Morning Report VK

Selasa, 9-08-2022
Partus Maturus Spontan

Dokter Muda: Ivonne, Paulus

DPJP : dr. Josef. Wattimury. Sp.OG

JUMLAH: 1 PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II
JAYAPURA
2022
Nama Ny. D.H/19 tahun/441564/ KPS/ Hamadi

Tanggal MRS: 09-08-2022 Jam 13.05 WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat

RPS Pasien G3P2A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules
yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat ± 4 jam SMRS, disertai
keluar lendir dan bercampur sedikit darah (+) sejak ± 2 jam SMRS. Keluar air-
air dari jalan lahir (+), gerakan janin dirasakan aktif (+), keputihan saat hamil
(-), gatal (-) dan bau (-)

HPHT: 01-11-2021 TP: 08-08-2022 (UK : 39-40 Minggu)

R.Kontrol ANC : 2x
Kehamilan PKM : 2x(18 , dan 30 minggu )
dr.Sp.OG : (-)
TT : 1x

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 3 hari, siklus haid teratur 28 hari,
nyeri haid (+)
R Pernikahan Belum menikah sah, tinggal bersama ± 4 tahun
 G3P2A0
Riw.Ob I PKM/Bidan/Spontan/Perempuan/?/2018/4 tahun/Hidup
s II RS/Bidan/Spontan/ Laki-Laki/3000 gr/2021/11 Bulan/Hidup
III Hamil ini

R. KB : (-)
R. : Suami : 36 tahun/SMA/Swasta
Sosek Istri : 19 tahun/SMA/IRT
P. F : Keadaan umum: Tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos mentis
BB: 75 kg, TB: 159 cm
TD= 120/70 mmHg, N:80x/m, RR: 22 x/m, SB: 36,5˚C, SpO2 : 98%
St. Generalis : Konjungtiva anemis +/+
St. Obs PL TFU : 30 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 140 x/m
HIS : 5x/10’/50”
TBJ klinis : 2945 gr (Jhonson Toshack)
PD V/V : Tidak ada kelainan
Ø : lengkap
Ketuban : (-) Sisa keruh
Presentase : Belakang Kepala, station +2, UUK Kanan Depan
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
:
Lab
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 7.4 10.9 - 14.9 g/dl
Hematokrit 25,0 35.2 – 46.7 %
Leukosit 6,60 4.79-11.34 x 103 Unit/Liter
Trombosit 280 216 - 451 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 3,76 4.11 – 5.55 x 106 Unit/Liter

Diagnosa : G3P2A0 Parturien Aterm Kala II + Anemia

: • Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS
• Observasi DJJ dan HIS /5 menit
Penatalaksanaan • Observasi KU dan TTV/ 15 Menit
 Laporan Partus Spontan
 Jam 13.08 WIT Lahir bayi Laki-laki, BB: 3000 gr,
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
PB: 47 cm, Apgar skor menit 1:7; Apgar skor menit
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga
ke-5:8, Ketuban keruh
tampak di vulva
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB,  Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

dahi, muka, dagu dan seluruh kepala

 Jam 13.12 WIT lahir spontan plasenta lengkap
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
 Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi
 Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan ke
baik
depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, dan
 Perineum rupture
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter  Dilakukan perineorafi
depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai  Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
15.10 WIT ± 2 jam kemudian (Post Partum)

S : BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif, produksi ASI (-),
payudara: puting susu menonjol

O : KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD : 120/70 mmHg ; N : 86 x/m ; R:22 x/m ; SB :36,9℃ ; SpO2: 98%

Status Generalis: Konjungtiva Anemis +/+

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P6A0 Partus Maturus Spontan + Anemia + Perdarahan grade II

perinium
P : - Diet Lunak
- Asam Mefenamat 3x500 mg (Po)
- Livron B-Plex 1x1 (Po)
- Evaluasi KU dan TTV
- Evaluasi Perdarahan
PARTOGRAF