RUANG LINGKUP

PELAYANAN TERPADU PENYAKIT

TIDAK MENULAR (PANDU PTM)
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)

BIDANG P2P
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG
KESEHATAN (PERMENKES 43 TAHUN 2016)
• Setiap warga negara Indonesia usia 15 – 59 tahun
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar;
• Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar;
• Setiap penderita Hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar;
• Setiap penderita Diabetes Melitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar;
TANTANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
 TO PREVENT (mencegah):
Sasaranya terutama untuk mengendalikan
faktor risiko (lingkungan, perilaku,
pengetahuan, dan awareness)

TO DETECT (deteksi):
Melalui diagnosis dini dan deteksi dini

TO RESPONSE (merespon):
Antara lain melalui : melaporkan, menangani,
menggerakan masyarakat, dll
 Target SDGs
Target 3.4:
Pada tahun 2030, penurunan
sepertiga kematian dini karena
penyakit tidak
STRATEGI menular (PTM)
PRIORITAS:
• FOKUS PADA 4 PENYAKIT PTM UTAMA PENYEBAB 60%
KEMATIAN DINI (KARDIOVASKULER, KANKER DIABETES, PARU
KRONIS DAN
• FOKUS PADA 4 FAKTOR RISIKO BERSAMA YANG DAPAT
MENCEGAH PTM UTAMA SAMPAI 80%: KURANG AKTIVITAS
FISIK, DIET TIDAK SEHAT (DIET TIDAK SEIMBANG, KURANG
KONSUMSI SAYUR DAN BUAH SERTA TINGGI KONSUMSI GGL),
MEROKOK/TERPAPAR ASAP ROKOK DAN MENGKONSUMSI
ALKOHOL
 PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA
MEWUJUDKAN PARADIGMA SEHAT
Sehat Mengeluh Sakit (30%*)
(70%*)

KIE, Self care

Promosi Kesehatan
FKTP
Yang Sehat Tetap Sehat
Yang sehat Tidak Sakit 80 %

sehat /
FKRTL rujuk balik
UKBM( Posyandu, Posyandu
Lansia, Posbindu PTM, Polindes,
20%
Poskesdes, Desa Siaga) sakit
SEHAT ADALAH HARTAKU
YANG HARUS KUJAGA DAN meninggal
KUPELIHARA
5
*Sumber : Susenas 2010
TANTANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
TANTANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
TANTANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
BEBAN MASALAH PTM
BEBAN MASALAH PTM
 PERATURAN PENDUKUNG KEBIJAKAN

• Permenkes no 5 tahun • INPRES NO 1 TAHUN 2017

2017 tentang RAN TENTANG GERMAS
Multisktor P2PTM

• Peraturan Menteri
• Permenkes 71/2015 tentang Kesehatan RI nomor 52
penanggulangan PTM tahun 2016 tentang
Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam
• PP NO 2 TAHUN 2018 Penyelenggaraan Program
TENTANG STANDAR Jaminan Kesehatan
PELAYANAN MINIMAL

• PERMENDAGRI 18/2016, PERMENKES 43/2016 STANDARD PELAYANAN MINIMAL

1.PEMERIKSAAN/SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDAR USIA 15-59 TAHUN
2.PEMERIKSAAN/SKTINING KESEHATAN SESUAI STANDAR USIA 60 TAHUN KEATAS
3.PELAYANAN KESEHATAN HIPERTENSI SESUAI STANDAR
4.PELEYANAN KESEHATAN DIABETES MELITUS SESUAI STANDAR
 PROMOTIF PREVENTIF DIABETES DAN HIPERTENSI DI FKTP

PROLANIS Pemantauan status

Konsultasi medis Kesehatan

Aktivitas Klub
Reminder/SMS Gateway

Mentoring Spesialis Home Visit

Pelayanan Obat
UPAYA PERBAIKAN CAKUPAN DAN SINERGITAS UKM-UKP DM DAN HIPERTENSI UNTUK MENJAMIN AKSES YANG ADIL DAN MERATA
SEDANG DILAKUKAN UPAYA SINERGISME ANTARA P2JK, DIT P2PTM DAN BPJS, UNTUK PENJAMINAN JKN DM DAN HT DI FKTP
MELALUI 2 JALUR:

• PROLANIS NON PRB (UNTUK YANG TANPA KOMPLIKASI) DAN BISA TUNTAS DIOBATI DI FKTP
• PROLANIS PRB (UNTUK KASUS DM DENGAN PENYULIT/KOMPLIKASI)
PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
 KONSEP DASAR PANDU PTM DI FKTP

• Pengertian
Pandu PTM di FKTP adalah penyelenggaraan pencegahan dan
pengendalian PTM yang dilaksanakan secara komprehensif dan
terintegrasi melalui Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).
• Tujuan
Pencegahan dan pengendalian PTM adalah upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek
kuratif dan rehabilitatif serta paliatif yang bertujuan untuk menurunkan
angka kesakitan, kecacatan, dan kematian.
• Sasaran
Sasaran Pandu PTM di FKTP meliputi individu dan/atau kelompok
masyarakat baik yang berisiko PTM maupun yang tidak berisiko.
 PELAYANAN TERPADU PANDU (PTM)

• Diadop dari WHO yang disesuaikan kebutuhan program di Indonesia

• Bertujuan memperkuat sistem kesehatan dan fungsi layanan primer
• Setting intervensi prioritas yang cost effective untuk pelayanan berkualitas sesuai
dengan kemampuan daerah
• Paket intervensi essensial minimal dalam JKN
• Dititik beratkan pada manajemen Hipertensi dan DM dengan penambahan
pelayanan kanker, thalassemia, glukoma, gangguan pendengaran dan Rehabilitasi
Berbasis Masyarakat
• Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (Posbindu PTM) dikembangkan sebagai
bagian dari Pandu PTM yang memungkinkan rujukan ke Puskesmas untuk
penanganan lebih lanjut.
 PERBEDAAN PAKET INTI WHO-PEN
DENGAN PANDU PTM
PAKET INTI WHO PANDU PTM
Pencegahan primer stroke dan serangan jantung √
Tatalaksana Infark Miokard Akut √
Pencegahan Sekunder Post Infark Miokard √
Pencegahan Sekunder Post Stroke √
Pencegahan Sekunder Penyakit Jantung Rematik -
Tatalaksana DM Tipe 1 -
Tatalaksana DM Tipe 2 √
Pencegahan Komplikasi Kaki DM √
Pencegahan progresifitas Penyakit Ginjal Kronis √
Pencegahan progresifitas Retinopati Diabetikum √
Pencegahan progresifitas Neuropati -
Tatalaksana Asma Bronkhial √
Tatalaksana PPOK √
Tatalaksana Kanker Kanker Payudara, Kanker Leher
Rahim dan Thalasemia
Paket Tambahan PANDU PTM Tatalaksana Glukoma, Gangguan
Pendengaran, Rehabilitasi Berbasis
Masyarakat
 PENGEMBANGAN
PELAYANAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR
(PANDU PTM) DI INDONESIA

• Pelatihan
• TOT Pandu PTM
• Penyusunan Pandu PTM di
Pedoman Penilaian untuk 21 34 Provinsi
Pandu PTM kesiapan Provinsi • Evaluasi
• Piloting penerapan • Pelatihan penerapan
Pandu PTM Pandu PTM di 2 Pandu PTM di Pandu PTM di
di 5 Provinsi Provinsi 18 Provinsi 14 Provinsi

2011 2013 2015 2017 2019

2012 2014 2016 2018

Penilaian • Pelatihan
Workshop Piloting Nasional untuk
Pandu PTM di kesaiapan • 50%
WHO-PEN penerapan
26 Provinsi penerapan Puskesmas
WHO-PEN (3)
Pandu PTM di 2 • TOT melaksanaka
Provinsi Pandu PTM n PANDU
untuk 13 PTM
Provinsi
• Pelatihan Pandu
PTM di
4 Provinsi
 RUANG LINGKUP PANDU PTM DI FKTP

1. Promosi Kesehatan
2. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
3. Peningkatan Peran Serta Masyarakat
4. Penemuan Kasus PTM
5. Penanganan Kasus PTM
6. Pencatatan dan Pelaporan PTM
7. Surveilans Terpadu PTM
8. Pemantauan dan Penilaian Kegiatan
 RUANG LINGKUP PANDU PTM DI FKTP

1. Promosi
kesehatan
bertujuan untuk
mewujudkan
Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat
(PHBS) dengan
menciptakan dan
mentradisikan
perilaku CERDIK
masyarakat

Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar seharusnya memiliki

kemampuan untuk memberikan pendidikan dan koseling terhadap faktor risiko PTM
2. DETEKSI DINI FR PTM
Deteksi dini dilakukan untuk menemukan faktor risiko PTM sedini
mungkin terhadap individu dan/atau kelompok yang berisiko atau
tidak berisiko secara rutin;
 Deteksi Dini
Kegiatan deteksi dini faktor risiko ini dapat dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan atau pada kelompok masyarakat khusus
melalui Posbindu.
 Skrining/Uji Tapis
Skrining/Uji Tapis bukan untuk diagnosis tetapi untuk menjaring
dan menentukan apakah yang bersangkutan memang sakit atau
tidak, oleh karena itu memerlukan follow-up yg cepat dan
pengobatan yang tepat pula.
3. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT
Peningkatan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan
pengendalian PTM, baik secara perorangan maupun kelompok
dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) dengan membentuk dan mengembangkan
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM.
Pada Posbindu PTM dapat dilaksanakan kegiatan deteksi dini,
monitoring dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara
mandiri dan berkesinambungan dibawah pembinaan
puskesmas.
4. PENEMUAN KASUS PTM
Melakukan penemuan kasus PTM sedini
mungkin (early diagnosis) melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
5. PENANGANAN KASUS PTM
Penanganan kasus PTM sesegera mungkin
(prompt treatment) melalui pelayanan
pengobatan dan perawatan, serta rujukan
ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila
diperlukan.
Dalam melakukan penanganan kasus,
tenaga kesehatan di FKTP harus
mempromosikan perilaku ”PATUH”.
P Periksa Kesehatan secara rutin
dan ikuti anjuran dokter
Atasi Penyakit dengan
A
pengobatan yang tepat dan
teratur
T Tetap diet sehat dengan gizi
seimbang,
Upayakan beraktivitas fisik
U dengan aman,
H
Hindari rokok, alkohol dan zat
karsinogenik lainnya
Program Patuh bagi yang sudah menyandang PTM
diselenggarakan agar mereka rajin kontrol dan minum
obat
PANDU PTM SEBAGAI PENDEKATAN FAKTOR
RISIKO PTM TERINTEGRASI DI FKTP

 Peningkatan tatalaksana faktor risiko utama

(Konseling Upaya Berhenti Merokok,
Hipertensi, Dislipidemia, Obesitas dll) di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas, Dokter
Keluarga, Klinik/Praktek Swasta).
 Peningkatan Respons Cepat Kegawatdaruratan
PTM di masyarakat dan fasilitas pelayanan
kesehatan dasar.
 Tatalaksana terintegrasi Hipertensi dan Diabetes
melalui pendekatan Faktor Risiko.
 Prediksi risiko penyakit Jantung dan Stroke
dengan Charta WHO PEN.
WHO/ISH Risk Prediction
Chart
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MELALUI POSBINDU PTM

Bindu PTM
Sekolah
Kegiatan

Tempat Kerja
Monitoring :
• Obesitas Konseling :
• Hipertensi • Diet,
• Hiperglikemi • Stop merokok
Jemaah Haji / KBIH • Hiperkolesterol • Stress
• Pem.Klinis Payudara • Self Care
• Faktor lain

PO Bus /Terminal Kegiatan Bersama

Rumah Sehat • KIE
• Aktifitas Fisik
Desa • Sarasehan
Tempat Umum / Mall
 FAKTOR OBESITAS, pola
ROKOK HIPERKOLESTEROL HIPERTENSI STRESS ALKOHOL
RISIKO makan,

- Berapa lama - Derajat obesitas - Kadar - Derajat - Stressor - Berapa lama

sebagai - Lama menderita kolesterol hipertensi lingkungan sebagai
perokok obesitas - Konsumsi - Lama menderita - Stressor peminum
A - Usia mulai - Riwayat obesitas makanan hipertensi fisiologik alkohol
PENDEKATAN FAKTOR RISIKO DAN

N merokok di keluarga berlemak - Riwayat - Stressor - Usia mulai

A - Banyak batang - Pola makan hipertensi dalam pikiran minum
M rokok yang (konsumsi keluarga alkohol
N dikonsumsi/ garam, gula, - Konsumsi - Banyak
E hari lemak, buah- garam sehari- alkohol yang
S - Jenis rokok sayuran) hari dikonsumsi/
I - Apakah - Aktivitas fisik - Riwayat hari
S terpapar rokok/ terkait pekerjaan hipertensi dalam - Kadar
perokok pasif - Olahraga kehamilan alkohol

Ya Ya
GEJALA PTM

KONSELING SESUAI FAKTOR RISIKO

FAKTOR - Batuk kronis - Sering makan - Nyeri dada - sesak - Denyut jantung - Gangguan
RESIKO berdahak - Sering merasa - kesemutan - udem kedua bertambah lambung
DENGAN - Sesak nafas haus - sakit kepala tungkai cepat - Berkeringat
GEJALA - Peningkatan - Sering BAK hebat - sakit kepala - Banyak keringat berlebihan
produksi - sesak - Rasa hebat atau tidak - Pernafasan - Berdebar-
sputum berdebar- biasa terganggu debar
- Perubahan debar - sakit pada - Otot terasa
warna dahak belakang tegang
- Batuk dengan kepala - Sulit tidur
demam - Gangguan
lambung
- Perubahan
nafsu makan
- Sulit
berkonsentrasi
- Sering BAK

DIAGNOSA PPOK, ASMA, TB, DM- Hipertensi Penyakit Jantung Infark Miokard Infark Miokard Infark Miokard
KERJA Kanker Paru, Infark Miokard Strok Strok Penyakit
Pneumonia Jantung
 BAGAN ALUR PANDU PTM DI FKTP

Pasien/Pengunjung Puskesmas Loket Pendaftaran

Poli Rawat Jalan (PTM, KIA/KB, Umum, Lansia)

Wawancara Faktor risiko PTM: Usia, jenis kelamin, riwayat keluarga PTM pada diri sendiri, faktor
risiko perilaku (merokok, kurang aktifitas fisik, diet tidak sehat, stres, konsumsi alkohol)

Pengukuran Antropometri (BB, TB, LP) Pemeriksaan (TD, GDS, Kadar Lipid Darah, Tes Penglihatan,
Tes Ketajaman Pendengaran, EPE*, Kadar CO Pernafasan*, SADANIS*, IVA*)

Gunakan Carta pada keadaan berikut:

Usia ≥ 40 tahun atau pasien < 40 tahun yang memiliki ≥ faktor risiko PTM

Tentukan Diagnosis dan nilai FR PTM

PTM Memiliki FR PTM Sehat

Rujuk Tidak Rujuk KIE dan Konseling**

Tatalaksana Sesuai Standar

Monitoring/Evaluasi

FKRTL Rujuk Balik

Deteksi Dini Komplikasi pada Target Organ

Rehabilitasi/Paliatif

Bila ditemukan Komplikasi pada Target Organ

32
 ALGORITMAPANDUPTM
Pengunjung Puskesmas usia >18 tahun
Rujukan Posbindu PTM / Posyandu
Lansia
Intervensi Lanjut PIS-PK
Pasien Rujuk Balik FKRTL 1

Anamnesis Faktor Risiko PTM

Pola makan tinggi gula, garam, dan lemak
Merokok
Kurang aktivitas fisik
BB berlebih
Kurang konsumsi sayur dan buah
Perempuan usia 30-50 tahun yang sudah menikah
atau pernah melakukan hubungan seksual
2

Pemeriksaan
Tekanan Darah
Gula Darah
PENILAIAN PREDIKSI IMT (BB, TB) Perempuan usia 30-50
RISIKO PTM Lingkar Perut (Obesitas Sentral) Bagi perokok tahun yang sudah
Inspekulo (khusus perempuan) ditambahkan menikah atau pernah
4
Hb Konseling melakukan hubungan
3 UBM seksual 3b

3a Inspekulo
SADANIS
PTM 5 serviks 3b.2

Curiga kanker/
servisitis berat

Ya Tidak
5a Tidak Ya
5b 3a.1

Tes IVA
3b.1

Ada Tidak Ada

benjolan benjolan
Syarat 3b.2.1 3b.2.2
Krioterapi/ A/ Ya Krioterapi Positif Negatif
konsensus/fasilitas
terapi lain sesuai HT terpenuhi 3b.1.1 3b.1.2

b.1.1

Tidak

Diobati Fasilitas
6 Kesehatan
Rujukan Tingkat
(FKTRL)
Lanjut
Follow-up
Pasien Rujuk
Balik 7

Penyampaian KIE

Merujuk pada media KIE PTM yang

Kontrol disusun oleh Direktorat P2PTM
9
dapat diakses pada :
http://www.p2ptm.kemkes.go.id/
8
RUJUKAN KASUS DI PUSKESMAS (TERINTEGRASI
DENGAN RUJUK BALIK BPJS KESEHATAN)
 PROGRAM RUJUK BALIK
(PERMENKES NO. 28 TAHUN 2014)

 Program Rujuk Balik (PRB) meliputi: penyakit-penyakit

kronis (DM, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, PPOK,
Epilepsy, Skizofren, Stroke, dan SLE.
 Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan
stabil.
 Disertai surat rujuk balik dari dokter spesialis/sub spesialis.
6. PENCATATAN DAN Alur-1
PENGENDALIAN PTM MULAI DARI POSBINDU PTM, PUSKESMAS,
PELAPORAN DAN RUMAH SAKIT

Setiap penyelenggaraan
kegiatan dalam rangka FR PTM:
-Hipertensi
PENYAKIT TIDAK
MENULAR:
- PJK-PD
pencegahan dan pengendalian Hasil DIAGNOSIS:
-Dislipidemia - Pemeriksaan -Stok
wawancara dan
-Hiperglikemia - Pemeriksaan -Diabetes Melitus
pemeriksaan
PTM harus dicatat dan -Obesitas
-dan lain-lain
penunjang -Kanker
-PPOK dan Asma
-Gakti
dilaporkan oleh petugas
penanggung jawab sesuai POSBINDU
PUSKESMAS
PTM
dengan sistem pelaporan yang TATALAKSANA DINI
-Respon cepat
terintegrasi dalam sistem -Pengobatan dini

informasi kesehatan. KONSELING

- Berhenti merokok

Pencatatan dan pelaporan RUJUKAN:

-
-
Konsumsi makanan sehat
Berhenti minum alcohol
- Lakukan aktifitas fisik secara
rutin, merujuk pada sistem RUMAH SAKIT
teratur
- Kendalikan stres
KIE
“CERDIK”

pencatatan dan pelaporan - Taat terhadap pengobatan

melalui Sistem informasi dan

Surveilans PTM
7. SURVEILANS TERPADU PTM
Surveilans PTM adalah kegiatan
pengamatan yang sistematis dan
terus menerus terhadap data dan
informasi tentang kejadian faktor
risiko dan kasus PTM, serta
kondisi yang mempengaruhi
peningkatannya untuk
memperoleh dan memberikan
informasi guna mengarahkan
tindakan pencegahan dan
pengendalian secara efektif dan
efisien.
8. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN KEGIATAN
• Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
melakukan pemantauan dan penilaian (monitoring dan evaluasi)
penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP sesuai
dengan kebijakan dan strategi pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP.
• Tujuan kegiatan penilaian kinerja pengendalian PTM di puskesmas adalah
untuk mengetahui:
o Tingkat kesadaran masyarakat;
o Tingkat pemanfaatan Puskesmas sebagai pusat pelayanan pengendalian
PTM di masyarakat dan pusat rujukan antara/rujukan medik spesialistik
terbatas antar puskesmas;
o Tingkat kemampuan menangani kasus emergensi/komplikasi, dalam
batas kewenangan yang boleh dilakukan oleh tim inter-profesi terlatih;
o Mendapatkan data dan informasi untuk perencanaan tahun yang akan
datang;
o Pemanfaatan data dan informasi yang dihasilkan.
 RUANG LINGKUP PANDU PTM

FKTP FKRTL
UKBM

Rujukan Balik

Melakukan deteksi dini Melakukan deteksi dini FR PTM,

FR PTM, monitoring, monitoring, KIE dan aktivitas
konseling dan aktivitas bersama
bersama
Dokter dan tenaga medis melakukan
pemeriksaan fisik, penegakkan diagnosis
Melakukan rujukan ke dan pemeriksaan laboratorium sederhana
Puskesmas/FKTP sesuai serta tatalaksana kasus PTM (PANDU PTM)
kriteria rujukan
Melakukan rujukan kasus bila ada kerusakan
organ target atau penyakit penyerta

Melakukan upaya rehabilitatif dan paliatif

terbatas
 JUMLAH PUSKESMAS TERLATIH PANDU PTM

50% Jumlah
40% Puskesmas
2019 9.754
30% 2018

2017 894*)
20% 504 (5,2%)
(9,2%)
2016
418 (4,5%)

20 (0,2%)
4
1