WEANING en UCI

DR. RICARDO POVEDA JARAMILLO R2 ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UDEC

MOTIVACIN
Cientos de miles de pacientes crticos son ventilados mecnicamente Retrasos en el weaning representa morbilidad, costos y muerte ESTEBAN crea el test de respiracin espontanea

LO PARADJICO
Solo una muy pequea proporcin de pacientes crticos se les ofrece el test de respiracin espontaneo 349 UCIs en 23 pases: un porcentaje grande de clnicos aun usan el SIMV como mtodo de weaning

QUE SON LOS NDICES PREDICTIVOS?

Son CRITERIOS utilizados para soportar con XITO la VENTILACIN ESPONTANEA con una oxigenacin adecuada. Deben cumplir 4 requisitos: 1. CONFIABLE, 2. REPRODUCIBLE, 3. DE BAJO COSTO, Y 4. SENCILLO

PRESIN INSPIRATORIA MXIMA

Presin mxima generada en un ESFUERZO inspiratorio generada desde la capacidad residual funcional. Que valor predice un destete satisfactorio? Answer: 20-30 CM H O

PRESIN DE OCLUSIN DE LA VA AEREA

Presin medida a los 100 MILISEG de iniciarse un ESFUERZO INSPIRATORIO frente a una va aerea ocluida Valor en personas sanas: 2 CM H O

CAPACIDAD VITAL
Integra la FUERZA de los msculos respiratorios y la IMPEDANCIA del sistema respiratorio Valor NORMAL: 6575 ML/KG Valor EXIGIDO en weaning: 10 ML/KG

VOLUMEN MINUTO
Ventilacin total en litros por minuto Valores predictores de xito: 10 L/MIN

DISTENSIBILIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Describe la relacin PRESINVOLUMEN de los pulmones y la pared torcica Cual es el valor que necesitamos? 33ML/CM H O

NDICE YANG-TOBIN
El mejor

F/VT

y el limite?

<105
RESPIR/MIN/LT

QUE OTROS PARMETROS SE TIENEN EN CUENTA?

La capacidad de TOSER Volumen y caractersticas de las SECRECIONES ESTADO MENTAL

TOS, TOS, BENDITA TOS

KHAMIEES et al: test de la TARJETA BLANCA (-) RR de fracaso de la extubacin 3

EL ESPUTO

SALAM et al: 88 pacientes 2,5 ML/HORA

RR 3

ESTADO MENTAL

NAMEN et al: Glasgow <8 xito 33% Glasgow 8 xito 75%

PRIMERO LO PRIMERO

CUAL ES EL
PROTOCOLO

DE WEANING?

PROTOCOLO :WAKE UP AND BREATHE9 (DESPIERTA Y RESPIRA)

Si NO encuentra:

1. Convulsiones activas o abstinencia de EtOH 2. Agitacin requiriendo dosis escalonadas de sedantes 3. Tratamiento activo con bloqueadores neuromusculares 4. Isquemia de miocardio en las 24 horas previas 5. Presin intracraneal aumentada
AVANCE

PRUEBA DE DESPERTAR ESPONTANEO

Detenga la administracion de sedantes y analgsicos .
Reinicie a la mitad de la dosis si el paciente presenta:

1. Ansiedad, dolor o agitacin continuos 2. Frecuencia respiratoria mayor de 35/min por al menos 5 minutos 3. SpO2 <88 por al menos 5 minutos 4. Arritmia cardiaca aguda 5. Dos o mas signos de distres respiratorio (taquicardia, bradicardia, uso de msculos accesorios, respiracin paradjica o marcada disnea)

ES SEGURO REALIZAR LA PRUEBA DE RESPIRACIN ESPONTANEA?

Hay algo de?: 1. SPO2 <88% o FiO2 >50% o PEEP >8cmH2O 2. Ausencia de esfuerzos inspiratorios espontneos 3. Agitacin 4. Isquemia miocrdica en las 24 hrs previas 5. Dopamina o dobutamina >5g/kg/min, norepinefrina 2g/min o cualquier dosis de vasopresina o milrinone 6. Presin intracraneal aumentada

NO, avance

PRUEBA E RESPIRACI ESPONTANEA

Detenga el soporte ventilatorio, ponga al paciente en tubo en T o PSV <8cm H20 y observe: 1. FR >35/min o < 8/min por al menos 5 min 2. SpO2 < 88% por al menos 5 minutos 3. Cambios abruptos en el estado mental 4. Disrritmia cardiaca aguda 5. Dos o mas signos de distres respiratorio (taquicardia, bradicardia, uso de msculos accesorios, respiracin paradjica o marcada disnea)

SI?: reinicie ventilacin mecnica

DEFINICIN

GUAS
PRACTICAS

y LIBRO
DE COCINA

EL POR QUE DE LOS PROTOCOLOS DE WEANING

La practica moderna de la medicina continua estando caracterizado por variabilidad y error Los mtodos de weaning varan de UCI a UCI y de medico a medico No es cierto que los mdicos seamos unos fanticos a practicar los principios extraidos de la investigacion

RAZONES PARA EL USO DE PROTOCOLOS

El weaning dirigido por mdicos se hace basado en OPINIONES locales mas que por ciencia Aun un experimentado intensivista tiene una LIMITADA capacidad de almacenar y procesar informacin Sesgo de OMISIN y sesgo de STATUS QUO

SOMOS BUENOS LOS MDICOS HACIENDO WEANING SIN PROTOCOLOS?

NO
Los protocolos permiten MEDIR calidad OBJECIONES o DESVIACIONES de los protocolos pueden registrarse Mejoran COMUNICACIN entre personal sanitario y familiares

QUE NOS PREOCUPA DE LOS PROTOCOLOS?

Los protocolos afectaran negativamente la calidad de la EDUCACIN MEDICA? Los expertos tienen una SABIDURA que no puede plasmarse en protocolos Si en una UCI la mayora del personal NO ES INTENSIVISTA, entonces esa UCI se beneficiaria de la implementacin de protocolos

Y LA EVIDENCIA?
Las TERAPISTAS RESPIRATORIAS extuban mas rpido a los pacientes 1996, ELY ET AL: 151 Vs 149: costos ($15740 Vs $20890) y falla respiratoria (20 Vs 41%)

QUIENES NO SE BENEFICIAN DE LOS PROTOCOLOS?

Paciente NEURO QUIRRGICO

: Namen y col

Y LOS NIOS?
SCHULTZ et al: el weaning por protocolo redujo el tiempo de weaning de 10 A 0,8 HRS El weaning mejoraba si la indicacin para la intubacin era RESPIRATORIA

WEANING GUIADOS POR COMPUTADOR

STRICKLAND & HASSON: 15 sujetos: disminuyo tiempo de weaning LELLOUCHE: 144: tiempo de ventilacin mecnica y estancia en UCI

NIVEL DE CONCIENCIA
Brook et al: 321 pacientes ventilados mecnicamente: BOLOS intermitentes de sedantes Vs infusiones Menor duracin de la ventilacin mecnica y menor duracin de la estancia en UCI

A man without ethics is a wild A beast loosed upon this world. Albert Camus

Gracias