatori amin (glutamat
dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi,
mengurangi radikal bebas, memproteksi
metab neuron.

58
LAMPIRAN 1
ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALA
Trauma Kepala

Saraf

Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+)

CKR (GCS 14-15) CKS (9-13) CKB < 9 Konsultasi Bagian Terkait

Observasi

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)

Minimal 24 jam

Head CT Scan
BLPL
Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan
Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (-) dan
Epidural Hematom (+) dan atau Epidural Hematom (-) dan
Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur depressed (-) dan
Fraktur impressi (+) Fraktur impressi (-)
Fraktur terbuka (+) Fraktur Terbuka (-)

Bedah Saraf Saraf

Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala 59
LAMPIRAN 2 Trauma Kepala

GCS 14-15

Risiko tinggi Risiko rendah

CT Scan kepala
Pulang dengan edukasi pada caregiver

Cedera Intrakranial Fraktur Kalvaria Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

Mondok
Kemungkinan intervensi Re-evaluasi Re-evaluasi

GCS = 14 GCS = 15
Fraktur Terbuka, basilar atau depressed Fraktur simple Fraktur simple
GCS = 14 dan GCS = 15

Observasi UGD Pulang dengan edukasi

Konsultasi Bedah saraf Mondok untuk observasi Pulang dengan edukasi 6-12 jam pada caregiver
Antibiotik Kemungkinan intervensi pada caregiver
Mondok
Deteriorasi Membaik
GCS <= 13 GCS = 15

CT Scan Kepala ulang Pulang dengan edukasi

pada caregiver

Mondok
Kemungkinan intervensi 60
LAMPIRAN 3 Trauma Kepala

GCS 9-13

Pasien Kooperatif Pasien tidak kooperatif

CT Scan kepala RSI with short acting agent

CT (+) CT (-) dan GCS < 13 CT (-) dan GCS >= 13 CT Scan Kepala

Kemungkinan intervensi Observasi 6-12 jam

Mondok Mondok

(+) CT (-) CT

GCS 13 atau 14 GCS meningkat menjadi 15

Atau defisit neurologis + Dan tanpa defisit neurologis
Kemungkinan operasi Observasi di UGD
Mondok Pulang dengan edukasi Intervensi 6-12 jam
pada caregiver Mondok

Memburuk GCS meningkat menjadi 15

Dan tanpa defisit neurologis
GCS tak berubah GCS meningkat
CT Scan ulang segera

Pulang dengan edukasi

(+) CT (-) CT pada caregiver ICU dg ulang CT scan Ekstubasi segera
dgn observasi 24 jam
Kemungkinan operatif Mondok ICU
Intervensi 61
LAMPIRAN 4 Trauma Kepala

GCS < 9

Proteksi Jalan nafas

Stabilisasi vertebra cervical

Tanda herniasi (+)

Pencegahan kemungkinan peningkatan TIK

Tanpa tanda herniasi Manitol

Tinggikan kepala
Evaluasi dan pemeriksaan I Hiperventilasi
1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Pemeriksaan lengkap I

Reevaluasi dan pemeriksaan II Pertahankan P02 > 60 mmHG,

SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT Scan Kepala
Reevaluasi dan pemeriksaan II

(+) (-) CT Scan Kepala

Epidural DAI
Subdural
SAH
Kontusio CT (+) CT (-)
Edema serebri berat yang disertai kenaikan TIK
Mondok ICU

Kemungkinan operatif Kemungkinan operatif

Intervensi Mondok ICU
Intervensi

62
NB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit
 THE AMERICAN OF SURGEON’S COMMITEE ON HEAD INJURY

GCS 14 -15

Defisit Fokal (-)

CKR
Susp. # depressed (-)

Klinis fraktur Basis (-)

GROUP 0 GROUP 1 GROUP 2

63
 GROUP 0

• GCS : 15
• Riwayat Penurunan Kesadaran (-)
• Amnesia (-)
• Nyeri Kepala (-)
• Vomitus (-)
• Nyeri Ringan di Tempat Benturan

Menejemen
• Ro  Tidak perlu
• Pulang  Informasi !!!
64
 GROUP 1

• GCS : 15 dengan salah satu/ lebih dari:

 Penurunan Kesadaran (+)
 Post Traumatik Amnesia
 Nyeri Kepala >>
 Vomitus (+)

Menejemen
• Observasi minimal 6 jam
• Head Ct Scan  Normal  Pulang
• Head CT Scan  Fraktur (+), Lesi intrakranial (-)
 Observasi min 24 jam
• Head Ct Scan Tak Bisa  Ro Kepala  (-)
 Observasi > 24 jam
65
 FAKTOR RISIKO

• Alkoholisme
• Koagulopati
• Tx Antikoagulan
• Epilepsi
• Drug Use
• Riwatar Operasi Neurosurgery
• Umur Tua > 60 thn

Group 0 + Faktor Risiko  Head CT Scan  Pulang

Group 1 + Faktor Risiko  Head CT Scan  Observasi > 24 jam

66
 GROUP 2

GCS : 14 (Confuse)
Defisit Neurologik Fokal (-)

Head CT Scan

Mondok
Pulang Bila Gejala Neurologik Baik

67
 • Somatik
Post Concussive Syndrome
CKS dan CKB (Greenberg, 2001)
• Kognitif
• Psikososial

Sekuele/ gejala sisa

• Epilepsi Post Trauma

• Hidrosefalus Post Trauma
(Adam & Ropper, 2001)
68
 Outcome 1 thn CKR & CKS
(Nee dkk, 1999)

73%  Kembali Bekerja

84%  Keluhan Masih
32%  Nyeri Kepala
34%  Mudah Lupa
42%  Konsentrasi Buruk
45%  Kelelahan

69
 Cedera Otak
(Signorini, dkk., 1999)

Umur Tua > 60 thn Pupil Tidak Reaktif

SKG Rendah Hematoma intra kranial

70