PERSIAPAN PEMENUHAN STANDAR

AKREDITASI LABORATORIUM

Probolinggo, 11-12 Juli 2022

 AKREDITASI KALK

Keputusan Menteri Kesehatan No. 298/MenKes/SK/III/2012 tentang

Pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan

(Revisi ??)
 PENYELENGGARAAN AKREDITASI FASYANKES
SEBAGAI UPAYA PENINGKATAN MUTU FASYANKES
Konsep Penyelenggaraan Akreditasi Fasyankes menggambarkan tentang Upaya
Peningkatan mutu fasyankes secara berkesinambungan sebagai sebuah sistem
yang terdiri atas 3 komponen, yaitu:
1. Persiapan Akreditasi
2. Pelaksanaan Akreditasi
3. Pasca Akreditasi
Persiapan Akreditasi, diselenggarakan oleh:
 Tim Pembina Cluster Binaan Dinas Kesehatan Kab/Kota
 Tim Mutu Internal

Pelaksanaan Akreditasi terdiri atas kegiatan:

PENYELENGGARAAAN  Survei; dan
AKREDITASI  Penetapan status
Akreditasi
Pasca Akreditasi, merupakan kegiatan dalam menjaga mutu pelayanan scr
berkesinambungan setelah penilaan akreditasi, melalui kegiatan:
 Penyusunan Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS)
 Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM)
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 DOKUMEN KALK
• Terdiri dari :
– Dokumen Manajemen
– Dokumen Teknis

• Meliputi :
– 7 Standar
– 30 Parameter
 STANDAR AKREDITASI KALK

S1 Tujuan : 1 Parameter
S2 Administrasi dan Pengelolaan : 3 Parameter
S3 Staf dan Pimpinan : 4 Parameter
S4 Fasilitas dan Peralatan : 5 Parameter
S5 Kebijakan dan Prosedur Mutu Pelayanan : 12 Parameter
S6 Pengembangan SDM dan Program Pendidikan : 2 Parameter
S7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu : 3 Parameter
LANGKAH AWAL

1. Bangun komitmen
2. Bentuk Tim
3. Pelajari Dasar Hukum
4. Bagi habis tugas
5. Tentukan target
6. Susun Dokumen
6. Evaluasi berkala berkelanjutan
 STANDAR 1 : TUJUAN

• Laboratorium Kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanannya

berdasarkan standar

• Terdiri dari 1 Parameter :

S1P1 : Visi dan Misi
 STANDAR 1 : TUJUAN
S1P1 : Visi dan Misi

Dokumen :
1. Notulen Rapat penyusunan Visi dan Misi (UAN)
2. SK Pemberlakuan Visi dan Misi
3. Dokumen proses diseminasi Visi dan Misi
4. Hasil Evaluasi Visi dan Misi (minimal 1 tahun sekali dalam 3 tahun terakhir)
5. Visi dan Misi terpampang di tiap ruangan, di tempat yang mudah terlihat
 STANDAR 2 : ADMINISTRASI & PENGELOLAAN

Laboratorium Kesehatan harus mempunyai organisasi & pengelolaan

administrasi yang baik

Terdiri dari 3 (tiga) parameter :

 S2P1 : Struktur organisasi dan uraian tugas
 S2P2 : Perencanaan kegiatan laboratorium
 S2P3 : Pencatatan dan pengelolaan sumber daya laboratorium
 STANDAR 2 : ADMINISTRASI PENGELOLAAN

S2P1 : Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

Dokumen :
1. Bagan Struktur Organisasi sesuai Dasar Hukumnya
2. Uraian Tugas
3. SK Penetapan Bagan Struktur Organisasi
4. SK Uraian Tugas
5. Laporan Pelaksanaan Tugas
6. Dokumen Evaluasi Pelaksanaan Tugas
7. Bagan Struktur Organisasi terpampang di tempat yang mudah dilihat
 STANDAR 2 : ADMINISTRASI & PENGELOLAAN

S2P2 : Perencanaan Kegiatan Laboratorium

Dokumen
1. Dokumen Perencanaan
2. Laporan Tahunan
3. Evaluasi dan tindak lanjut
 STANDAR 2 : ADMINISTRASI & PENGELOLAAN

S2P3 : Pencatatan dan Pengelolaan sumber daya Laboratorium

Dokumen :
1. Absensi
2. Daftar ketenagaan
3. Daftar Inventaris Peralatan Umum dan Teknis (√) S4P3
4. Daftar Inventaris Bahan Habis Pakai (√) S4P3
5. Evaluasi Pencatatan dan Pengelolaan Sumber Daya Laboratorium
 STANDAR 3 : PIMPINAN DAN STAF
• Labkes harus mempunyai kepala/penanggung jawab dan staf yg
memenuhi kualifikasi sesuai dg tugas & jabatannya

• Terdiri dari 4 (empat) parameter :

S3P1 : Penanggung jawab laboratorium
S3P2 : Petugas teknis laboratorium
S3P3 : Petugas Administrasi
S3P4 : Pertemuan rutin
 STANDAR 3 : PIMPINAN DAN STAF
S3P1 : Penanggung jawab laboratorium

Dokumen :
1. Ijazah
2. SK Pengangkatan
3. Sertifikat Pelatihan (√) S6P2
 STANDAR 3 : PIMPINAN DAN STAF
S3P2 : Petugas teknis laboratorium

Dokumen :
1. Ijazah
2. SK Pengangkatan
3. Sertifikat Pelatihan (√) S6P2
 STANDAR 3 : PIMPINAN DAN STAF
S3P3 : Petugas Administrasi

Dokumen :
1. Ijazah
2. SK Pengangkatan
3. Sertifikat Pelatihan (√) S6P2
 STANDAR 3 : PIMPINAN DAN STAF
S3P4 : Pertemuan rutin

Dokumen :
1. Undangan Rapat Rutin
2. Diseminasi Undangan
3. Daftar Hadir
4. Notulen Rapat
5. Diseminasi Notulen Rapat
6. Hasil Evaluasi
 STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN
• Labkes harus memiliki fasilitas dan peralatan yang diperlukan untuk
penyelenggaraan kegiatan

• Terdiri dari 5 (lima) parameter :

S4P1 : Fasilitas ruangan
S4P2 : Fasilitas Pendukung
S4P3 : Peralatan untuk pemeriksaan laboratorium
S4P4 : Penanggungjawab Alat
S4P5 : Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja (K3)
STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN

S4P1 : Fasilitas ruangan

Dokumen :
1. Denah Ruangan
2. Catatan Denah Ruangan dan Kegunaannya
3. Hasil Evaluasi Pemanfaatan Ruangan
 STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN
S4P2 : Fasilitas Pendukung

Dokumen :
1. Daftar Fasilitas Pendukung
2. Kartu Kontrol Fasilitas Pendukung
3. Kualitas Pemeriksaan Lingkungan
4. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Fasilitas Pendukung
 STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN
S4P3 : Peralatan untuk pemeriksaan laboratorium

Dokumen :
1. Daftar Peralatan dan Kegunaannya
2. Daftar Inventaris Peralatan (√)
3. Manual/Petunjuk Penggunaan Alat
4. Instruksi Kerja Alat
5. Catatan Penggunaan Alat
6. Hasil Evaluasi Peralatan Laboratorium
 STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN
S4P4 : Setiap peralatan harus punya penanggungjawab

Dokumen :
1. Surat Tugas PJ Alat
2. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN
S4P5 : Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja (K3)

Dokumen :
1. Daftar Inventaris Alat K3
2. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
• Laboratorium kesehatan harus memiliki kebijakan mutu pelayanan
laboratorium dan prosedur yang tertulis

• Memiliki 12 Parameter :
S5P1 : Kebijakan Mutu
S5P2 : Prosedur pendaftaran
S5P3 : Prosedur penanganan spesimen
S5P4 : Prosedur pemeriksaan
S5P5 : Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN

S5P6 : Prosedur pemeliharaan dan perbaikan peralatan laboratorium

S5P7 : Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan laboratorium
S5P8 : Prosedur Audit Internal
S5P9 : Prosedur sistem pengendalian dokumen
S5P10 : Prosedur pengamanan dalam keadaan darurat
S5P11 : Prosedur penanganan limbah
S5P12 : Prosedur perbaikan tindakan
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P1 : Kebijakan Mutu

Dokumen :
1. SK Penetapan Kebijakan Mutu
2. Dokumen Mutu
3. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P2 : Prosedur pendaftaran

Dokumen :
1. Prosedur Pendaftaran
2. Instruksi Kerja Pendaftaran
3. Catatan Kerja (Buku Induk/Register)
4. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Prosedur Pendaftaran
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P3 : Prosedur penanganan spesimen

Dokumen :
1. Prosedur Penanganan Spesimen
2. Instruksi Kerja Penanganan Spesimen
3. Catatan Kerja Penanganan Spesimen
4. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Penanganan Spesimen
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P4 : Prosedur pemeriksaan

Dokumen :
1. Prosedur Pemeriksaan
2. Instruksi Kerja Metode
3. Evaluasi Prosedur Pemeriksaan
4. Catatan Kerja
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P5 : Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan

Dokumen :
1. Prosedur Verifikasi Hasil Pemeriksaan
2. Instruksi Kerja Verifikasi Hasil Pemeriksaan
3. Instruksi Kerja Penyampaian Hasil Pemeriksaan
4. Catatan Kerja
5. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Prosedur Verifikasi Hasil
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P6 : Prosedur pemeliharaan dan perbaikan peralatan

Dokumen :
1. Prosedur Pemeliharaan, Kalibrasi dan perbaikan Peralatan
2. Instruksi Kerja Pemeliharaan,Kalibrasi dan Perbaikan Peralatan
3. Riwayat Peralatan
4. Kartu Penggunaan dan Pemeliharaan Alat
5. Sertifikat Kalibrasi dan Uji Kinerja
6. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P7 : Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan
laboratorium

Dokumen :
1. Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan Bahan Laboratorium
2. Instruksi Kerja Pengadaan dan Penyimpanan Bahan Laboratorium
3. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P8 : Prosedur Audit Internal

Dokumen :
1. Prosedur Audit Internal
2. Instruksi Kerja Audit Internal
3. SK Tim Audit Internal
4. Jadwal Audit Internal
5. Laporan Audit Internal
6. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Audit Internal
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P9 : Prosedur sistem pengendalian dokumen

Dokumen :
1. Prosedur Sistem Pengendalian Dokumen
2. Instruksi Kerja Sistem Pengendalian Dokumen
3. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P10 : Prosedur pengamanan dalam keadaan darurat

Dokumen :
1. Prosedur Pengamanan pada Keadaan Darurat dan Kecelakaan Kerja
2. Instruksi Kerja Pengamanan pada Keadaan Darurat dan Kecelakaan Kerja
3. Catatan Kerja Pengamanan pada Keadaan Darurat dan Kecelakaan Kerja
4. Denah Pintu Darurat dan Arah Evakuasi
5. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P11 : Prosedur penanganan limbah

Dokumen :
1. Prosedur Penanganan Limbah
2. Instruksi Kerja Penanganan Limbah
3. Analisis Limbah Laboratorium
4. Kerjasama Operasional Pengolahan Limbah
5. Catatan Kerja Penanganan Limbah
6. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
 STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR MUTU PELAYANAN
S5P12 : Prosedur perbaikan tindakan

Dokumen :
1. Prosedur Tindakan Perbaikan
2. Instruksi Kerja Tindakan Perbaikan
3. Catatan Tindakan Perbaikan
4. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Prosedur Tindakan Perbaikan
 STANDAR 6 : PENGEMBANGAN SDM DAN
PROGRAM PENDIDIKAN
• Laboratorium kesehatan harus merencanakan pengembangan bagi semua
petugas yang terlibat dalam pelayanan laboratorium

• Terdiri dari 2 (dua) Parameter :

S6P1 : Program orientasi bagi petugas di laboratorium
S6P2 : Program Diklat bidang manajemen dan teknis bagi seluruh petugas
laboratorium
 STANDAR 6 : PENGEMBANGAN SDM DAN
PROGRAM PENDIDIKAN
S6P1 : Program orientasi bagi petugas di laboratorium

Dokumen :
1. Program Orientasi bagi Petugas Administrasi dan Teknis
2. Pelaksanaan Program Orientasi
3. Hasil Evaluasi program Orientasi
 STANDAR 6 : PENGEMBANGAN SDM DAN
PROGRAM PENDIDIKAN
S6P2 : Program Diklat bidang manajemen dan teknis bagi
seluruh petugas laboratorium

Dokumen :
1. Program Diklat
2. Pelaksanaan Program Diklat
3. Evaluasi Program Diklat
4. Sertifikat/Surat Keterangan Pelatihan (√)
 STANDAR 7 : EVALUASI DAN
PENGENDALIAN MUTU
• Labkes harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu

• Terdiri dari 3 (tiga) Parameter :

S7P1 : Tim Mutu
S7P2 : PME
S7P3 : Kontrol sosial
 STANDAR 7 : EVALUASI DAN
PENGENDALIAN MUTU
S7P1 : Tim Mutu

Dokumen :
1. SK Tim Pengendalian Mutu
2. Program Pengendalian Mutu
3. Prosedur Pengendalian Mutu
4. Catatan PMI
5. Hasil Evaluasi Pengendalian Mutu
 STANDAR 7 : EVALUASI DAN
PENGENDALIAN MUTU
S7P2 : PME

Dokumen :
1. Pedoman Baku Pelaksanaan PME
2. Sertifikat PME
3. Evaluasi Kegiatan PME
 STANDAR 7 : EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

S7P3 : Kontrol Sosial

Dokumen :
1. Hasil survey kepuasan pelanggan
2. Catatan keluhan dan penanganan keluhan
3. Hasil Evaluasi dan Tindak lanjut
 PENYUSUNAN DOKUMEN

• Letakkan tiap standar parameter pada satu folder tersendiri

• Atur letak secara berurutan
• Simpan dalam lemari tersendiri
• Siapkan dokumen pendukung
• Buat Master List Dokumen (MLD)
• Lakukan Self Assessment
 PENDAFTARAN AKREDITASI

• Buat surat permohonan

• Buat Self Assessment
• Buat Company Profil
• Kirim ke Tim KALK Pusat