Tatalaksana Malaria Tanpa Komplikasi

Pertemuan Tatalaksana Kasus Malaria (online)

Timika, 13 September 2022

Jeanne Rini Poespoprodjo

Mimika District Hospital - YPKMP, Papua-Indonesia
Pediatric Research Office – Department of Child Health Universitas Gadjah Mada
 Outline
• Situasi Malaria di Mimika
• Diagnosis malaria tanpa komplikasi
• Pengobatan malaria dan pentingnya minum obat sampai
tuntas
• Pentingnya monitoring pemeriksaan darah setelah terapi
• Stock out DHP: Pengobatan dengan kina tablet +/-
doksisiklin/klindamisin
191,222 Total Kasus Malaria Kab Mimika
API 2021: 402/1000
+50% P. vivax, 50% P. falciparum

7 dari 10 penderita malaria

mengalami anemia

Tidak masuk kerja/Lesu

Risiko rekurensi dalam 1
SDM tidak berkualitas
tahun pertama 33.8%
(95%CI: 33.1%-34.5%)
 Siklus Hidup Plasmodium
Dibandingkan dengan P.
falciparum:
• P. vivax membentuk
hypnozoites yang dapat
dormant dan dapat
menimbulkan kekambuhan
• Parasitemia aseksual nya
rendah
• Lebih mudah di
transmisikan

• P. falciparum: menginvasi
semua stadium eritrosit
Alan F Cowman et al. Cell 167, October 20, 2016 • P. vivax: terutama retikulosit
 Daerah Endemis Tinggi
• Gejala tidak spesifik – Sebagian besar tanpa gejala
• Anemia dan distress pernapasan biasa didapatkan
• Possible comorbidity: bronchopneumonia, Infeksi SSP, diare,
kecacingan, sepsis berat
• Profil terapi malaria sangat bervariasi: terapi tidak sesuai,
sudah mendapatkan terapi, dosis obat tidak sesuai, etc
 Malaria atau bukan?
• Semua tanda dan gejala dan ditemukan parasit malaria dalam
darah dengan mikroskopis/RDT di diagnosis sebagai malaria
• Analisis apakah tanda dan gejala tersebut disebabkan malaria
atau co-morbiditas: Sulit untuk dipastikan
• Malaria yang tidak terdeteksi atau salah penanganan dapat
menjadi fatal
 Pengobatan malaria berat atau malaria tanpa komplikasi: oral
atau intravena?

Obat antimalaria
intravena/parenteral

Malaria tanpa
komplikasi Obat
antimalaria oral
Miller et al. Nature 415, February 7, 2002
Dihydroartemisinin-piperakuin- DHP
(DHA 40 mg and PPQ 320 mg) selama 3 hari

BB < 25 kg: minimum DHA 2.5 mg/kg BB dan PPQ 20 mg/kg BB per hari
Bayi < 5 kg: DHP = dosis BB 5 kg
Dihydroartemisinin-piperakuin- DHP
(DHA 40 mg and PPQ 320 mg) selama 3 hari
WHO 2022 and Kemenkes 2020
Primakuin:
• Pf single dose 0.25 mg/kgBB
• Pv dan PO 0.25 mg/kgBB selama 14 hari
Tidak dapat diberikan pada:
Ibu hamil, bayi < 6 bulan, Ibu menyusui
bayi <6 bulan, Defisiensi G6PD

Defisiensi G6PD:
• Pertimbangkan primakuin 0.75 mg/kg BB
satu kali per minggu selama 8 minggu
• Pemantauan ketat gejala hemolisis berat
Flipchart Pojok Malaria YPKMP
Flipchart Pojok Malaria YPKMP
Flipchart Pojok Malaria YPKMP
Penggunaan Primakuin pada tanpa G6PD testing:
Pertimbangkan Risk-benefit nya
• Kejadian relapse tinggi
• Kejadian Pv tinggi
• Prevalensi G6PD
rendah
• Edukasi tanda dan
gejala hemolisis akut

• Monitor warna urine selama

3-7 hari pertama minum Pq:
Jika urine warna
coklat/hitam, stop Pq
• Pq cepat di eliminasi: 3,5-8
Jam; hemolysis self limiting
setelah Pq di stop
WHO, 2016: G6PD testing Policy Brief

• STOP Primakuin!
• Rujuk ke RS untuk
pemeriksaan Hb dan tanda
hemolisis berat lain
Monitor Warna Urine
• Minum primakuin di pagi atau
siang hari
• Urin ditampung di botol
plastik/wadah plastik jernih
• Bandingkan warna urin
dengan latar belakang kertas
putih dibelakangnya
• Kemungkinan Hemoglobinuria
jika warna sesuai nomor 5-10
 Memutus Penularan Malaria
Mengurangi gigitan nyamuk dengan
Mengurangi populasi nyamuk kelambu berinsektisda, IRS, dan
dengan pengendalian jentik pencegahan pribadi

Pengobatan tuntas agar

tidak menjadi sumber
penularan

Diagnosis dan pengobatan dini dan

tuntas agar tidak menjadi
berat/kematian
Apakah ada resistensi obat antimalaria di Timika?
 Dihydroartemisinin-Piperaquine
• Dihydroartemisinin: Waktu paruh pendek (30 minutes)
• Piperaquine: Waktu paruh panjang (28 hari)

TES 2015: Papua

TES 2018: Papua dan Sumatra

• ACPR day 42 (PCR Corrected)

– P. falciparum : > 97%
– P. vivax : 90-100%
• Proporsi yang positif pada hari ke 3: 0%
• Dari semua kasus Pf tidak satupun terdapat Kelch-13 mutation.
• Timika: tidak terdapat peningkatan copy number dari
Plasmepsin 2-3
Asih et al, Mal J, 2022; Poespoprodjo et al, AJTMH, 2018
SP 12 – Timika Hasil
Maret-Juli 2018 Per protocol analysis

• ACPR day 42:

– P. falciparum : 100% (95%CI, 90.1-100) – 35/35
– P. vivax : 91.7% (95%CI, 64.6-98.5) – 11/12
• ACPR day 42 (PCR Corrected)
– P. falciparum : 100% (95%CI, 90.1-100) – 35/35
– P. vivax : 91.7% (95%CI, 64.6-98.5) – 11/12
• Proporsi yang positif pada hari ke 3: 0%
• Satu kasus late treatment failure pada pasien malaria vivax
pada hari ke 35
 Mengapa parasit malaria menjadi resisten?

• Praktek pengobatan yang tidak sesuai baku

• Pasien tidak taat minum obat
• Banyaknya obat derivat artemsinin monoterapi dan obat
substandard (terjadi di daerah Greater Mekhong: Kamboja,
Laos, Burma, Thailand)
 Perlu diperhatikan

Edukasi minum obat sampai tuntas,

walaupun gejala sudah membaik

Pemantauan pengobatan pasien malaria tanpa komplikasi

sebaiknya dilakukan pada hari ke-3, 7, 14, 21 dan 28 dengan
pemeriksaan darah untuk memastikan parasit malaria sudah
hilang dalam tubuh dan memantau kemungkinan resistensi
obat.
Jika DHP tidak ada…
Kina
 Falsiparum malaria:
Kina + doksisiklin + primakuin single dose

Anak > 8 tahun

 Falsiparum malaria:
Kina + tetrasiklin/Klindamisin + primakuin single dose

Ibu Hamil:
Kina + Klindamisin
Tanpa primakuin
 Vivax malaria:
Kina + primakuin 14 hari
 Efek Samping
Cinchonism
• Tinnitus, gangguan pendengaran ringan
• Sakit kepala, mual, pusing, kadang terdapat gangguan
penglihatan

• Reversible
• Hypoglikemia (intravenous)
 Edukasi Pentingnya minum obat
• Efek samping kadang mengganggu
• Tidak taat minum obat karena lupa atau efek samping
• Pengobatan menjadi tidak efektif
 Take Home Message
• Diagnosis dini dan pengobatan segera dapat mencegah
kematian dan menurunkan risiko transmisi malaria
• Ketaatan minum obat diperlukan untuk klirens parasit pada
semua malaria dan klirens hypnozoites pada penderita malaria
vivax
• Monitoring pengobatan malaria penting untuk dilakukan
• Belum ditemukan adanya bukti resistensi parasit terhadap
artemisinin dan piperaquine di Kab Mimika
Terimakasih
 WHO Criteria of Severe Malaria
1. Impaired consciousness (including unrousable coma)
2. Prostration: unable to sit, stand and walk without assistance
3. Multiple convulsions: >2 episodes in 24 hours
4. Deep breathing and respiratory distress
5. Acute pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome
6. Circulatory collapse or shock
7. Acute Kidney Injury
8. Clinical jaundice plus other vital organ dysfunction
9. Abnormal bleeding
WHO, 2012
1. GCS < 11/15 or Blantyre<2 / 5,
2. Hb<5g/dl or Hct<15% in children; Hb<7 g/dl or Hct<20% in adults
3. Cr>3mg/dl +/- Urine Output <400ml day-1
4. Plasma Glucose < 40mg/dl
5. Asexual Parasitaemia > 10% in Africa (>2-4% in lower endemic area)
6. Systolic BP <80mmHg and <50mmHg in children and cool peripheries
7. Hemoglobinuria/Black urine
8. Acidosis HCO3<15 mmol/L
9. Hyperlactataemia (lactate>5 mmol/L)
WHO 2022 and Kemenkes 2020

Malaria Berat:
Anak BB < 20 kg:
• Artesunate 3 mg/kg BB per dosis pada jam
ke 0,12 dan 24 selanjutnya setiap 24 jam
sampai pasien bisa minum peroral (terapi IV
minimal harus 24 jam)

Anak BB > 20 kg:

• Artesunate 2.4 mg/kg BB per dosis

• Lanjut dengan DHP selama 3 hari

• Berikan antibiotic broad spectrum IV
 Interaksi Obat
Nevirapine dan Rifampisin dapat menurunkan kadar kina dalam
plasma darah=menurunkan efektivitas.