Laporan Kasus

JUMAT, 1 JULI 2022

PRESENTAN: DR. ADELINE
FASILITATOR: DR. ENDANG , SP PK
 Status Pasien

Nama : Ny. TSH /KC

Usia : 84 th
Jenis kelamin : PEREMPUAN
MRS : 25 JUNI 2022
 Anamnesis

os datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS, nyeri memberat hari ini,
nyeri seperti tertusuk dan berdenyut , nyeri tidak menjalar , demam disangkal ,
meriang disangkal ,mual muntah disangkal , lemas +
Keluarga mengatakan os tidak mau makan sejak 3 hari SMRS, BAB cair
disangkal ,bab kehitaman disangkal ,kentut ada. BAK sedikit pagi ini , bak kemerahan
disangkal , anyang-anyangan +, nyeri saat berkemih dan setelah berkemih kadang -
kadang

R/ DM, HT , Asma dan alergi disangkal

R/ Hipertiroid ?
R/ keluarga dengan keluhan sama disangkal
R/ trauma disangkal
 Pemeriksaan fisik

Vital sign:  Skala nyeri : Pemeriksaan Fisik :

 Kesadaran CM 3-4/N Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-
 GCS : Thorax: ves+/+,rh -/-, whz – BJ I,II
E4M6V5
Reguler S3-
 TD: 117/52 Abdomen : cembung , defans - ,nyeri tekan
HR:91 inguinal kiri +, suprapubic + ,BU
RR: 20 normal ,nyeri ketok CVA +/-
Sp0;:99 Extremitas : akral hangat , nadi kuat
 Pemeriksaan penunjang
Ro thorax :
 Kardiomegali.
Tidak tampak kelainan radiologis
pada paru.
Spur di acromion kanan dan kaput
humerus kanan ec degenerasi.
USG abdomen: Batu ginjal
kanan pole bawah ukuran 0.5 cm.
EKG : SR, RBBBB , T inv di v1-3,
LVH
 Pemeriksaan Penunjang 25 Juni 2022
Hemoglobin     11.2 11.7 ~ 15.5 g/dL Glukosa Darah
101 70 ~ 180 mg/dL
Hematokrit 35 35 ~ 47 % Sewaktu

Lekosit 7.1 3.8 ~ 10.6 10³/µL Ureum 43 15 ~ 40 mg/dL

Trombosit 392 150 ~ 440 10³/µL BUN / Blood Urea
20 10 ~ 20 mg/dL
  Nitrogen
Kreatinin 1.6 0.5 ~ 1.5 mg/dL
Eritrosit 3.5 3.8 ~ 5.2
10^6/uL Normal or minimal
kidney damage with
Neutrofil 81 50 ~ 70 %   normal GFR > 90.
Mild decrease in GFR
Basofil 1 0~1% 60 - 89. Moderate
eGFR 32.69
Limfosit 11 25 ~ 40 decrease in GFR 30 -
59. Severe decrease
Monosit 6 2~8% in GFR 15 - 29.
Kidney failure < 15
Eosinofil 1 1~3% mL/mnt/1.73m²
Natrium (Na) 125 135 ~ 148 mEq/L
Troponin I 0.02 < 0.20 ng/mL Kalium (K) 3.7 3.5 ~ 5.0 mEq/L
0.49 ~ 4.67 Klorida (Cl) 97 96 ~ 106 mmol/L
TSH 1.82
mIU/mL SARS-CoV-2 Ag Negatif Negatif
FT4 1.00 0.71 ~ 1.85 ng/dL 43 15 ~ 40 mg/dL  Ureum
 Diagnosis sementara

Anemia klinis
Colic abdomen ec Batu Ginjal kanan
Susp ISK
Hiponatremia
Riwayat Hipertiroid ?
Daily Low Intake ( DLI)
 Tatalaksana

Tata laksana awal : Instruksi DPJP:

IVFD NaCl 0,9% XX gtt/m Buscopanplus tab 3x 500 mg

Inj Ketorolac 30 mg
Inj Omeprazole 40 mg
Menghubungi DPJP
Inj omeprazole 1x40 mg
sucralfat syr 3x10 ml po
Inj ceftriaxone 2x1 gr
Inj ketorolac 30 mg prn nyeri
Konsul dokter Jantung
Cek urin lengkap
 Follow up 25 /6/ 2022
 JAWABAN Konsul dokter sp. JP : Pukul 22: 21 ( dokter jaga bangsal )
S: tensi rendah
nyeri dada -, sesak nafas -, demam - O:sens: CM
, kaki bengkak - , berdebar-debar - TD: 72/35 , HR: 63
cor ; s1s2 n, psm gr iii/6 di lsb iii A:
 Hipotensi
EKG : SR, qs - RBBBB , T inv di v1-  Anemia klinis
3, LVH  Colic abdomen ec Batu Ginjal kanan
echo –EF 70 %, globla  Susp ISK
 Hiponatremia
normokinetik, ivc colap s> 50 ^%  Riwayat Hipertiroid ?
 Daily Low Intake ( DLI)

Kesimpulan :
P:
 cor compensated tensi ulang --> 90/44
tidak ada terapi tambahan loading 200cc, tensi ulang setelah loading 110/53
 Follow up (26/06/2022)
 S:Keluhan utama: nyeri perut bagian bawah  P:
BAK kurang lancar, nafsu makan berkurang, minum  IVFD NS 0,9 : Bifluid =2:1 gtt xx/mnt
sedikit, badan lemas
 O:Keadaan Umum: Sakit Sedang
Inj Cefriaxon 2x1 g
Kesadaran: Composmentis GCS: E: 4 M: 6 V: 5 Buscopanplus tab 3x1
Abdomen: Abnormal Inj Omeprazole 1x40 mg
• Palpasi: nyeri tekan suprapubik, bulging Sukralfat syr 3x10 ml
bladder Inj Ketorolac 2x1 amp bila nyeri
 A: Pasang kateter urin
 Retensio urine ec susp ISK, kapsul garam 3x0,5 g
 Batu ginjal kanan, Diet nasi tim TKTP
 DLI,
 AKI,
 geriatri problem,
 Hiponatremia
 Hasil pemeriksaan penunjang 26/06/2022
Hasil Nilai normal

Urobilinogen Urine Normal Normal mg/dL

pH Urine 6.0 4.5 ~ 8.0

Berat Jenis Urine 1.010 1.015 ~ 1.025

Nitrit Urine Negatif Negatif

Lekosit esterase 1+ Negatif

Keton Urine Negatif Negatif

Protein Urin 1+ Negatif

Glukosa Urine Negatif Negatif

Eritrosit Negatif Negatif

Eritrosit urine 2-3 0 ~ 5 sel/LPB

Lekosit Urine 20-25 0 ~ 12 sel/LPB

Bakteri Urine Positif 1 Tidak Ditemukan LPB

 Hasil Nilai normal

Kristal Tidak ditemukan Tidak Ditemukan LPK

Hyalin 0 0 ~ 3 sel/lpk
Granular 1-2 Tidak Ditemukan LPK
Waxy Tidak ditemukan Tidak Ditemukan LPK
Squamous 6-7 0 ~ 5 sel/LPB
Transisi Tidak ditemukan Tidak Ditemukan sel/LPB
Renal / Tubular Tidak ditemukan Tidak Ditemukan sel/LPB
Warna Urin Yellow Pale Yellow, Yellow, Dark Yellow
Kekeruhan Clear Clear
Bilirubin Urine Negatif Negatif
 Follow up 27 Juni 2022
 S:Follow up  S:masih nyeri perut bagian bawah
Semalam setiap jam ke kamar mandi untk BAK, BAK sedikit-  O:
sedikit
 TD: 104/41 HR: 81 RR : 20 Sp0: 99 on nasal kanul 3lpm
Nyeri perut bawah
 O: abdomen : nyeri tekan suprapubik
 TD 108/64 N 84x RR 20x  A:
SpO2 90-93%  Retensi urine ec ISK,
T 36.5c  batu ginjal kanan,
 A:  DLI,
 Retensio urin ec ISK
 AKI,
 geriatri problem
Batu ginjal kanan
 P:
DLI
AKI  atasi proses penyakit,
Geriatri problem  rencana kultur mo urine
Hiponatremia  I:
 P:
 Terapi dilanjutkan
 Edukasi
 monuril 1x1, t
Pasang kateterI:O2 NK 3lpm
 ceftriaxon ganti cefepime 2x1 g
Terapi sesuai DPJP
 voxamed 2x1
 DOKTER JAGA  Dokter DPJP
 Follow up 28 Juni 2022
S: tidak nafsu makan dan minum, perut masih nyeri terutama bagian  S:bicara cadel sejak pagi ini
bawah, badan lemas, tadi malam meracau  O:E4M5V5
 O: TD 80/60
KU : sakit sedang RR 20
sens : CM, SpO2 44% --> nrm 10 lpm --> SpO2 98%
 TD post rehidrasi 90/60 Sudut bibir kiri lebih datar
 RR :24 x/mnt
Ekstremitas aktif, kekuatan 5/4/5/4
akral hangat, nadi piliformis
Mata anemis (+)
EKG: sinus takikardia, RBBB, t inverted
 abdomen : nyeri tekan perut bagian bawah, bising usus
 A:
menurun (+)
 urosepsis,
A:
urosepsis,  hiponatremia,

hiponatremia,  geriatri problem, DLI DD/syok hipovolemik,

 geriatri problem,  AKI

DLI DD/syok hipovolemik, AKI  suspek CVD
Susp Ileus paralitik dd/ileus obstruktif  P:Pasang monitor
Loading 150 cc
P:periksa lab, BNO 3 posisi, EKG ulang lapor DPJP ,instruksi :
 loading cairan, pasang NGT,
I:pasang NGT (psn belum bersedia), kabiven  citicolin 2x1 amp
 ct scan kepala, konsul dr. Kenny, SpN
 Follow up 28 Juni 2022
Hemoglobin     11.2 11.7 ~ 15.5 g/dL
Hematokrit 35 35 ~ 47 %
Lekosit 36.7 3.8 ~ 10.6 10³/µL
Trombosit 405 150 ~ 440 10³/µL  
Eritrosit 3.6 3.8 ~ 5.2 10^6/uL
Albumin 2.1 3.5 ~ 5.2 g/dL
Ureum 78 15 ~ 40 mg/dL
BUN / Blood Urea Nitrogen 37 10 ~ 20 mg/dL
Kreatinin 2.5 0.5 ~ 1.5 mg/dL
Normal or minimal kidney damage with normal
GFR > 90. Mild decrease in GFR 60 - 89.
eGFR 19.53 Moderate decrease in GFR 30 - 59. Severe
decrease in GFR 15 - 29. Kidney failure < 15
mL/mnt/1.73m²
Natrium (Na) 126 135 ~ 148 mEq/L
Kalium (K) 4.5 3.5 ~ 5.0 mEq/L
 Follow up 28 Juni 2022
JAWABAN KONSUL dr. Kenny Sp. N:
 S: Sejak pagi ini, bicara pelo, dan penurunan kesadaran
P: CT brain saat stabil
perlahan, awalnya masih mau bicara namun kelamaan sulit
dibangunkan. Nyeri kepala -, kiejnag -, muntah -. Lemah sesisi FU Lab
tubuh -, mulut agak mengot.
R/HT+, saat inbi dgn urosepsis ctiticolin bila TDS>100
 O: E3M5V2
TD 90/60
Stabilisasi metabolik
HT 115
RR 32
Spooling kateter, bila macet,
Saturasi tidak terukur, akral dingin, nadi lemah
Lateralisasi tidak ada, CHADOCK KIRI
kateter ulang
PARESE N. VII SIN CENTRAL
Deviasi mata tidak ada
NGT merah, suprapubic bulging

 A:Ensefalopati metabolik+ susp stroke

iskemik + sepsis + stress ulcer
 Follow up 28 Juni 2022
S:Gelisah
O:Somnolen-sopor
 Instruksi DPJP :
E3-4M5V4-5, respon lambat
N 120x, akral dingin, nadi radialis teraba halus, nadi brachialis - Omeprazol ganti jadi Esomeprazol
teraba kuat
RR 26x 2x40mg
SpO2 78-80% NRM 10lpm
TD 100/60, setelah loading 500cc - Cefepime ganti jadi Meropenem
GDS 64, setelah 2fls D40, GDS 124
NGT coklat 2x1gr
Urin dari pagi 50-75cc
- Albumin 25% 1x1
A: Penurunan kesadaran ec syok sepsis
Urosepsis - Cek AGD
Hiponatremia
Geriatri problem - Loading 250cc
DLI
AKI - O2 NRM 15lpm
Susp CVD iskemik
Stress ulcer P:Edukasi mengenai kondisi saat ini, edukasi jika terjadi henti
jantung dan henti napas, perlu RJP dan intubasi. Keluarga mau pendampingan
- Norepinefrin 1amp dlm NS 100cc,
(DNR)
Observasi
jalan 15cc/jam
Menghubungi DPJP
- Pasang 2 line
 Hasil Pemeriksaan AGD
pH 7.133 7.350 - 7.450

PO2 154.7 83 ~ 108 mm Hg

PCO2 30.4 35 ~ 45 mm Hg

Hct 34 35 ~ 49 %

HCO3 10.3 22 ~ 29 mmol/L

BEb -16.9 -2 ~ +3 mmol/L

TCO2 11.2 23 ~ 27 mmol/L

SO2 98.0 94 ~ 98 %

Gap . 3 ~ 11 mmol/L
 HASIL PEMERIKSAAN BNO 3 Posisi
 Pemeriksaan radiografi abdomen 3 posisi proyeksi AP
supine, LLD dan erect
Deskripsi :
Efusi pleura kanan.
Pre peritoneal fat line kanan-kiri baik.
Psoas line simetris.
Kontur kedua ginjal baik.
Distribusi udara usus mencapai pelvis minor (distal).
Tidak tampak dilatasi usus maupun penebalan dinding usus.
Tidak tampak multipel air fluid level dengan gambaran step
ladder.
Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
Tidak tampak bayangan radioopak di proyeksi traktus urinarius.
Tulang-tulang kesan intak.

Kesan :
Tidak tampak gambaran obstruksi.
Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
Efusi pleura kanan.
 Follow up 28 Juni 2022
S:follow up, tensi turun P:Perbaikan KU
O: sens: somnolen (E3M5V1) I:Loading NS 150 cc
TD: 60/40 on NE 15 cc/jam Drip NE naikkan 30 cc/jam
HR: 108
Tensi ulang 30 menit lagi --> 90/60
RR: 26
SpO2: 71% on NRM 15 lpm
Thorax: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: defans
Ekstremitas: akral dingin, nadi radialis filiformis
NGT coklat
A:Penurunan kesadaran ec syok sepsis
Ensefalopati metabolik Susp CVD iskemik
Urosepsis
Hiponatremia
Geriatri problem
DLI
AKI
Stress ulcer
 Follow up 29 Juni 2022
S:henti nafas henti jantung  P:
O:nadi carotis tidak teraba  Edukasi keluarga, pendampingan
EKG: PEA
Pupil dilatasi, RC -/-  EKG asistol
 A:Cardiorespiratory failure
Penurunan kesadaran ec syok sepsis  Dinyatakan meninggal pukul 04.18 di
Ensefalopati metabolik Susp CVD iskemik
hadapan keluarga dan perawat
Urosepsis
Hiponatremia
Geriatri problem
DLI
AKI
Stress ulcer
 Follow up 29 Juni 2022
S:follow up, tensi turun P:Perbaikan KU
O: sens: somnolen (E3M5V1) I:Loading NS 150 cc
TD: 60/40 on NE 15 cc/jam Drip NE naikkan 30 cc/jam
HR: 108
Tensi ulang 30 menit lagi --> 90/60
RR: 26
SpO2: 71% on NRM 15 lpm
Thorax: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: defans
Ekstremitas: akral dingin, nadi radialis filiformis
NGT coklat
A:Penurunan kesadaran ec syok sepsis
Ensefalopati metabolik Susp CVD iskemik
Urosepsis
Hiponatremia
Geriatri problem
DLI
AKI
Stress ulcer
Pembahasan
 Sepsis

Sepsis: disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi respon tubuh
terhadap infeksi.
Kriteria Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): (2 dari 4)
- T > 38 oC atau <35 oC
- HR > 90x/m
- RR > 20x/m atau PaCO2 <32mmHg
- Serum WBC count > 12.000mm3 atau <4.000 mm3, atau 10% band form

Syok septik: adanya klinis sepsis dengan hipotensi menetap yang membutuhkan
vasopressor untuk mempertahankan MAP >= 65mmHg dan kadar laktat serum
>2mmol/L (18 mg/dL) meskipun volume resusitasi memadai.
KRITERIA
SEQUENTIAL ORGAN FUNCTION ASSESMENT ( SOFA)
Quick SOFA
 Tatalaksana resusitasi cairan

- Resusitasi dengan pemberian kristaloid 30cc/kgBB IV dalam 3 jam

pertama
 ! Hati-hati pada pasien dengan kondisi tertentu seperti CKD pro HD, CHF, atau pasien dengan
potensi gagal napas (belum terintubasi)
Indikator keberhasilan resusitasi awal:
- Mean arterial pressure (MAP) >= 65mmHg (pemberian norepinefrin
sebagai vasopresor lini pertama untuk mencapai target MAP)
- Laktat
- Tekanan Vena Sentral (CVP) 8-12mmHg dan saturasi vena sentral (SvO2)
70% dgn inotrop
- CO2 gap  penanda hipoperfusi jaringan
Terima kasih