A.03 Fmea
A.03 Fmea
1
Medical error
2
Medical error di RS Jawa
Tengah (1999)
Studi di 15 RS di Jawa Tengah
ISPA pada anak dan dewasa
Error diagnosis
Error di pengobatan: error antibiotik, dosis,
frekuensi
3
Definisi FMEA
Metode sistematik untuk
mengidentifikasi bagaimana proses
dapat gagal, kenapa gagal dan
pencegahannya sebelum terjadi
4
perbedaan
konsep HFMEA FMEA HACCP RCA
tim + + - +
Diagram proses + + + -
Failure mode and causes + + - -
Hazard scoring matrix + - - +
Severity and probability + + - +
Decision tree + - + -
Aksi dan outcome + + - +
Responsif terhadap manusia + + - +
HFMEA = Health Care FMEA
FMEA = Failure Mode and Effect Analysis
HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obat
RCA = Root Cause Analysis
5
Istilah dalam FMEA
Failure: hilangnya fungsi karena sesuatu
kondisi
Failure mode: cara failure muncul
Failure cause: penyebab mendasar yg
mempengaruhi proses sehingga terjadi
failure
Failue effect: konsekuensi segera dari
failure
6
Lanjutan istilah FMEA
RPN (risk priority number): severity x
probability x detection
Severity: kemungkinan terburuk dari
failure
Probability: kemungkinan terjadinya
failure
Detection: kemungkinan tidak
terdeteksinya
7
Langkah FMEA
Membentuk tim FMEA
Menetapkan tujuan, keterbatasan dan
jadwal tim
Menetapkan peran dari setiap anggota
tim
Gambarkan alur proses yang ada
sekarang
8
Lanjutan langkah FMEA
Mengenali “failure modes” pada proses
tersebut
Mengenali penyebab terjadinya “failure”
Mengenali akibat dari “failure” tersebut
Menilai setiap model kesalahan
Menghitung RPN (Risk Priority Number)
Menentukan batasan RPN yang masuk
prioritas
9
Lanjutan langkah FMEA
Menentukan kegiatan untuk
mengatasinya (design action/solution)
Menentukan cara menvalidasi apakah
solusi itu berhasil
Menggambar alur baru
Hitung kembali RPN setelah dilakukan
solusi perbaikan
10
mengidentifikasi topik
Pemimpin menjamin bahwa
implementasi program proaktif dan
terus menerus untuk mengidentifikasi
resiko patient safety dan mengurangi
medical/health care errors
11
Lanjutan
Pilih salah satu proses yang beresiko
tinggi untuk dilakukan penilaian resiko
Berdasarkan kepustakaan kasus yang
sering muncul
12
Contoh Proses yang beresiko
tinggi
Penggunaan obat
Prosedur operasi dan lainnya
Penggunaan darah dan komponen darah
Pengendalian pemakaian
Pelayanan untuk kelompok beresiko
resusitasi
13
membentuk tim
Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim,
orang yang terlibat, penasehat
Orang yang terlibat mengetahui benar
prosesnya
Ketua tim memastikan tim berfungsi
efektif
Penasehatmembantu ketua tim agar
mencapai target
14
Menggambarkan diagram
proses
Pertemuan tim I
Membuat diagram alur proses, beri
16
Flow chart
5 4
Monitoring administrasi
18
tahapan
Pertemuan tim kedua
Mengobservasi proses dan subproses
19
Lanjutan
Pertemuan keempat
Menentukan “failure modes” dan
identifikasi penyebab
Pertemuan kelima
Memasukkan ke lembar kerja FMEA
20
Contoh diagram alur
Tentukan tahap mana yang mungkin “fail”
dan bagaimana caranya “fail”
Permintaan tidak
2a 2b 2c Dikumpulkan saat itu 2d
Permintaan Pencatatan
Dokter menulis Permintaan
obat Permintaan oleh
resep dikumpulkan
unit
2e
Permintaan
Tulisan sulit dibaca dikirim
permintaan incomplete Ke farmasi
Obat tidak sesuai formulariun
2f Eror pencatatan
Penggunaan singkatan tidak umum
Permintaan obat yang Look-alike
Tidak sesuai prosedur klinis Pencatatan
Permintaan dalam
Penggunaan obat
21
lanjutan
melakukan Failure Mode and Effects
Analysis (FMEA)
Menilai proses pada tahap mana, terdapat
atau mungkin ada variasi yang tidak
diharapkan ("failure modes")
22
analysis process
Dengan menilai masing-masing “failure
modes” dan penyebabnya
Contoh subproses dokter menulis resep.
Failure mode nya: Tulisan sulit dibaca,
permintaan incomplete, Obat tidak sesuai
formulariun, penggunaan singkatan tidak umum,
permintaan obat yang Look-alike , Tidak sesuai
prosedur klinis
23
tahapan
tentukan “effect” dari setiap
kemungkinan“failure”
Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi,
rute
Peresepan Incomplete Salah dosis, frekuensi, rute
Obat Non-formulary Terapi lebih mahal
Penulisan singkatan Dosis salah
Look alike drug name used Salah obat
Tidak sesuai prosedur klinis Salah obat, dosis, frekuensi,
rute
24
Untuk setiap "failure mode" identifikasi
efek yang mungkin terjadi pada pasien
("effect"), dan bagaimana kemungkinan
seriusnya efek pada pasien ("criticality"
of the effect)
25
Tentukan bagaimana seriusnya efek yang
terjadi pada pasienRPN
Untuk setiap efek:
perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank)
perkirakan severity of failure (severity scale rank)
perkirakan probability that failure is detected
(detection scale rank)
kemudian hitung risk priority number (RPN)
CI=OCC x SV x DT
26
Occurrence Rating scale
Nilai Penjelasan Pengertian
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
3 sampai sedang dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan
masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Copyright JCAHO 2001 28
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
8 tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
6 tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
5 untuk diketahui otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
3 untuk diketahui otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
untuk diketahui mencegah kesalahan
29
Masukkan ke worksheet
30
Susun rangking prioritas failure modes
berdasar criticality index.
31
contoh: Top 5 criticality-
indexed failure modes*
Obat berbahaya diletakkan bukan pada
tempatnya
Salah menghitung dosis
Dosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan
benar
Tidak melihat gelang nama pasien saat
pemberian obat
Pemberian obat yang berlebihan oleh perawat
*From: E. Williams and R. Talley “The Use of Failure Mode
Effects and Criticality Analysis in a Medication Error
Subcommittee” Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338 32
untuk critical effects tertinggi, susun
root cause analysis untuk menentukan
mengapa variasi(the failure mode) itu
paling beresiko menimbulkan efek yang
mungkin terjadi
33
susun root cause analysis of top CI
failure modes
peralatan manusia
Terbatasnya alat entry permintaan Kemampuan menulis tangan jelek
terbatasnya kertas permintaan dokter tidak menginformasikan kebutuh
tulisan
Sulit dibaca
lingkungan Proses
34
Design kembali proses untuk
meminimalkan resiko dan melindungi
pasien
35
Kegiatan Brainstorming untuk
menurunkan criticality index dimulai
dengan CI paling tinggi:
menurunkan likelihood of occurrence
menurunkan the severity of effects
meningkatkan the probability of
detection
36
Mengimplementasikan proses yang
telah didesign ulang
37
Implementasi strategi untuk
mempertahankan keefektifan proses
yang telah didesign ulang.
38
Ingat
39
Bagian penting
Pada survey,tidak mengevaluasi
bagaimana bagussnya proses FMEAnya
Tetapi mengevaluasi bagaimana proses
proaktif untuk menentukan poin resiko
dan aksi untuk menurunkan resiko
tersebut.
40
TERIMA KASIH
41