IDENTITAS
Nama Perawat /Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :
Kompetensi Perawat Klinik I
A. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri
DISETUJUI
BERWENANG PENUH DENGAN
NO KOMPETENSI SUPERVISI
DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
NO KOMPETENSI PENUH SUPERVISI
( ) ( )
Mengetahui
Direktur Rumah Sakit .............
( ..............................................)
2. Membuat Draft SPK yang berisi
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian Kewenangan
Klinis Keperawatan, kepada :
Nama :
NIK :
Kualifikasi :
yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien sesuai Rincian
Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai ………. sampai dengan ……….
( ……………………… )
TERIMAKASIH ATAS PERHATIANYA