STRATEGI DAN EVALUASI PENGEMBANGAN SISTEM

RUJUKAN DALAM IMPLEMENTASI JKN

Dr. Chairul Radjab Nasution,Sp.PD,K-GEH,FINASIM,FACP, M.Kes

Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan
Padang, 1 November 2014
 dr.Chairul Radjab Nasution, SpPD-KGEH, FINASIM, FACP, M.Kes

PENDIDIKAN
•1977-1982 :Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran UI Jakarta.
•1985 -1991 :Pendidikan Dokter Spesialis Peny. Dalam, FKUI , Jakarta.
•1998-2002 :Master Manajemen Rumah Sakit, FKM, UGM, Yogyakarta.
•2001 : Health Services RMIT Australia.
•2008 :Konsultan Gastroenterohepatologi, FK UI, Jakarta.
•2009 :Fellow of The Indonesian Society of Internal Medicine,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.
•2010 Fellow of The American College of Physician

PENGALAMAN ORGANISASI
•Sekretaris Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta.
•Wakil Ketua Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Jakarta Raya.
•Ketua Indonesian Association for The Study of the Liver (InaASL), Cabang Jakarta.
•Ketua Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, Cabang Jakarta.
•Ketua Perkumpulan Digestive-Endoscopy Indonesia, Cabang Jakarta.
•Wakil Ketua PB PDMMI (Persatuan Dokter Managemen Medis Indonesia).
•Sekretaris Jenderal PB PAPDI
JABATAN SEBELUMNYA
•1992 :Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUP Fatmawati, Jakarta.
•1996 :Kepala Bagian Sekretariat RSUP Fatmawati, Jakarta.
•2003 :Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.
•2003 :Konsultan Pelayanan RSUP Fatmawati, Jakarta.
•2005 :Direktur Medik dan Keperawatan RSUP Fatmawati, Jakarta.
•2006 :Kepala Komite Etik dan Hukum RSUP Fatmawati, Jakarta.
•2008 :Direktur Utama RS Djamil Padang.
•2008 :Direktur Utama RSUP Fatmawati, Jakarta
 OUTLINE
• UNSUR UNSUR SISTEM KESEHATAN
• LANDASAN HUKUM WAJIB DI BACA
• SISTEM RUJUKAN
• STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN PADA FASKES (FKTP DAN FKRTL)
• KODING KLASIFIKASI PENYAKIT FKTP DAN FKRTL DALAM SISTEM
RUJUKAN DAN RUJUK BALIK
• MONITORING SISTEM RUJUKAN
• UPAYA YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN FKRTL
• SISTEM RUJUKAN DAN RUJUK BALIK (PILOT PROYEK DI JABAR)
• MEMBANGUN SYSTEM PENGAWASAN SYSTEM RUJUKAN EXTERNAL
DAN INTERNAL MELALUI BPRS – DEWAS RS – KOMITE MEDIS

3
Unsur – unsur sistem kesehatan

Sistem kesehatan

Subsistem RUJUKAN Subsistem

pelayanan kes KESEHATAN Pembiayaan kes

Mutu pelayanan
UKP UKM
 LANDASAN HUKUM JKN WAJIB DIBACA
• Perpres No 12 tahun 2013 tentang JKN
• Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Prosedur Pelayanan JKN
• Perpres No. 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan & Pemanfaatan Dana
Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah
• Permenkes No. 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan &
Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah
• Permenkes No 27 tahun 2014 tentang Juknis Sistem Ina CBGs
• Permenkes No 28 tahun 2014 tentang Pedoman Manlak JKN
• Permenkes No 56 tahun 2014 tentang Perizinan dan Penetapan Kelas RS
• Permenkes No 59 tahun 2014 tentang Tarif pada FKTP dan FKRTL

5
FKTP FKRTL
6
 Peserta Kapitasi
rujukan
Puskesmas/
Klinik, Dr/Drg INA-CBG’s
Penguatan pada pelayanan primer Praktik Mandiri
Fungsi preventif dan promotif

resep obat
darurat Rumah Sakit
Rujuk balik

resep obat rujuk balik

Apotek
UU SJSN pasal 22 dan 23
SISTEM RUJUKAN

8
 MODEL POLA RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN

1. Pemetaan Sarkes (PUSKEMAS, RS) Per

Penetapan Regional:
1. Tidak terbatas pada struktur
organisasi dan administrasi
2. Mempertimbangkan fungsi dan
geografis
3. Perlu disepakati dengan lintas
kementerian terkait peraturan
lain
Provinsi
2. Pemetaan Tenaga Kesehatan di Sarana
Kesehatan
3. Menetapkan daerah/wilayah binaan
sebagai pusat rujukan Regional
4. Menetapkan RS Kab/Kota sebagai Pusat
Rujukan Regional dari beberapa sarana
kesehatan disekitarnya

Menjamin Sistem Rujukan yang Efektif dan Efisien

Serta Azas Portabilitas
 Evaluasi Data Dari Target Klaim INA CBGS

SEVERITY LEVEL INA CBGs

I II III

FKTP PRIMER 60-80% 10-20% 10-20%

FKRTL SEKUNDER 10-20% 20-80% 10-20%

FKRTL TERTIER 10-20% 10-20% 20-80%

Tingkat Severity standar di tiap faskes : FKTP dan FKTL

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PADA FASKES (FKTP DAN FKRTL)

13
 Standar Pelayanan Kedokteran
Peraturan Menkes RI No. 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

SIFAT NASIONAL FASYANKES

CAKUPAN

Legalisasi PANDUAN
PNPK SPO
KEMENKES PRAKTIK KLINIS

organisasi pimpinan ALUR KLINIS

PEMBUAT profesi fasilitas = clinical pathway
YANKES Sesuai standar profesi
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
Sesuai = standar STANDING ORDER
profesi
 155
MENTERI KESEHATAN
 155
MENTERI KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN TINGKAT LANJUT :
CLINICAL PATHWAY DALAM KONSEP PNPK

PROFESI FASKES
PNPK  SPO  PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DILENGKAPI ALUR KLINIS (CP)
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDER
SOSIALISASI DAN PEMAHAMAN 5 BUKU PEDOMAN PANDUAN PRAKTEK
KLINIK TK LANJUTAN DAN CLINICAL PATHWAY YANG DIPAKAI DI
SELURUH PKM & RS SEBAGAI DASAR AUDIT SISTEM RUJUKAN
PEDOMAN STANDAR PENGELOLAAN PENYAKIT
BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

PANDUAN STANDAR MINIMAL ALAT KESEHATAN

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

PANDUAN STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

PEDOMAN STANDAR OBAT-OBATAN

BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
DI PROVINSI
KODING KLASIFIKASI PENYAKIT FKTP
DAN FKRTL DALAM SISTEM RUJUKAN
DAN RUJUK BALIK
19
 KLASIFIKASI
PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR
Di FKTP DAN FKRTL
 KODE KLASIFIKASI PENYAKIT
• Fungsinya kode klasifikasi ICD 10 dan Tindakan/
Prosedur ICD 9 CM di FKTP dan FKRTL :
– Sistem Pembayaran Klaim InaCBGs di RS
– Sistem Pelaporan, di SIMPUS, P CARE, dan SIRS
– Sertifikat Medis Penyebab Kematian
– Link kode pada sistem Rujukan dan Rujuk Balik

21
MONITORING SISTEM RUJUKAN

22
23
 Peran dan tanggung jawab
• Peran dan tanggung jawab PADA profesional kesehatan merujuk
• Harus tahu apa, siapa, kapan dan di mana untuk merujuk
• Harus mengisi formulir rujukan dengan semua informasi yang
diperlukan dan melampirkan dokumen-dokumen yang relevan.
• Menjelaskan kepada pasien alasan, alasan pilihan dokter atau
fasilitas kesehatan, persiapan, biaya yang diharapkan atau asuransi
kesehatan, dan kemungkinan hasil dari rujukan
• Harus tersedia untuk menjawab pertanyaan dari koordinator
rujukan atau fasilitas menerima tentang rujukan jika diperlukan
• Mengamankan hasil rujukan

INGAT : Tingkat Keparahan Penyakit di FKRTL 80% derajat I

FRAUD : Utilisasi Review untuk FKTP yang sering Merujuk 24
UPAYA YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN FKRTL
 STRATEGI RS  MEMBANGUN STANDAR

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

INPUT: PROSES: OUTPUT DAN

OUTCOME:
•Regulasi RS •LOS
•Pengadaan barang – •Farmasi •Keadaan pasien pulang
jasa •Penunjang •Komplain
•SDM •Jenis pelayanan •Selisih biaya
•IT

COST INDIKATOR
EFISIENS EFFECTIVENESS MUTU
I
PELAYANAN
PROSES KLAIM
JKN MEMBANGUN STANDAR

OUTPUT DAN
OUTCOME:
INPUT: PROSES:
•Keadaan pasien pulang
•Standar fasilitas •PNPK
medik •Komplain
•Standar fas non •PPK •Selisih biaya
medik
•Standar SDM
•CP
•HTA

EFISIENS COST INDIKATOR

I EFFECTIVENESS MUTU
PELAYANAN
 JAMINAN KESEHATAN

KEAMANAN PASIEN

KEBUTUHAN PASEN
IT

EFISIENSI BIAYA
EFEKTIFTAS TINDAKAN
MENKOINFO MENDAGRI PEMBAYARAN

DINKES PEMDA BPJS

VERIFIKATOR

ICD 10
ICD 9 cm
PENUGASAN KLINIS
DATA UMUM
CODING COSTING
NAMA KEWENANGAN KLINIS
TGL BEROBAT
TEMPAT BEROBAT CLINICAL GOVERNANCE
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
TINDAKAN PK 1 PK2 PK3
PROSEDUR
PROFESI K ASU
S
A KAN
ANA T IN D
WAY
MED RECORD MED CHART S R H
T A LAK S ED U L PAT MIX
TA P RO
CLIN
IC A
CA SE
E KATALOG

E-KTP E-HEALTH KAPITASI INA CBG INA CBG

IDENTIFIKASI MASALAH

1
CLINICAL
PATHWAY CASE -
MIX

2 SISTIM RUJUK – RUJUK BALIK

RS Pusat/provinsi (tipe A)
RS Daerah (tipe B)
Puskesmas
 Paket Manfaat

• KENDALI MUTU  KOMPETENSI DOKTER

• DATA KESEHATAN NASIONAL TERUKUR
• DASAR PERENCANAAN KESEHATAN
PERSEORANGAN
• MONITORING KESEHATAN MASYARAKAT
• KENDALI BIAYA
SISTEM RUJUKAN DAN RUJUK BALIK

DIAMBIL DARI WORKSHOP PERNEFRI- DIT

BUKR, BPJS KESEHATAN DAN PILOT
PROYEK JAWA BARAT (untuk Sistem
Rujukan dan Rujuk Balik)
 JAWA BARAT
SIAP MENJADI PILOT PROJECT

DIMULAI DI
DI 4 KABUPATEN / KOTA

Sistim rujukan dan rujuk balik

PILOT PROJECT : KOTAMADYA BANDUNG, KABUPATEN BANDUNG
KABUPATEN SUMEDANG, KABUPATEN CIMAHI
Kota Bandung, Kota Cimahi, Kabupaten Bandung & Bandung Barat, Kabupaten Sumedang
 RENCANA SISTIM RUJUKAN RUJUK BALIK
SISTIM
RUJUK- RS TERSIER - Pemilihan pasien calon RUJUKAN KE TERSIER
RUJUK BALIK 1 di RS Daerah daftar dikirim ke RS TERSIER

2 - Indikasi ditentukan Tim Rujukan balik

- Transfer of knowledge
1 2 - Setempat di RS Daerah

5 - Pasien kembali kerumah (kampung)

3 sehari-hari diamati oleh kader /
perawat puskesmas

- Bila ada komplikasi pasien dikirim dan

diobati di RS Daerah oleh
4 perawat/dokter terlatih

3 - Bila komplikasi tidak dapat diobati

5 di RS Daerah baru dirujuk ke RS
Rujukan tersier

4
 HYPERTENSION
SISTIM RUJUK – RUJUK BALIK

Prevalences of HTN in Indonesia

(Basic Health Research - 2007)
Recruited 19.114 person-across 438 districts
 Buku Pedoman Pelaksanaan
Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan
Provinsi Jawa barat
2012 HIPERTENSI
 DETECTION

Rujuk DIAGNOSIS
P
Rujuk Balik Pemerikssaan Penunjang : P
Anamnesa/PD
Urin : microalb, eri,gula HIPERTENSI K
SEKUNDER
Darah: Creatinin,glukosa 1
EKG & Foto Toraks

TERAPI TIDAK ADA TARGET ORGAN

Max 2 obat CV RISKS

ADA ADA
terkontrol HIPERTENSI KRISIS
Terapi awal
Tidak terkontrol REGULASI ?? :
Tidak terkontrol
> 3 bulan
Tidak terkontrol -Jenis Obat
-Jumlah Obat
P
RE-EVALUASI
TERAPI
P
Pemerikssaan Penunjang : K
Tidak terkontrol 2
3 bulan
 3 obat
P
RENAL DENERVASI
RENAL ANGIOGRAFI
P
RE-EVALUASI
(stenting) K
TERAPI
3
 HYPERTENSION
CLINICAL PATHWAY

Prevalences of HTN in Indonesia

(Basic Health Research - 2007)
Recruited 19.114 person-across 438 districts
CLINICAL PATHWAY HIPERTENSI
 Jenis Aktivitas PPK I PPK 2 PPK 3

Tindakan

Assessment • Status Medical Record lengkap • Status Medical Record
• Tanda vital lengkap
Penilaian Awal • Anamnesis dan pemeriksaan • Tanda vital
fisik lengkap • Anamnesis dan
• Identifikasi : pemeriksaan fisik
lengkap
Etiologi • Identifikasi :
• Hipertensi esensial Etiologi
• Hipertensi sekunder • Hipertensi esensial
• Hipertensi sekunder
Faktor risiko lain :
• Diabetes melitus Kontrol Faktor risiko lain :
• Hiperlipidemia • Diabetes melitus
• Merokok • Hiperlipidemia
• Hiperuricaemia • Merokok
• Hiperuricaemia
Kerusakan target organ
• Stroke Identifikasi Kerusakan target
• Retinopati organ yang sudah terjadi
• LVH, PJK • Stroke
• Penyakit Ginjal Kronik • Retinopati
• LVH, PJK
• Penyakit Ginjal Kronik
• Status Medical Record
lengkap
• Tanda vital
• Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
lengkap
• Identifikasi :
Etiologi penyakit dasar dari
Hipertensi sekunder
Kontrol Faktor risiko lain :
• Diabetes melitus
• Hiperlipidemia
• Merokok
• Hiperuricaemia
Identifikasi Kerusakan target
organ yang sudah terjadi
• Stroke
• Retinopati
• LVH, PJK
• Penyakit Ginjal Kronik
 CLINICAL PATHWAY HIPERTENSI
 Jenis Aktivitas PPK I
Tindakan
Investigations o Urinalisis : proteinuria,
hematuria, glukosuria
Pemeriksaan o Kimia Darah :
kreatinin, gula darah
o Rontgen thorax
o EKG
 
PPK 2 PPK 3
o Hb, Ht Diagnosisi hipertensi
o Profil lipid sekunder sesuai SOP
o Na dan kalium darah contoh:
o Asam urat USG doppler, angiografi
o Ekokardiografi renal : stenosis arteri
o Ankle brachial index renalis
o eGFR USG, CT Scan : kelainan
adrenal
Kimia darah : tirotoksikosis
 PATHWAY
PENELITIAN HIPERTENSI

Prevalences of HTN in Indonesia

(Basic Health Research - 2007)
Recruited 19.114 person-across 438 districts
UPAYA PENCEGAHAN /PREVENTION

. PGK 1

Etiologi PGK
yang menjalani Dialisis

Jantung 12.96 % diabetes 26%

DM 5.15 %
Ginjal 8.39 %
Htn 5.31 % hipertensi 35%
Stroke 3.89 %
JUMLAH 35.5%
 INTERVENSI TAHAP
UPAYA PROMOTIF DAN ik o kedua
r is
PREVENTIF PADA PENYAKIT o r
k t
GINJAL KRONIK fa
screening
HIPERTENSI  
ALBUMINURIA PENELITIAN EPIDEMIOLOGI ANALITIK.
DIABETES
ASAM URAT NORMAL TINGGI Pada tahap pertama :
hipertensi dan ginjal untuk memperoleh kejelasan
patofisiologi dan faktor etiologinya pada
populasi .

Pada tahap kedua :

Penelitian cohort, case-control dengan melakukan
intervensi untuk mencegah progresifitas morbiditas dan
mortalitas penyakit kardiovaskuler-
TAHAP
metabolikdistribusi dan determinan frekuensi penyakit
pertama kardiovaskuler, penyakit
Membangun system Pengawasan system rujukan external dan
internal melalui BPRS – dewas rs – komite medis
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )
BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITER MEDIK

UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3

PENGAWASAN non TEKNIS PENGAWASAN TEKNIS UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGAN KONSUMEN
UU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERAN
UU NO 40 TH 2004 TTG SJSN
UU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAAN INTERNATIONAL
COVENANT ON ECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTS
UU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASI DAN
BPRS Pusat Kemen Kes TRANSAKSI ELEKTRONIK
M UU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAAN INFORMASI
PUBLIK
A Stake UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASI
UU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIK
Holder
S BPRS Prov Dinkes Prov UU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATAN
UU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPAN
UU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJS
Y UU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

A Pem/pemda Dinkes kab/kota

R Pemilik

A PERSI / AS.RS
K PERHIM- PROFESI RS
A MASYARAKAT DEWAN
T PENGAWAS
(PENENTUAN ARAH AKREDITASIK
KEBIJAKAN RS ) ARS
JCI-ISO

DIREKSI KNKP-RS

TIM KPRS KOMITE MEDIS SPI

MUTU MANAJEMEN
TATA KELOLA KLINIS ETIKA / UU ASES PASIEN – BIAYA
RS(KEUANGAN)
KESELAMATAN PASIEN RS MUTU MEDIS
DOKTER

Agung 10-12

Masyarakat PASIEN - KELUARGA ( BPJS )

 KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)
RUMAH SAKIT

COORPORATE DIREKTUR KOMITE MEDIK

HBL GOVERNANCE
SUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM MUTU
CBL-MSBL REK CLIN PRIVILAGE maintaining professionalism
DELINIATION KE DIR

entering to the profession SUB KOM ETIK- DISIPLIN

CLINICAL expelling from the profession
KOMPETENSI
GOVERNANCE Clinical
-Leader KNOWLEDGE
CLIN APPOINT
(TATA KELOLA (DELINIATION ) -Manager
SKILL

-Practioner
KLINIS) STR ETIKA
AUDIT MEDIK /
DPJP/ CLINICAL DISIPLIN
SIP LEADERSHIP PELAYANAN MEDIK KLINIK
ETIK
Praktik EBM / INA CBG
dr. /dr. Sp
PATIENTSAFETY
Profesionalisme staf medis

PROFESIONAL
DEVELOPMENT AND CREDENTIALING CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION

Infection control CLINICAL RISK MANAGEMENT

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PENCEGAHAN Billing for services not rendered Excessive services
Upcoding of services Unnecessary services
MEDICAL Upcoding of items
Unbundling
Kickbacks
"Reflex testing“
FRAUD
Agung 03-14
Duplicate claims "Defective Testing"
 PENUTUP :
Kondisi Kesiapan Daerah menuju JKN
• Regionalisasi Sistem Rujukan perlu diatur dalam PERGUB Mapping Faskes :
List Primer, Sekunder dan Tersier, ditentukan faskes mana yang menjadi
RS Rujukan Regional
• Penguatan Panduan Praktek Klinik di FKTP DAN FKRTL dengan Sistem
Rujukan Terstruktur dan berjenjang dalam Regionalisasi Rujukan dan
untuk evaluasi rujukan
• Untuk Mutu : Puskesmas terakreditasi dan RS terakreditasi
• RS untuk persiapan PKS dengan BPJS dengan standar minimal Penetapan
Kelas
• Permenkes No 56 tahun 2014 : Perizinan dan Klasifikasi Kelas RS
• Dinas Kesehatan : Evaluasi Sistem Rujukan
• Baca PERATURAN JKN, Pahami dan sosialisasikan