Penatalaksanaan Trauma Kepala

Hanis Setyono Laboratorium Ilmu Bedah RSUD Dr Moewardi Surakarta

Bahan bacaan yang dianjurkan

y y

Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, ed. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong

Trauma Kepala

Tujuan
Menjelaskan dasar fisiologi intrakranial y Menemukan pentingnya mencegah cedera otak sekunder y Melakukan pemeriksaan neurologis y Stabilisasi dan melakukan rujukan untuk tindakan definitif
y

Pertanyaan2 Pertanyaan2 kunci

Apakah keunikan anatomi dan fisiologi otak, dan apakah pengaruhnya terhadap cedera otak y Apakah pemeriksaan neurologis terfokus itu? y Bagaimanakah penatalaksanaan yang optimal terhadap penderita cedera otak y Bagaimana saya mendiagnosis mati batang otak?
y

Efek anatomi dan fisiologi

Tulang kepala bersifat rigid, nonexpansile, berisikan otak, CSF dan darah. y CBF autoregulation y Kompensasi autoregulasi mengalami kerusakan pada cedera otak y Efek massa pada perdarahan intrakranial
y

Lesi desak ruang intrakranial

Doktrin Monro-Kellie MonroVolume rongga intrakranial adalah konstan y Otak + CSF + Darah + (Massa) = Konstan
y

Kurva Volume - Tekanan

Tekanan Intrakranial
10 mm Hg = normal y > 20 mm Hg = abnormal y > 40 mm Hg = severe y Banyak proses patologis mempengaruhi hasil akhir y Peningkatan TIK yang tak terkontrol akan menurunkan fungsi otak dan hasil akhir
y

CPP = Cerebral Perfusion Pressure

y

CPP = MBP ICP

MBP ICP 10 20 CPP 80 80

Normal Cushing Response

90 100

Hypotension

50

20

30

Autoregulasi
Bila autoregulasi baik, CBF akan dipertahankan dengan rata-rata tekanan darah 50 s/d 160 mmHg y Cedera otak sedang atau berat : terjadi gangguan autoregulasi y Otak lebih rentan terhadap proses hipotensi cedera otak sekunder
y

Herniasi serebri

Proses Herniasi

Klasifikasi cedera otak

y

Berdasarkan mekanisme
Tumpul : kecepatan tinggi dan rendah Penetrasi : luka tembak dan lainnya

Klasifikasi cedera Otak

y

Berdasarkan morfologi fraktur skull

Vault :
x Linier x Impresi : terbuka /tertutup

Basilar :
x Dengan/tanpa kebocoran CSF x Dengan/tanpa kerusakan nervus kranialis

BASILAR SKULL FRACTURES

Klasifikasi cedera Otak

y

Berdasarkan morfologi otak :

Fokal : adanya hematom
x Epidural x Subdural x Intraserebral

Diffuse :
x Konkusi x Kontusio multiple x Cedera iskemik/hipoksik

Klasifikasi cedera Otak

y

Klinis
Cedera otak ringan = GCS 14-15 Cedera Otak Sedang = GCS 9-13 Cedera Otak Berat = GCS 3-8

Diffuse brain injury

y

Mild concussion insult.

severe, ischemic

Epidural Hematoma
Definisi : hematoma yang terletak diantara tulang kepala dan duramater y Disertai fraktur kalvaria y Lucid interval y Sumber perdarahan : A meningika,V diploika,V
y
emisaria, Sinus venosus duralis

Bentuk bikonvek/ lenticular, dibatasi sutura y Lokasi tersering regio temporal y Dapat bersifat fatal dalam tempo singkat y Penting: evakuasi/dekompresi segera
y

Subdural hematoma
Definisi : hematoma yang terletak di antara duramater dan arachnoid y Sumber perdarahan: Bridging vein,Vassa
y

kortikal, Robekan sinus venosus duralis

Berdasarkan waktu tdd:

SDH akut 1-3 hari SDH sub akut 3 hari 3 minggu SDH kronik > 3 minggu

Bentuk semilunar/crescentic/mengikuti permukaan otak y Morbiditas/mortalitas karena cedera otak yang mendasarinya y Penting: evakuasi hematoma secepatnya, terutama jika midline shift > 5 mm
y

Cerebral Contusion
Cedera coup/contracoup y Lokasi tersering : lobus temporalis dan frontalis y Perubahan pada CT scan sering progresif y Sebagian besar pada pasien2 yang kesadaran baik tidak perlu dioperasi
y

Cedera otak ringan

GCS score = 14-15 y History y Singkirkan adanya cedera sistemik lain y Pemeriksaan neurologis y X-ray sesuai indikasi y Skrining alkohol/drug sesuai indikasi y Jika perlu : CT Scan kepala y Observasi atau pulangkan sesuai indikasi
y

Kriteria tidak perlu MRS

y y y y y y y y

Orientasi baik Tak ada gejala fokal neurologis Tidak muntah-muntah Tidak sakit kepala Tidak ada fraktur tulang kepala Ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah Tempat tinggal dalam kota Diberikan lembar penjelasan dan pengawasan

Lembar penjelasan dan pengawasan

-

Harus segera kembali ke RS bila :

- Dibangunkan tiap 1 2 jam sekalip mengantuk terus (tidak mau bangun/tidak sadar) - Muntah-muntah terus - Kejang - Ada kelumpuhan/kelemahan anggota gerak - Sakit kepala berat - Bingung/gelisah p perilaku yang tidak biasa - Jalan sempoyongan

Kriteria harus MRS

y y y y y y y y y y

Gangguan kesadaran, GCS < 15 Ada gejala fokal neurologis (anisokor, hemiparese, kejang) Nyeri kepala atau muntah-muntah menetap Fraktur tulang kepala Fraktur basis kranii Luka tusuk atau tembak Tidak ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal di luar kota Disertai mabuk atau epilepsi Disertai kelainan lain : gangguan FH, DM, pasca craniotomi karena sebab lain

Cedera otak sedang

GCS score = 9-13 y Evaluasi awal = cedera otak ringan y CT scan untuk semua kasus y Rawat inap dan observasi :
y

Pemeriksaan neurologis berulang CT scan ulang

y

Jika Deteriorasi : lakukan penatalaksanaan seperti pada cedera otak berat

Cedera otak berat

GCS score = 3-8 y Evaluasi dan resusitasi y Intubasi untuk proteksi airway y Pemeriksaan neurologis y Sering dilakukan reevaluasi y Identifikasi adanya cedera sistemik yang lain
y

Prioritas Pertolongan Pertama

ABCDE : Evaluasi dan Stabilisasi :
x Airway : bebaskan jalan nafas, oksigenasi x Breathing : suara/gerak/frekuensi pernafasan x Circulation : tekanan darah, perfusi, atasi sumber perdarahan x Disability : tingkat kesadaran (GCS) dan lateralisasi (anisokor dan hemiparese)

Minimalisasi cedera otak sekunder

Berikan O2 Pertahankan tekanan darah ( sistolik>90 mmHg)

Focused Neurologic Exam?

GCS score y Pupils y Tanda lateralisasi
y y

Segera konsultasi bedah saraf

GCS Komponen Mata

Nilai: 1. Buka Mata Spontan 2. Brerespons terhadap suara 3. Bersepons terhadap nyeri : 2 4. Tak ada respons

:4 :3 :1

GCS Komponen Bicara

Nilai: 1. Orientasi tempat, waktu, orang baik 2. Bingung, orientasi pembicaraan terganggu 3. Mengucapkan kata tetapi tak beraturan 4. Bersuara yang tak ada artinya, mengerang 5. Tak ada suara/ resons

:5 :4 :3 :2 :1

GCS Komponen Motorik

Nilai: 1. Mematuhi perintah 2. Melokalisir nyeri 3. Menarik tangan saat dirangsang nyeri 4. Fleksi abnormal (postur dekortikasi) 5. Ekstensi abnormal (postur deserebrasi) 6. Tak ada respons

:6 :5 :4 :3 :2 :1

Penatalaksanaan medis
y

Cairan intravena
Euvolemia Isotonik

Ventilasi terkontrol
Goal : paCO2 35 mmHg, saturasi O2 100%

Penatalaksanaan Medis
y

Mannitol :
Berikan bila terdapat tanda herniasi tentorial Dosis : 1 g/kgBB IV bolus dalam waktu 15-20 menit Segera konsul dengan bedah saraf

Penatalaksanaan Medis
y

Obat2 lain :
Antikonvulsan Sedativum Paralytics

Penatalaksanaan bedah
y

Perlukaan SCALP
Bisa menimbulkan perdarahan yg banyak Bebat tekan untuk menghentikan perdarahan Kadang diperlukan jahitan situasi/temporer

Penatalaksanaan bedah
y

Lesi Masa Intrakranial

Bersifat life threatening jika berkembang dengan cepat Segera konsultasi dengan bedah saraf Hiperventilasi Pemberian mannitol Damage control craniotomy , kemudian transfer ke bedah saraf

Diagnosis Mati Batang Otak

y

Klinis :
GCS score = 3 Nonreactive pupils Refleks batang otak negatif Apneu

Pemeriksaan penunjang :
EEG : tidak ada aktivitas Brain Scan : no flow ICP>MAP dalam 3 jam Atropinisasi : respon kardiak negatif

ingat, donor organ

Ringkasan : Apa yg HARUS dilakukan? dilakukan?

Pertahankan MAP > 90 mmHg y Pertahankan paCO2 35 mmHg y Gunakan cairan ISOTONIK untuk EUVOLEMIA y Lakukan pemeriksaan neurologis secara berulang y Liberal use of CT scan y Segera konsultasi dengan pelayanan bedah saraf
y

Ringkasan : Apa yg TIDAK BOLEH dilakukan? dilakukan?

Membiarkan penderita menjadi hipotensi y Hiperventilasi berlebihan y Menggunakan cairan hipotonik y Penggunaan obat paralytic long acting y Memberikan obat paralytic sebelum melakukan pemeriksaan yang lengkap y Tergantung hanya pada pemeriksaan klinis
y

terimakasih