Pembimbing : dr.

Batara Sirait, SPOG

Disusun oleh : Ice trisnawati Nim : 030.03.114

KET : Ovum yang telah dibuahi berimplantasi pada Jaringan selain endometrium, mengalami abortus atau Ruptur pada dinding tuba

15% Kematian Maternal Tertinggi pada usia 35-44 tahun Setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid disertai nyeri perut bagian bawah

Faktor Resiko :
Faktor Tuba, Zigot yang Abnormal, Faktor ovarium, Hormon Eksogen, Pemakaian Kontrasepsi dalam rahim

25 % mengalami KET berulang Resiko 7-13 kali p KET pada Kehamilan berikutnya 1 dari 2 Wanita melahirkan Janin hidup Sebagian besar tidak pernah Hamil

Kehamilan Ektopik: Telur yang dibuahi berimplantasi & tumbuh diluar endometrium kavum uteri.

Terbagi :  Tuba fallopii  Uterus  Ovarium  Intraligamenter  Abdominal  Kombinasi kehamilan di dalam+di luar Uterus

Penyusupan dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir pada beberapa tempat.

Kasus pada kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama oleh intraperitoneal.
Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.

Ruptur tuba
Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada kehamilan muda, Bila berimplantasi di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina

EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ekt ik ber sia antara 20-40 tahun engan usia rata-rata 30 tahun

Pemakaia a ti i tika a at meningkatkan frek ensi kehamilan ekt ik

ETIOLOGI

Sebagian besar tidak diketahui

Faktor mekanis : Riwayat operasi Tuba Salphingitis Appendictomy salpingitis isthmica nodosum AKDR

KE
Faktor Fungsional: Perubahan motilitas tuba (Hormon, Defek Fase Luteal)

Faktor dalam Lumen Tuba

Endosalphingitis

Faktor pada Dinding Tuba

Endometriosis

Faktor di luar Dinding Tuba

Lekukan Tuba

Faktor Lain
Migrasi Luar ovum

Lumen Tuba sempit dan berlikuliku (Hipoplasia Uteri)

Divertikel Tuba kongenital

Tumor

Fertilisasi in Vitro

Lumen Tuba sempit (Operasi plastik Tuba dan Srerilisasi yang tidak sempurna)

Hasil k nsepsi berimplantasi pa a lamina pr pria an pars muskularis inding tuba

Kerusakan tuba lebih lanjut yang disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas

Trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba

Pembuluh darah tidak sanggup lagi menghidupi kebutuhan embrio

- Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi - Abortus ke dalam Tuba - Ruptur dinding Tuba

GEJALA KLINIS

Gejala-gejala Kehamilan muda

Mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu

Ruptur Tuba

Nyeri
Anamnesis Trias Klasik (50 %)
- Menunjukkan kematian Janin

Perdarahan Pervaginam

- Asal dari : Kavum Uteri - Frekuensi : 51-93 % - Gangguan Pembentukan HCG - Frekuensi 23-97 % Sebagian penderita tidak mengalami - Lamanya tergantung kehidupan Janin

Amenorea

Nyeri lateral/Bilatera l Abdomen (80 %)

Nyeri Pelvik
Pada PD :

Tanda-tanda Peritoneal

- Kavum Douglassi menonjol - Nyeri gerak serviks (70 %)

Hipotensi dan Takikardi

Pemeriksaan Fisik

Teraba Massa Adneksa Unilateral (10 %)

Umum
-Vital sign - Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan Fisik

Ginekologi
-Inspeksi -Inspekulo - Vaginal Toucher (VT)

Anamnesis TRIAS KLASIK

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Test Kehamilan (HCG)

NE POSITIF Darah Coklat kehitaman Hematokel retrouterina

Pemeriksaan Kavum Douglas Darah atau cairan lain

IF

Cairan Jernih Pus arah Segar

NON DI NOS IK arah atau Cairan (-)

FALSE POSITIF (5-10%) FALSE NEGATIF (11-14%)

ULTRASONOGRAFI
Terpenting :

Evaluasi uterus Ditemukan Kantong Gestasi Intrauterin p Kehamilan Ektopik dapat disingkirkan

LAPARASKOPI
Cara pemeriksaan untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglas dan ligamentum latum.

DILATASI KURETASE
Kadar HCG > 1500 mIU/ml Usia Gestasi > 28 hari Serum kadar Progesteron < 5 ng/ml Tidak terlihat Kantong Gestasi Intrauterine dengan USG Transvaginal p Dilatase kuretase p Jaringan gestasi p Villi choriales (-) p Kehamilan Ektopik

DIAGNOSIS BANDING
Abortus Incomplete Infeksi Tuba (Salphingitis) Torsi Adnexa (Torsi Kista Ovarium) Appendisitis akuta Perdarahan uterus disfungsional Endometriosis

PENATALAKSANAAN

TERAPI BEDAH
LAPARATOMI
Pasien Hemodinamik tidak stabil Operator tidak terlatih dengan Laparaskopi Fasilitas&Persedia an melakukan Laparaskopi kurang Ada hambatan dalam melakukan Laparaskopi

SALPHINGEKTOMI

SALPHINGEKTOMI LAPARASKOPIK
Pasien hamil Ektopik yang belum Ruptur dan besarnya e 5

LINIER SALPHINGEKTOMI PADA LAPARASKOPI atau LAPARATOMI

Kerusakan Tuba yang banyak

cm dengan diameter Transversa yang terlihat komplit melalui Laparaskopi

Pasien hamil Ektopik yang belum Ruptur dengan menginsisi permukaan antimesenterik tuba dengan kauter kecil, gunting atau laser

Kehamilan ektopik di pars ampullaris. Dilakukan linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba

Tidak digunakan pada masa kehamilan jika ukuran > 4 cm

Kontraindikasi
Perdarahan intraabdominal aktif Menyusui Imunodefisisensi Alkoholisme Penyakit Hati atau Ginjal Penyakit Paru aktif dan Ulkus peptik

Keber asilan Baik

Usia Gestasi < 6 minggu
Met trexate dosis t ggal (5 mg/m I )

Diameter massa tuba < 3.5 cm Janin sudah mati

F HCG < 15.000 mIU

Kriteria Pasien
Hemodinamika stabil Hasil Lab. Normal Tidak ada gangguan fx. Hati dan Ginjal

 IKHTISAR

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat Tgl Masuk

: : : : : : : :

Ny. I Perempuan 30 tahun Ibu Rumah Tangga Islam Jawa / Indonesia kampung dukuh harapan indah 03/09 -Bekasi 11-05-2011

Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri hebat di seluruh perut sejak 1 Hari SMRS

Autoanamnesis (13-05-2011) Pkl : 15.00 wib

RPS
Masuk Rs 1 hari 1 minggu

OS Nyeri di seluruh perut sejak 1 hr SMRS, nyeri sangat berat menjalar ke bekalang. Os lemas (+) Mudah lelah (+) Kepala pusing (+) Keluar darah dari kemaluan (-),mual (-) muntah (-) demam (-) Keputihan (-), riwayat penyakit menular seksual (-), riwayat sakit seperti ini (-) Os mengatakan Hasil USG RSCM (hamil di luar kandungan)

Nyeri hebat di perut kiri bawah sejak 7 jam SMRS, nyeri dirasakan tajam ,menusuk, nyeri dirasakan semakin menetap. Tes kehamilan (+) usg oleh dokter Kecurigaan ke arah kehamilan anggur dan adanya keganasan os rujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan usg lebih lengkap.

Sakit perut (+), Keluar darah dari kemaluan (+), bewarna merah ,bergumpalgumpal ke RS.harapan indah USG gumpalan darah didlm kandungan di beri obat os perdarahan selama 5 hr obat habis usg - ada gumpalan darah curiga kehamilan di luar kandungan rujuk ke dokter kebidanan.

RPS
1 bulan 2 bulan Os sakit perut (+) Tidak mendapat haid selama 1 Keluar darah dari kemaluanya bulan Ke bidan test pack (+),berwarna merah kehitaman kehamilan postive. selama 4hari. Ganti pembalut 3-4x/hr. Os kebidan dikatakan keguguran saat usia kehamilan 5 minggu. Os ke bidan usg ke dokter. Riwayat memijatkan perut ke dukun (+).

RPD RPK

HT(-) HT(-)

DM(-) DM(-)

Asma() Asma()

Alergi() Alergi()

Riwayat menstruasi

Menarche: 13 tahun. Siklus : Teratur, Lamanya: 7 hari Jumlah : 2- 3 x pembalut/hari Dismenore : kadangkadang HPHT : 06 -02- 2011

Riwayat Obstetri
Riwayat Pernikahan 1. Abortus ,5 minggu,oleh bidan. 2. , 11 tahun, Spontan oleh dokter,3300 gr 3. ,6 tahun oleh bidan ,2800 gr. 4. Abortus , 5 minggu, oleh bidan 5. Hamil ini

Pasien sudah menikah 1 x dengan suami sekarang usia 19 th.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis KU/Kes: TSR/CM TD : 110/70 mmHg N : 20x/menit RR : 80x/menit S : 36,50C Mata : CA+/+,SI / Thoraks : dbn Ekstremitas : hangat,oedem -/-

STATUS GINEKOLOGIS
Inspeksi
Palpasi :
T FU sulit di nilai , perut keras, Nyeri tekan + di perut bagian bawah, teraba benjolan di perut kiri bawah ukuran 4x 3 cm

Anogenital

Perut tampak datar

dengan batas tegas. Perkusi : Nyeri ketuk (+), shifting dullnes (+). Auskultasi : Bising usus (+)

Inspeksi : vulva/ urethra tampak tenang, perdarahan (-) VT : nyeri goyang serviks (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah rutin tanggal 10 mei 2011 Index eritrosit :
Hb Ht Leukosit Trombosit :10,6 gr/dl : 31,4 % :8.200/ul :369.000/ul MCV : 82,5 fl MCH : 26,7 pg MCHC : 32,3 %

Tes Kehamilan : Positif

USG tanggal (12-05-2011) di RSCM (fetomaternal)

Kesan : kemungkinan Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.

ASSESMENT

Diagnosa pre- operasi : KET pada G5P2A2 hamil 13 minggu dan anemia. Diagnosa post operasi : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET ruptur tuba sinistra
Jenis operasi Tanggal operasi : Salpingektomi sinistra : 12- mei 2011 pukul 13.30- 15.30

1. Pasien terlentang di meja operasi dalam anastesi umum (narkose) 2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi, daerah operasi ditutup dengan doek steril. 3. Insisi mediana dan di perdalam lapis demi lapis. 4. Setelah rongga peritoneum dibuka terdpat darah 1000 cc 5. Identifikasi : Uterus : normal Adneksa kiri : ditemukan kehamilan tuba kiri yang rupture Adneksa kanan : normal 6. Cavum peritoneum dibersihkan dari bekuan darah 7. Abdomen di jahit lapis demi lapis 8. Operasi selesai

INSTRUKSI POST OPERASI

1. Observasi tanda-tanda vital, perdarahan tiap 30 menit selama 2 jam

2. 3. 4.

5.

selanjutnya setiap 1 jam selama 4 jam. Lakukan transfusi PRC 1000 cc Cek lab post transfusi Terapi injeksi IVFD RL 20 tts/menit Tyason vial 1 gr 2x 1 Metronidazol 100 cc drip 2x 1 Asam traneksamat 3x 2 Lactor 3x 1 Terapi Oral (setelah obat injeksi habis) sporetik 2x1 Mefinal 3x1 Ferofort 1x1

FOLLOW UP

13 mei 2011

14 mei 2011
(+)

15 mei 2011
(+)

S: nyeri perut (+) , lemas (+), mual

O:
KU/Kes = TSS/CM

S: nyeri perut (+) , lemas (+), mual

O: KU/Kes = TSS/CM T :120/80mmHg N : 86 x/mnt S : 36.5C R : 22 x/mnt Mata : CA -/-,SI -/Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/-

S: nyeri perut
muntah(-)

berkurang, , mual (+),

T :120/70mmHg N :86 x/mnt S :37.4C R :20 x/mnt Mata : CA +/+,SI -/Thorax : dbn Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/-

O: KU/Kes = TSS/CM T :120/70mmHg N :86 x/mnt S :36,.5C R :20 x/mnt Mata : CA -/-,SI -/Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/Status ginekologi Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+).

Status ginekologi
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+). Kateter (+)

Status ginekologi Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+). Kateter (+)

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi

KET + ( ruptur tuba sinistra )+ anemIa ( perawatan hari 1)

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET + ( ruptur tuba sinistra )

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi

KET

+ ( ruptur tuba sinistra perawatan hari 3)

(perawatan hari 2)

P:

P : IVFD RL

IVFD RL 20 tpm/ menit Transfusi PRC (kolf ke 4) Tyason 2x1 Metronidazole 2x1 Asam Traneksamat 3x2

20 tpm/ menit Tyason 2x1 Metronidazole 2x1 Asam Traneksamat 3x2

P:
AFF IVFD RL th oral : Sporetik 2x1 Mefinal 3x1 Ferrofort 1x1

Hasil Lab darah rutin tgl 14/05

Hb:14,1 g/dl Ht: 42,9 % Trombosit: 255.000 /ul Leukosit: 11.500 /ul

16 mei 2011

17 mei 2011

18 mei 2011

S: nyeri perut (+) , mual

O:

(+)

S: nyeri perut berkurang

pusing (+)

(+) ,

S: nyeri perut

berkurang

KU/Kes = TSS/CM T :120/80mmHg N :80 x/mnt S :36.5C R :22 x/mnt Mata : CA -/-,SI -/Thorax : dbn Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/-

O: KU/Kes = TSS/CM T :100/70mmHg N : 76 x/mnt S : 36.5C R : 18 x/mnt Mata : CA -/-,SI -/Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/Status ginekologi Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+).

O: KU/Kes = TSS/CM T :110/80mmHg N :81 x/mnt S :36,5C R :22 x/mnt Mata : CA -/-,SI -/Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/Status ginekologi Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+).

Status ginekologi Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+).

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET + ( ruptur tuba sinistra )+ anemIa ( perawatan hari 4)

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET + ( ruptur tuba sinistra )

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET + ( ruptur tuba sinistra )

(perawatan hari 5)

perawatan hari 6)

P:

P:

Th/ oral : Sporetik 2x1 Mefinal 3x1 Ferrofort 1x1

P:
Th/ oral : Sporetik 2x1 Mefinal 3x1 Ferrofort 1x1

Th/ oral : Sporetik 2x1 Mefinal 3x1 Ferrofort 1x1

19 mei 2011
S: Tidak ada keluhan

O:
KU/Kes = TSS/CM

T :110/80mmHg N :81 x/mnt S :36.5C R :22 x/mnt Mata : CA -/-,SI -/Thorax : dbn Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem -/Status ginekologi

Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-). Selang drainase (+). Pal: supel, NT (+) Per :timpani Ausk : BU + GE: fluksus (+).

A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET + ( ruptur tuba sinistra )+ ( perawatan hari 7)

P:

Th/ oral : Sporetik 2x1 Mefinal 3x1 Ferrofort 1x1

Analisa kasus

EPIDEMIOLOGI Terbanyak usia 20 40 tahun pasien berusia 31 tahun

PREDISPOSISI Riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis,penggunaan IUD pasien (-)

3.Bagaimana menegakan diagnosa Kehamilan ektopik terganggu pada pasien ini? 4. Bagiamana penatalaksanaan pada pasien ini?

Anamnesis

Penatalaksanaan

Analisa Kasus

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Trias KET
Pasien nyeri perut perdarahan pervaginam ammenorhea
Nyeri perut Perdarahan pervaginam Amenorhea

PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital normal TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit Mata : conjungtiva anemis +/+ Abdomen : Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+), Shifting dullnes(+) menguatkan salah satu kemungkinan ruptur adanya darah dalam rongga peritoneum tuba.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS VT : nyeri goyang serviks (+) semakin menguatkan diagnosis KET PEMERIKSAAN PENUNJANG Bukti kehamilan hCG (+) Perdarahan tampak perdarahan pada pemeriksaan USG

PENATALAKSANAAN
laparotomi merupakan teknik yang dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, pasien pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak.

Pada pasien dilakukan Cito-operasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan dilakukan salpingektomi sinistra.

intruksi post operasi, pemilihan sikap sudah sesuai literatur, yaitu mengobservasi pasien dengan ketat selama 6 jam dan dilakukan transfusi PRC 1000cc karena terjadi perdarahan saat operasi. Terapi injeksi dengan antibiotik , anti perdarahan dan anti nyeri sudah tepat untuk pasien ini.

Setelah pasien stabil, obat injeksi dihentikan lalu diberikan antibiotik oral, anti nyeri dan setelah transfusi PRC 1000 cc dilakukan pemeriksaan ulang Hb Terapi injeksi dengan antibiotik , anti perdarahan dan anti nyeri sudah tepat untuk pasien ini

Dengan kondisi pasien yang stabil setelah di operasi, luka operasi terawat dengan baik, os meminta pulang paksa pada perawatan hari ke 9 dan diminta kontrol luka operasi setelah 3 hari.