06/07/2011 01:15:56 a.m.

CASO CLNICO: CETOACIDOSIS DIABTICA

1. 2. 3.

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO. CLNICO. CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS DIABTICA. DIABTICA. MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA. DIABTICA.

Paciente mujer de 55 aos de edad, de 70 kg de peso, quien se encuentra con depresin del sensorio, con respiracin rpida, con oxgeno por Mscara Venturi al 50% (FiO2=0,5). Viene traida por los bomberos quienes la encontraron en ese estado en su domicilio, ellos fueron avisados por los vecinos, quienes no conocen los antecedentes patolgicos de la paciente. En el servicio de emergencia le encuentran crpitantes en la base derecha, le toman muestras para AGA y bioqumica, cuyos resultados arrojan los siguientes valores:

PaO2 SaO2 Na+ ClClK+ HCO3PCO2 pH SERICO B.E. Albmina

= = = = = = = = = =

85 mmHg 97% 145 mEq/L 100 mEq/L 3,5 mEq/L 6 mEq/L

13 mmHg 7,29 - 25 mmol/L 4 g/dl

INTERPRETACION GASES ARTERIALES 1. OXIGENACION A. B. C. D.

PaO2 SaO2 Pa/FiO2 GA-aO2

> 90 mmHg > 95% PaO2/FiO2 VN: 400-500 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2 VN: <20

PaO2
Hiperoxia Normal Hipoxemia leve Hipoxemia moderad Hipoxemia severa

SaO2

PaFiO2

>100 80-100 60-<80 40-<60 <40

>=95 90 - <95 75 - <90 <75

>500 400 - 500 300 - <400 200 - <300 <200

2. ACIDO BASE 1. Determinar pH >7.44 <7.36 N: 7.36 - 7.44 Alcalemia Acidemia pCO2=40 +- 4mmHg (36-44) HCO3=24 +- 2mmHg (22-26) Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Alcalosis mixta Acidosis respiratoria Acidosis metablica Acidosis mixta

2. Determinar si es metablico o respiratorio: pH pCO2 HCO3

ALCALEMIA POR

ACIDEMIA POR

3. Si es acidosis metablica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L 4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio
HCO3 c= HCO3 m edido + (AG -12) >26 <22 Alcalos is m etablica as ociada Acidos is m etabolica no AG as ociada

5. Determinar si hay otro disturbio asociado, determinando la compensacin

Prim ario HCO3 HCO3 PCO2 PCO2 PCO2 PCO2 Com pens acion PCO2 PCO2 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3
PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2 DisminucinHCO3= 0.2 x disminucin PCO2 DisminucinHCO3= 0.5 x disminucin PCO2

Acidos is m etablica Alcalos is m etablica Acidos is Res p. Aguda Acidos is Res p. Crnica Alcalos is Res p Aguda Alcalos is Res p Crnica

En disturbios metabl. En disturbios resp:

PCO2 PCO2 HCO3 HCO3

medido medido medido medido

> < > <

PCO2 PCO2 HCO3 HCO3

calculado: calculado: calculado: calculado:

Acidosis respiratoria asociada Alcalosis respiratoria asociada Alcalosis metablica asociad Acidosis metablica asociad

6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L) BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 PCO2<36 BE fuera de lo normal: HCO3>26 HCO3<22 Acid Resp + alcal metabolica Alcal Resp + acidosis Metab Alcal Metab + Acidosis Resp Acid Metab + Alcalosis Resp

INTERPRETACION GASES ARTERIALES 1. OXIG N CION A. B. C. D.

PaO2 SaO2 Pa/FiO2 GA-aO2

> 90 mmHg > 95% PaO2/FiO2 VN: 400-500 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2 VN: <20

PaO2
Hipero xia No rmal Hipo xemia leve Hipo xemia mo derad Hipo xemia severa

SaO2

PaFiO2

>100 80 - 100 60 - <80 40 - <60 <40

>= 95 90 - <95 75 - <90 <75

>500 400 - 500 300 - <400 200 - <300 <200

. ACIDO BASE 1. Determinar pH >7.44 <7.36 N: 7.36 - 7.44 Alcalemia Acidemia

B S r r -

   
r r r r

++-

( - ) ( - ) b r r r r b

LEMI

r r

I EMI

b r
+(

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)

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+ )+-

c c

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c c c c ff

c c c c c ss

ss s ss s ss ss

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s c s c s c s c

c c c c

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c c

c ss c ss c ss s s

INTERPRETA IN

PACIENTE CON:

HIPOXEMIA SEVERA CORREGIDA. + TRASTORNO CIDO-BASE MIXTO TRIPLE:

ACIDEMIA POR: (1) (2) (3) ACIDOSIS METABLICA ANION GAP ELEVADO + ALCALOSIS METABLICA + HIPERVENTILACIN ALVEOLAR (ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA)

INTERPRETACIN CIDO BASE

EJEMPLOS

INTERPRETA IN IDO A E
PaO2 SaO2 Na+ ClClK+ HCO3PCO2 pH SERICO B.E. Albmina = = = = = = = = = = 85 mmHg 97% 145 mEq/L 100 mEq/L 3,5 mEq/L 6 mEq/L

13 mmHg 7,29 - 25 mmol/L 4 g/dl

ACIDOSIS METABLICA PARCIALMENTE COMPENSADA

pH = 7,29 y HCO3 = 6 mEq/L y PCO2 = 13 mmHg : SI pH < 7,36 y PCO2 > 44 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA. SI pH < 7,36 y HCO3 < 22 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA. SI pH > 7,44 y PCO2 < 36 ==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA. SI pH > 7,44 y HCO3 > 26 ==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:

MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:
Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS PROTEINAS (15 mEq/L) ACID. ORG. (5 mEq/L) FOSFATOS (2 mEq/L) SULFATOS (1 mEq/L) CORRECCIN DEL ANION GAP EN FUNCIN A LA ALBMINA: A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 ALBMINA MEDIDA). CON pH > 7,5 ==> A.G. AUMENTA POR ALCALOSIS METABOLICA. CALCIO POTASIO (5 mEq/L) (4,5 mEq/L)

MAGNESIO (1,5 mEq/L)

ANION GAP:

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:

MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L A.G. = 145 - (100 + 6) = 19 mEq/L 39 mEq/L > 12 mEq/L ==>
ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?: DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

HCO3 cg = 6 + (39 - 12) = 33 SI HCO3 CORREGIDO (33 mEq/L) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA QUE SE ASOCI
A UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.

RESPUESTA COMPENSATORIA AL DISTURBIO ACIDO-BASE PRIMARIO:

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA UN TRASTORNO METABOLICO:

ACIDOSIS METABOLICA:
PCO2 = 12 - 14 mmHg.

ALCALOSIS METABOLICA:
PCO2 = 55 mmHg.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE EL SISTEMA RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:

COMPARAR LA PCO2 MEDIDA CON LA PCO2 ESPERADA, ELLO DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA:
PCO2 ESPERADA PARA PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] 2

PCO2c = [(1,5 x 6) + 8] 2 = 15 a 19 mmHg
SI PCO2m (13 mmHg) < PCO2c - 2 (15 mmHg)

==>

ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA A ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP y ALCALOSIS METABLICA.

ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP PRECEDIDA POR UNA ALCALOSIS METABLICA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

ETIOLOGA Y MANEJO DE LA ACIDOSIS METABLICA

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

CETONAS EN ORINA O SUERO (O B-HIDROXI-BUTIRATO SI EL pH < 7,1 Y CETONAS NEGATIVAS) NEGATIVO POSITIVO

UREA y CREATININA ELEVADOS?

NO NIVEL DE LACTATO SERICO NORMAL O BAJO GAP OSMOLAL MENOR O IGUAL A 10 mosm/L NIVEL DE ACIDO SALICILICO ACIDOSIS D-LACTICA SI EL PACIENTE PUEDE TENER SINDROME DEL INTESTINO CORTO MAYOR DE 10 mosm/L INTOXICACION POR ETILEN GLICOL INTOXICACION POR ALCOHOL METILICO SI DIAGNOSTICO PROBABLE: ACIDOSIS METABOLICA POR INSUFICIENCIA RENAL ALTO ACIDOSIS LACTICA

GLUCOSA SERICA O HEMOGLUCOTEST

ALTO CETOACIDOSIS DIABETICA

NORMAL O BAJO HISTORIA DE ALCOHOLISMO? SEPSIS

CHOQUE CANCER INSUFICIENCIA RENAL HIPOXIA SEVERA TOXINAS

VER CUADRO SIGUIENTE

INSUFICIENCIA HEPATICA CATASTROFE INTRAABDOMINAL ESTADO CONVULSIVO

Gap osmolal = O medida - O calculada

O calculada = 2 Na+ + Gluc/18 + Urea/6

... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:

A C ID O S IS M E T A B O L IC A A N IO N G A P

C E T O N A S E N O R IN A O S U E R O , O B -H ID R O X IB U T IR A T O O S IT IV O G L U C O S A S E R IC A O H E M O G L U C O T E S T N O R M A L H IS O R IA D E A L C O H O L IS NO E V ID E N C IA C L IN IC A D E A L N U R IC IO N (C A Q U E X IA , A L B U IN A B A J A , H IS O R IA )? NO A C E A L D E H ID O E O I A O S U E R O ARA DX DE I O X IC A C IO N O R A R A L D E H ID O R A R O ) SI D IA G N O S IC O R O A B L E : C E O S IS O R IN A N IC IO N O? SI D IA G N O S IC O R O B A B LE : C E O A C ID O S IS A LC O H O LIC A

QU EXMENES ADICIONALES SOLICITARA?

Urea y Creatinina. Lactato srico. Glicemia. Cuerpos cetnicos en orina, en suero.

LOS EXMENES ARROJAN LOS SIGUIENTES RESULTADOS?

Urea y Creatinina = 60 mg% y 1,0 mg% Lactato srico = 3 mMol/L Glicemia = 630 mg%. Cuerpos cetnicos en orina, en suero: En orina = 3+, y en suero = 350 mg/dl
(Beta-hidroxibutirato/aceto-acetato : 3/1). (Beta-hidroxibutirato/aceto-

Cul es su diagnstico?

Osmolalidad: 2 Na+ + Gluc/18 + Urea/6 Osmolalidad:

2 (145) + 630/18 + 60/6 = 335 mosmol/kg

Cetoacidosis hiperosmolar.

diabtica

ms

coma

CRITERIOS DE CETOACIDOSIS DIABTICA?

Glicemia > 250 mg% Ketonemia (> 5 mEq/L) Ketonuria Acidemia por acidosis metablica.
pH < 7,30 y HCO3- < 15 mMol/L

Glucosuria

CRITERIOS DE CETOACIDOSIS DIABTICA?

CRITERIOS DE ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO?

Glicemia > 600 mg% Ketonemia negativa o mnima Ketonuria negativa o mnima No Acidosis metablica (anion gap < 12 o pH >7,30) Alto nivel de sodio, rea y creatinina. Osmolalidad srica: > 320 mOsmol/kg

Cetoacidosis diabtica
Deficiencia de insulina Absorcin de glucosa Liplisis Glicerol Gluconeognesis cidos grasos libres Cetognesis Cetonemia Deplecin electroltica Deshidratacin Acidosis
Adaptado de Davidson, 2001

Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmtica Prdida urinaria de agua

Cetonuria

MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE

ACIDOSIS METABOLICA

MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE:

DIAGNOSTICO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE FONDO. MANEJO ESPECIFICO:
1. 2. 3. 4. ACIDOSIS METABOLICA. ALCALOSIS METABOLICA. ACIDOSIS RESPIRATORIA. ALCALOSIS RESPIRATORIA.

1.

2. 3.

ACIDOSIS METABOLICA:
ACIDOSIS METABLICA MINERAL:
Acidosis metablica causada por un exceso en la sangre de aniones no metabolizables.

ACIDOSIS METABLICA ORGNICA:

Acidosis metablica causada por un exceso en la sangre de aniones metabolizables.

ACIDOSIS METABOLICA:

ACIDOSIS METABOLICA:
ANION GAP NORMAL Y ANION GAP ELEVADO MINERAL:
Reposicin de Bicarbonato si no se resuelve causa de fondo y pH < 7,10. Adems posibilidad de terapia de sustitucin renal (dilisis) en caso de acidosis metablica anion gap elevado mineral.

ANION GAP ELEVADO NO MINERAL (ORGNICA):

Tratamiento de la causa de fondo. Terapia alcali si:
pH < 6,90 y/o arritmias inducidas por acidemia (en controversia).

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
1. LIQUIDOS:
VELOCIDAD DE INFUSION:
VOLUMEN TOTAL: 5 LITROS EN 10 HORAS. 1 L/hora x 2 horas (mayor tiempo si contina hipotensin). 500 ml/hora x 4 horas siguientes. 250 ml/hora x 4 horas siguientes.

TENER EN CUENTA AL VALORAR EL NIVEL SERICO DE SODIO QUE:

Por cada 100 mg/dL que sube glicemia, el Sodio disminuye en 1,6 mmol/L.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO: CETOACIDOSIS DIABETICA:

TENER EN CUENTA AL VALORAR EL NIVEL SERICO DE SODIO QUE:
Por cada 100 mg/dL que sube glicemia, el Sodio disminuye en 1,6 mmol/L.

Correccin del Na+ srico de la paciente:

(650 100)/100 = 5,5 5,5 x 1,6 = 8,8

153, Sodio corregido: 145 + 8,8 = 153,8

mEq/L

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO: CETOACIDOSIS DIABTICA:

1. LQUIDOS:
Hipotensin o Sodio < 135 mEq/L:
NaCl 9 a chorro (1 L/hora), por 2 horas o ms si persiste hipotensin.

Normotensin o Sodio > 135 mEq/L:

NaCl 4,5 o Agua destilada 1000cc + 1 ampolla de hipersodio (NaCl 20%).

Despus de que glicemia cae a 300 200 mg%, iniciar:

Dextrosa 5% 10% 1000 ml EV + NaCl 20% 21 ml.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
2.

INSULINA CRISTALINA:
BOLO DE 0,1 0,2 UI/kg EV (OPCIONAL):
Para 70 kg: 7 14 UI (10 UI) EV.

DOSIS HORARIA: 0,1 0,2 UI/kg/hora:

7 14 UI IM o SC cada hora, o INFUSION CONTINUA: NaCl 9 500 ml + 100 UI de Insulina Cristalina = 0,2 UI/ml. Para 70 kg = 7 UI/hora = 35 ml/hora = 11 12 gotas/minuto. Duplicar velocidad de infusin c/2 horas si el nivel de glicemia no desciende 50 100 mg/dL.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO: CETOACIDOSIS DIABETICA:

2. INSULINA CRISTALINA:
Si glicemia disminuye demasiado a pesar de agregado de soluciones de Dextrosa, o El Bicarbonato se ha incrementado a ms de 16 mEq/L, Entonces:
Disminuir la velocidad infusin de insulina en 50%.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
2. INSULINA CRISTALINA: La insulina se usa para tratar la acidosis, no para tratar la hiperglicemia. Nunca detenga la insulina si la acidosis persiste.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA: DIABETICA:
2. INSULINA CRISTALINA: CRISTALINA:
Cuando el paciente tenga Bicarbonato plasmtico de 18 20 mMol/L y est tolerando lquidos y alimentos por va oral,
Comenzar con Insulina Subcutnea de Accin Intermedia (NPH): (NPH): 0,2 a 0,3 UI/kg/da fraccionada en 2/3 en la maana y 1/3 en la noche, o Su dosis predeterminada. O, predeterminada. Insulina C a escala mvil. mvil. Si glicemia se incrementa persistentemente, con progresin de acidosis metablica, reiniciar infusin. infusin.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

Infusin de Insulina glucosa para CAD

Glucosa sangunea <70 7070-100 101101-150 151151-200 201201-250 251251-300 301301-350 351351-400 401401-450 451451-500 >500
Infusin de Insulina
Infusin de Dextrosa 5%

0.5 units/hr 1.0 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 15.0 20.0

150 cc/hr 125 100 100 75 50 0 0 0 0 0

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
3. POTASIO:
Tener presente que Potasio srico vara en relacin inversa en 0,6 mMol/L a la variacin del pH sanguneo en 0,1. Aadir potasio al frasco de NaCl 9 o Dextrosa 5 10% desde:
1er frasco, si Potasio < 2,5 mMol/L. Desde inicio de diuresis si Potasio > 2,5 mMol/L (2do 3er frasco).

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
3. POTASIO:
Tener presente que Potasio srico vara en relacin inversa en 0,6 mMol/L a la variacin del pH sanguneo en 0,1. En el caso de la paciente su potasio estaba en 3,5. Si se corrige para el pH, se obtiene:
7,40 7,29 = 0,11 0,11 / 0,1 = 1,1 1,1 x 0,6 = 0,66 3,50 0,66 = 2,84

mEq o mMol/L

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
3. POTASIO:
Potasio < 3 mMol/L Potasio 3 4 mMol/L Potasio 4 - 5 mMol/L Potasio 5 - 6 mMol/L Potasio > 6 mMol/L 40 mMol/hora de K+. 30 mMol/hora de K+. 20 mMol/hora de K+. 10 mMol/hora de K+. Suspender K+.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
4.

BICARBONATO DE SODIO:
Slo si se tiene:
pH < 6,9 + riesgo de arritmias malignas. Acidosis metablica anion gap normal por eliminacin renal de los cetocidos. Hiperkalemia severa concomitante.

Reponer slo el 50% de dficit. No en bolo. No en hipopotasemia si previamente no se corrige su dficit. Se debe administrar en 1 2 horas (disuelto en NaCl 4,5).

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:

CETOACIDOSIS DIABETICA:
5. FOSFATOS:
Si fosfato srico < 1 mg/dl entonces:
La tercera parte del aporte de Potasio deberia ser en forma de fosfato de potasio.

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO: CETOACIDOSIS DIABETICA:

6. ASPECTOS ADICIONALES:
Monitorizar la osmolaridad srica:
Si Osm srica disminuye, usar NaCl 9 en vez de NaCl 4,5.

Manejo al 50% en caso de Insuficiencia Renal Crnica concomitante.