Assalamu’alaikum warahmatullahi

wabarokatu

B-09
Pleno Skenario 4 :
Kunjungan Artis Ibu Kota
Anggota Kelas B-09
• Arfiska Ridha Fausa
• Aulia Hilwi Zati Humaira
• Desi Ratnasari
• Dini Masturina
• Fahlevie
• Lukman Wali Husny
• Putri Rahmi
• Rina Syafrita
• Siti Raudah
• Tengku Dinda Mutiara
• Wawan Syahputra
• Yanis Indiana Yacma
• Zakiarrahman
 Kunjungan Artis Ibu Kota
Seorang Wanita cantik Artis ibu kota terkenal berusia 19 tahun
bernama Mike Wardila dibawa kerumah sakit umum Zainoel Abidin
jam 03.50 oleh beberapa orang pria muda berbadan tegap di bawa
dengan sebuah mobil penumpang dalam kondisi tidak sadarkan diri.
Saat tiba di UGD didapatkan penderita tidak sadar, muntah proyektil
beberapa kali, tercium bau minuman keras dari mulut penderita,
keluar darah dari luka di daerah tulang temporo occipital, ottorrhea,
rhinorrhea & kejang-kejang. Informasi yang diperoleh dari pengantar,
penderita ditemukan tidak sadarkan diri setelah menabrak pohon ,
kemudian menabrak tong sampah dari beton, sehingga badan dan
kepala penderita terjepit dan lama terjebak. Diperkirakan kejadian ini
berlangsung sekitar pukul 01.30.
 I. Identifikasi Istilah

• Muntah proyektil : muntah yang tidak didahului

rasa mual .

• Kejang : perubahan fungsi otak mendadak dan

sementara sebagai akibat dari aktifitas neuronal
yang abnormal dan sebagai pelepasan listrik
serebral yang berlebihan.

• Ottorhea : keluar cairan dari telinga dapat pula

berupa CCS

• Rhinorrea : keluarnya cairan dari hidung, dapat pula

berupa CSS .

KONSEP : Kegawatdaruratan Trauma Kepala

 II. Identifikasi Masalah
Pertanyaan Skenario :
1. Apa yang anda pikirkan serta tindakan apa yang harus anda
lakukan pertama kali ? (Masalah inti)
2. Setelah penanganan awal selesai, pemeriksaan apa yang harus
anda lakukan pertama kali, mengapa ?
3. Jika kejadian ini anda temukan dipuskesmas atau rumah sakit
tipe C ditempat anda bertugas sementara rumah sakit
rujukan yang ada spesial saraf sangat jauh +/- berjarak 250
Km , apa yang harus dilakukan ?

4. Sebutkan klasifikasi dari cedera kepala ?

5. Bagaimanakah patofisiologi gejala pada skenario ?
6. Apa yang dimaksud dengan rumah sakit tipe C ?
7. DD dan Diagnosis ?
8. Apa hubungan alkohol dengan gejala skenario ?
III. Analisa Masalah
ANATOMI CRANIUM
ANATOMI BASIS CRANII
1. Klasifikasi cedera kepala

A. Berdasarkan mekanisme

1. Cedera kepala tumpul , biasanya

berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh atau pukulan benda
tumpul.

2. Cedera kepala tembus , disebabkan

oleh peluru atau tusukan.
 B. Berdasarkan berat cedera (GCS)

A. Cedera Kepala Ringan (CKR).

GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran
( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia
retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio
cerebral maupun hematoma.

B. Cedera Kepala Sedang ( CKS)

GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia
retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.

C. Cedera Kepala Berat (CKB)

GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan
kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat
mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma
intracranial.
 C. Berdasarkan morfologi

A.Fraktur kranium
dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak , dan
dapat terbentuk dan dapat pula terbuka atau
tertutup.

Tanda-tanda tersebut antara lain :

• -Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

• -Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )
• -Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan
• -Parese nervus facialis ( N VII )
B.Lesi Intrakranial
Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi
difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi
bersamaan.

Lesi difus :
• Konkusi ringan.
• Konkusi klasik.
• Cedera aksonal difusa

Lesi local :
• Perdarahan Epidural
• Perdarahan Subdural
• Kontusio (perdarahan intra cerebral)
2.Penanganan awal pada Fraktur Basis Cranii
• Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah
status fungsi vital dan status kesadaran
pasien. Ini dilakukan sesegera mungkin
bahkan mendahului anamnesis yang teliti.

1. Status fungsi vital

Seperti halnya dengan kasus kedaruratan
lainnya, hal terpenting yang dinilai ialah :
a. Jalan nafas (airway). Jalan nafas harus
segera dibersihkan dari benda asing, lendir
atau darah, bila perlu segera dipasang pipa
naso/orofaring
b. Pernafasan (breathing). Dengan pemberian
ETT(Endotrakheal Tube), Pemberian oksigen
100%

c. Nadi dan tekanan darah (circulation).

Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk
menduga adanya shock, Selain itu peningkatan
tekanan darah yang disertai dengan
melambatnya frekuensi nadi merupakan gejala
awal peningkatan tekanan intrakranial, yang
biasanya dalam fase akut disebabkan oleh
hematoma epidural. dipasang jalur intravena :
gunakan cairan kristaloid atau koloid
d. Dysfunction , Menilai status kesadarannya
dengan glasgowcoma scale dan menilai
refleks pupil

e. Exposure , Melihat keadaan umum pasien

apakah terdapat trauma di daerah lain seperti:
trauma thorax, trauma abdomen, fraktur iga
atau tulang anggota gerak harus selalu
dipikirkan dan dideteksi secepat mungkin.
3. Patofisiologi
 Basillar Skull
Fracture

Trauma Kepala Fossa Anterior Fossa Medial Fossa Posterior

Penumpukan
Hematoma Rinorrhea cairan di Otorrhea Otorrhea
periorbital

Iskemik Jaringan RACOON EYE Rinorrhea Battle Sign

Jejas Battle Sign

Nekrosis sel

Gangguan
pelepasan
neurotransmitter

Keadaan
Depolarisasi
terus menerus

KEJANG
 Alkohol Alkohol

Efek
Di Hepar Efek di SSP
Neurotransmitter

Gangguan Antagonis
Pelepasan Opioid Agonis terhadap
Metabolisma terhadap
Endogen Inhibisi
Glukosa Eksitator

Merangsang
Glukosa Menurun produksi
Dopamin

Dopamin
Hipoglikemia
meningkat

Meningkatkan
Hipothalamus
Resiko Kejang

Pusat Reward

Nyaman, Senang,
Euforia
 IV. Strukturisasi

Kegawatdaruratan Cedera Kepala

Klasifikasi Patofisiologi Manifestasi Klinis Etiologi

DD

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

Penatalaksanaan
 V. Learning Objective
1. Setelah penanganan awal selesai, pemeriksaan apa yang
penting anda lakukan pertama kali,mengapa?
2. Jika kejadian ini anda temukan di puskesmasatau rumah
sakit tipe C ditempat anda bertugas sementara rumah
sakit rujukan yang ada spesialis bedah saraf sangat
sangat jauh berjarak 250 KM apa yang harus dilakukan?
3. Penjelasan rumah sakit tipe C?
4. Penjelasan DD :
fraktur Basis Cranii
Hematom Intracranial
6. Penjelasan diagnosis
7. Patofisiologi keluar darah dari luka temporo occipital?
VI. Hasil Belajar Mandiri
1. Penjelasan keluar darah dari luka di temporal oksipital

• Jika fraktur hanya sampai mengenai kulit kepala

 akan mengenai arteri temporalis superficialis,
a.auricularis posterio, a.occipitalis

• Jika trauma di temporaloksipital sampai

menimbulkan fraktur hingga mengenai meningen
 merobek a.meningea media
2. Rumah Sakit Umum Kelas C
Pasal 14
(1) Rumah Sakit Umum Kelas C harus mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat)
Pelayanan Medik Spesialis Dasar dan 4 (empat) Pelayanan Spesialis
Penunjang Medik.
(2) Kriteria, fasilitas dan kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas C
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pelayanan Medik
Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis Dasar,
Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, Pelayanan Medik Spesialis
Gigi Mulut, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan
Penunjang
Klinik dan Pelayanan Penunjang Non Klinik.
(3) Pelayanan Medik Umum terdiri dari Pelayanan Medik Dasar,
Pelayanan Medik Gigi Mulut dan Pelayanan Kesehatan Ibu Anak
/Keluarga Berencana.
(4) Pelayanan Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan gawat
darurat 24 (dua puluh) jam dan 7 (tujuh) hari seminggu dengan
kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat
darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar.
(5) Pelayanan Medik Spesialis Dasar terdiri dari Pelayanan
Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obstetri dan
Ginekologi.
(6) Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut minimal 1 (satu)
pelayanan.
(7) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik terdiri dari Pelayanan
Anestesiologi, Radiologi, Rehabilitasi Medik dan Patologi
Klinik.
(8) Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan terdiri dari pelayanan
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
(9) Pelayanan Penunjang Klinik terdiri dari Perawatan intensif,
Pelayanan Darah, Gizi, Farmasi, Sterilisasi Instrumen dan
Rekam Medik
(10) Pelayanan Penunjang Non Klinik terdiri dari pelayanan
Laundry/Linen, Jasa Boga / Dapur, Teknik dan Pemeliharaan
Fasilitas, Pengelolaan Limbah, Gudang, Ambulance,
Komunikasi, Kamar Jenazah, Pemadam Kebakaran,
Pengelolaan Gas Medik dan Penampungan Air Bersih
3.Diferential Diagnosa (DD)
1. Fraktur Basis Cranii
• Definisi : Fraktur Basis Cranii (Basilar Skull Fracture) merupakan fraktur
akibat benturan langsung pada daerah dasar tulang tengkorak.

• Tanda dan gejala :

Fossa Cranialis Anterior :

- Epistaksis, Rhinnorea
- Bila mengenai pars orbita os frontal perdarahan subkonjungtiva (Raccoon eyes /
periorbital ekimosis)

Fossa Cranialis media :

- Ottorhea
- Battle Sign (+)
- Hematom retroaurikuler
- Bila mengenai Pars Perrosus os. Temporal cedera N. Cranialis VII dan VIII
- Bila mengenai dinding lateral sinus cavernosus Ccdera N. Cranialis III, IV, VI

Fossa Cranialis Posterior :

- Ottorhea
- Battle Sign (+)
- Bila mengenai foramen jugularis cedera N. Cranialis IX, X dan XI
Berdasarkan kasus di skenario :
Fraktur Basis Cranii yang terjadi pada skenario
kemungkinan adalah Fraktur pada Fossa Cranii Media.
Fraktur pada daerah ini adalah yang paling sering terjadi
karena merupakan tempat paling lemah pada Basis Cranii.
Rongga teling tengah dan sinus sphenoidalis terutama
sangat mudah terkena . Bocornya liquor Cerebrospinal dan
darah dari Meatus Accusticus Eksternus sering terjadi.
Darah dan liquor cerebrospinal merembes ke dalam sinus
sphenoidalis dan kemudian turun ke hidung.
2. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral merupakan penumpukan
darah pada jaringan otak. Di mana terjadi
penumpukan darah pada sebelah otak yang
sejajar dengan hentaman, ini dikenali sebagai
counter coup phenomenon. (Hallevi, Albright,
Aronowski, Barreto, 2008).

Perdarahan intraserebral ini terjadi rata-rata 16 %

dari head injury . Biasanya terjadi pada lobus
frontal dan temporal yang mengakibatkan
ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat
terjadi injury .
4. Penatalaksanaan Lanjutan
1. Pemeriksaan fisik
Setalah ABC, dilakukan pemeriksaan fisik singkat
meliputi kesadaran, pupil, defisit fokal serebral dan
cedera ekstra kranial. Hasil pemeriksaan fisik
pertama ini dicatat sebagai data dasar dan
ditindaklanjuti, setiap perburukan dari salah satu
komponen diatas bis adiartikan sebagai adanya
kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan
menanggulangi penyebabnya.

2. Pemeriksaan radiologi
 CT-Scan
 MRI
 X-Ray
3. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK)
• Hiperventilasi
Setelah resusitas ABC hiperventilasi dengan ventilasi yang terkontrol
tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg vasokontriksi yang diikuti
berkurangnya aliran darah serebral. Dipertahankan selama 48-72 jam,
lalu dicoba dilepas dgn mengurangi hiperventilasi TIK naik lagi
hiperventilasi diteruskan lagi selama 24-48 jam Bila TIK tidak
menurun dengan hiperventilasi periksa gas darah dan lakukan CT
scan ulang untuk menyingkirkan hematom.

• Drainase
bila hiperventilasi tidak berhasil.

• Terapi diuretik
1. Diuretik osmotik (manitol 20%)
cairan ini untuk menurunkan TIK. Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit
dilanjutkan 0,25 0,5gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam.
2. Loop diuretik (Furosemid)
Dosis 40 mg/hari/iv
• Terapi barbiturat (Fenobarbital)
Diberikan pada kasus-kasus yag tidak responsif terhadap
terapi diatas.

Cara pemberiannya :
Bolus 10 mg/kgBB/iv selama 0,5 jam 2-3 mg/kgBB/jam
selama 3 jam  pertahankan pada kadar serum 3-4 mg%,
dengan dosis sekitar 1 mg/KgBB/jam. Setelah TIK terkontrol,
20 mmHg selama 24-48 jam, dosis diturunkan bertahap
selama 3 hari.

• Posisi Tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi
tidurnya ditinggikan bagian kepala membentuk sdt 30-45
derajat. supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit
sehingga drainase vena otak menjadi lancar.
 4. Kejang

Kejang pertama:
Fenitoin 200 mg, dilanjutkan 3-4 x 100 mg/hari

Status epilepsi:
diazepam 10 mg/iv dapat diulang dalam 15 menit. Bila
cendrung berulang 50-100 mg/ 500 ml NaCl 0,9%
dengan tetesan <40 mg/jam. Setiap 6 jam dibuat
larutan baru. Bila setelah 400 mg tidak berhasil, ganti
obat lain misalnya Fenitoin. Cara pemberian Fenitoin,
bolus 18 mg/KgBB/iv pelan pelan paling cepat 50
mg/menit. Dilanjutkan dengan 200-500 mg/hari/iv.
Tatalaksana Pembedahan
1. Luka Kulit Kepala
Hal penting adalah pembersihan dan
debridement sebelum melakukan
penjahitan. Perdarahan akibat luka di kulit
kepala bukan penyebab syok
haemoragic, dapat diatasi dengan
penekanan, kauterisasi, atau ligasi
pembuluh besar.
Jika terdapat LCS kemungkinan ada fraktur
dan robekan duramater.
2.Tindakan pembedahan lanjutan dilakukan
atas dasar indikasi tertentu dan
manifestasi klinis yang muncul yang dapat
menandakan adanya kelainan atau
gangguan pada otak.
Prognose
Fraktur pada cranium memiliki potensi resiko
tinggi untuk cedera nervus cranialis,
pembuluh darah, dan cedera langsung
pada otak.
VII. Sintesis
• Nona Mike Wardila 19 thn diduga mengalami
fraktur basis cranii yang di sebabkan oleh
kecelakaan, dimana sebelumnya dia
mengkonsumsi alkohol.
• Penatalaksanaannya dengan prinsip
kegawatdaruratan yakni BLS (A,B,C). Dan
dilanjutkan pengobatan standar agar pasien
stabil. Untuk penatalaksaan lanjutan dapat di
rujuk ke dokter Spesialis bedah saraf.
B-09 : Terimong Geunaseh 