REFLEKSI KASUS

Manajemen Anastesi Pada Pasien Sectio Secarea dengan

diagnosis G3P2A0 Gravid 38-39 minggu + Belum Inpartu +
Bekas SC 2x Menggunakan Teknik Anestesi Sub
Arachnoid Block (SAB)

SITI SINAR DEWI AMELIA

15 19 777 14 352

PEMBIMBING :
dr. Faridnan, Sp.AN
 BAB I
PENDAHULUAN
⬩ Anestesi adalah keadaan tanpa rasa tetapi bersifat sementara dan akan kembali
kepada keadaan semula, karena hanya merupakan penekanan kepada fungsi atau
aktivitas jaringan syaraf baik lokal maupun umum.
⬩ Pada dasarnya prinsip anastesi mencangkup 3 hal yaitu: anestesi dapat
menghilangkan rasa sakit (analgesia), menghilangkan kesadaran (sedasi) dan
juga relaksasi otot (relaksan) yang optimal agar operasi dapat berjalan dengan
lancar.

2
 BAB I
PENDAHULUAN
⬩ Anestesi spinal bertujuan utama memblok saraf sensoris untuk menghilangkan
sensasi nyeri. Namun anestesi spinal juga memblok saraf motorik sehingga
mengakibatkan paresis/paralisis di miotom yang selevel dengan dermatom yang
diblok.
⬩ Disamping itu juga memblok saraf otonom dan yang lebih dominan memblok
saraf simpatis sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan tekanan darah.
Hipotensi adalah efek samping yang paling sering terjadi pada anestesi spinal,
dengan insidensi 38% dengan penyebab utama adalah blokade saraf simpatis

3
 BAB I
PENDAHULUAN
⬩ Sectio caesaria merupakan salah satu pilihan bagi ibu-ibu muda untuk
melahirkan dengan lebih nyaman sehingga akhir-akhir ini terlihat kenaikan
presentase sectio caesaria.
⬩ Hal ini juga mungkin dikarenakan bertambahnya indikasi sectio caesaria primer
dan terdapatnya berbagai kemajuan dalam teknik anestesi serta pengelolaan
penderita. Bahkan pemberian anestesi pada pembukaan kurang dari 4 cm
terbukti sangat meringankan rasa sakit selama persalinan.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
⬩ ANATOMI KOLUMNA VERTEBRALIS
⬩ Pengetahuan yang baik tentang anatomi kolumna vertebralis adalah salah satu
faktor keberhasilan tindakan anestesi spinal. Di samping itu, pengetahuan
tentang penyebaran analgetika lokal dalam cairan serebrospinal dan level
analgesia diperlukan untuk menjaga keamanan/keselamatan tindakan anestesi
spinal

5
Anatomi Kolumna Vertebralis
⬩ Kolumna vertebralis terdiri dari 33 korpus vertebralis: 7
servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4 koksigeus.
Kolumna vertebralis mempunyai 4 lekukan, yaitu lordosis
servikalis, kifosis torakalis, lordosis lumbalis dan kifosis
sakralis

6
 ANESTESI SPINAL (SUBARAKNOID)
⬩ Definisi
⬩ Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan
penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi
spinal/subaraknoid disebut juga sebagai blok spinal intradural atau blok
intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal
ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau
L4-L5.

7
 Mekanisme Kerja Anestesi Regional
⬩ Zat anestesi lokal memberikan efek terhadap semua sel tubuh, dimana tempat
kerjanya khususnya pada jaringan saraf. Penggunaan pada daerah meradang
tidak akan memberi hasil yang memuaskan oleh karena meningkatnya keasaman
jaringan yang mengalami peradangan sehingga akan menurunkan aktifitas dari
zat anestesi lokal (pH nanah sekitar 5).

8
Zat anestesi lokal akan menghambat
perpindahan natrium :
▫ Aksi kerja langsung pada reseptor dalam saluran natrium.
⬩ Cara ini akan terjadi sumbatan pada saluran, sehingga natrium tak dapat keluar
masuk membran. Aksi ini merupakan hampir 90% dari efek blok. Percobaan dari
Hille menegaskan bahwa reseptor untuk kerja obat anestesi lokal terletak di
dalam saluran natrium.
▫ Ekspansi membran.
⬩ Bekerja non spesifik, sebagai kebalikan dari interaksi antara obat dengan
reseptor. Aksi ini analog dengan stabilisasi listrik yang dihasilkan oleh zat non-
polar lemak, misalnya barbiturat, anestesi umum dan benzocaine.

9
Beberapa jenis obat anestesi lokal yang dipakai
pada anestesi spinal

10
⬩ Anestesi spinal merupakan teknik anestesi yang sangat aman khususnya dalam
meminimalkan pengaruh respirasi (pernafasan), meskipun hipoksemia dapat juga
terjadi selama anestesi spinal. Banyak faktor yang mempengaruhi kejadian
hipoksemia ini antara lain: umur, berat badan, tingkat blok dan tipe pembedahan
dipercaya dalam patogenesis desaturasi oksigen, body massa index (BMI),
tekanan darah dan denyut jantung

11
⬩ Anestesi spinal memblok akar serabut saraf (nervus) pada daerah subarakhnoid,
dimana daerah medula spinalis dimulai dari foramen magnum sampai lumbal 1
(L1) pada dewasa, lumbal 2 (L2) pada anak-anak dan lumbal 3 pada bayi,
sedangkan saccus duralis, ruang subarakhnoid dan ruang subdural berakhir di
sakral 2 (S2) pada dewasa dan sakral 3 (S3) pada anak-anak

12
Anestesi Spinal

13
 Persiapan Pasien
⬩ Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan anestesi spinal (informed
concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan
untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi.
⬩ Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang
perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan
pembekuan darah

14
 Teknik Anestesi Spinal
⬩ Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja
operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi
pasien.
⬩ Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan
menyebarnya obat.

15
Adapun langkah-langkah dalam melakukan
anestesi spinal adalah sebagai berikut :
▫ Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus.
Beri bantal kepala,selain enak untuk pasienjuga supaya tulang belakang
stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah
teraba. Posisi lain adalah duduk.
▫ Penusukan jarum spinal dapat dilakukan pada L2-L3, L3-L4, L4-L5.
Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla
spinalis.
▫ Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

16
 Indikasi Anestesi Spinal
⬩ Adapun indikasi untuk dilakukannya anestesi spinal adalah untuk pembedahan
daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah (daerah papila mammae ke
bawah). Anestesi spinal ini digunakan pada hampir semua operasi abdomen
bagian bawah (termasuk seksio sesaria), perineum dan kaki

17
 Kontra indikasi
⬩ Pada Anestesi spinal terdapat kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi
Absolut diantaranya penolakan pasien, infeksi pada tempat suntikan,
hipovolemia, penyakit neurologis yang tidak diketahui, koagulopati, dan
peningkatan tekanan intrakanial, kecuali pada kasus-kasus pseudotumor cerebri.
⬩ Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi sepsis pada tempat tusukan (misalnya,
infeksi ekstremitas korioamnionitis atau lebih rendah) dan lama operasi yang
tidak diketahui

18
 Kontraindikasi Absolut
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat
4. Koagulopati atau mendapat
terapi antikoagulan
5. Tekanan intrakranial meninggi
6. Fasilitas resusitasi minim
7. Kurang pengalaman atau /
tanpa didampingi konsultan
anestesi
Kontraindikasi Relatif
1. Infeksi sistemik (sepsis,
bakteremia)
2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Bedah lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronis
19
 Komplikasi
▫ Hipotensi
⬩ Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal sering terjadi. Biasanya
terjadinya pada 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga tekanan darah perlu
diukur setiap 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga tekanan darah perlu
diukur setiap 2 menit selama periode ini.
▫ Bradikardia
⬩ Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok
simpatis, Jika denyut jantung di bawah 65 kali per menit, berikan atropin 0,5 mg
intravena.
⬩  

20
 Komplikasi gastrointestinal
⬩ Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan,
pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta
komplikasi delayed, pusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi
tegak

21
 Komplikasi Respirasi
⬩ Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-
paru normal.
⬩ Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.
⬩ Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla.
⬩ Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas, merupakan tanda-tanda
tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan
buatan

22
 Obat-Obat Anestesi Spinal
⬩ Bupivakain adalah derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali
lebih kuat daripada asalnya. Obat ini bersifat long acting dan disintesa oleh BO
af Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun 1963.
⬩ Secara komersial bupivakain tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan
kecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan
obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah

23
 Farmakologi bupivakain
⬩ Bupivakain bekerja menstabilkan membran neuron dengan cara menginhibisi
perubahan ionik secara terus menerus yang diperlukan dalam memulai dan
menghantarkan impuls.
⬩ Kemajuan anestesi yang berhubungan dengan diameter, mielinisasi, dan
kecepatan hantaran dari serat saraf yang terkena menunjukkan urutan kehilangan
fungsi sebagai berikut : otonomik, nyeri, suhu, raba, propriosepsi, tonus otot
skelet

24
 Farmakokinetik bupivakain dalam ruang
subarakhnoid
⬩ Obat bupivakain segera setelah penyuntikan subarakhnoid akan mengalami
penurunan konsentrasi dengan secara bertahap karena terjadinya: dilusi dan
pencampuran di liquor serebro spinalis, difusi dan distribusi oleh jaringan saraf,
uptake dan fiksasi oleh jaringan saraf, absorbsi dan eliminasi oleh pembuluh
darah

25
 Mula Kerja Bupivakain 0,5% Hiperbarik dan
Isobarik
⬩ Mulai kerja anestesi spinal sangat ditentukan oleh nilai pKa, semakin rendah
nilai pKa semakin cepat mula kerjanya. Bupivakain mempunyai tingkat daya
ikat protein tinggi (95,6%) namun nilai pKa juga tinggi
⬩ Lama Kerja Bupivakain 0,5% Hiperbarik dan Isobarik
⬩ Mengenai lama kerja anestetik ditentukan oleh kecepatan absorbsi sistemiknya,
jenis anestesi lokal, besarnya dosis, vasokonstriktor dan penyebaran anestesi
lokal

26
 FENTANYL
⬩ Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika
digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM
(intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan
kanker.

27
 SECTIO CAESARIA
⬩ Sectio caesaria adalah lahirnya janin, plasenta, dan selaput ketuban melalui
irisan yang dibuat pada dinding perut dan rahim, dengan membuka dinding perut
dan dinding uterus.
▫ Sectio caesaria transperitonealis profunda
▫ Sectio caesaria klasik/corporal
▫ Sectio caesaria ekstraperitoneal
▫ Sectio caesaria dengan teknik histerektomi

28
INDIKASI SECTIO CAESARIA
⬩ Panggul sempit, Bakat rupture uteri
⬩ His lemah, Ketuban pecah dini
⬩ Perdarahan ante partum
⬩ Disproporsi janin dan panggul
⬩ Stenosis serviks uteri
⬩ Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
⬩ Preeklamsi/hipertensi

29
 Indikasi janin
⬩ Kegagalan kemajuan pembukaan jalan lahir
⬩ Gawat janin, Problem plasenta
⬩ Riwayat sectio caesaria sebelumnya, Gemeli
⬩ Disproporsi sefalopelvik
⬩ Letak janin abnormal
⬩ Premature, Fetal distress
⬩  

30
 KOMPLIKASI SECTIO CAESARIA
Indikasi sectio caesaria pada ibu sering merupakan keadaan yang telah menyebabkan
hipoksia pada bayi sebelum lahir. Obat anestesi yang diberikan pada ibu sedikit
lebih banyak akan mempengaruhi bayi. Kemungkinan trauma yang terjadi pada
waktu operasi.
Sectio caesaria yang dikerjakan pada bayi premature, ketuban pecah lama, infeksi
intrapartum, dan lain-lain akan mempunyai resiko terhadap bayi.

31
 BAB III 
LAPORAN KASUS

32
S-O-A-P
Subjektif :
Keluhan Utama : Belum inpartu
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RS dengan pengantar dari
dr. Abd.Faris, Sp.OG (K), M.Kes, dengan G3P2A0 Gravid 38-39 minggu +
Belum Inpartu +Bekas SC 2x, Nyeri perut (-), pelepasan lendir (-)
Keluhan lain : Sakit kepala (-), Mual (-), Muntah (-), demam (-), sesak (-),
BAB lancar dan BAK lancar.

33
▫ Riwayat penyakit dahulu :
● Riwayat penyakit jantung (-)
● Riwayat penyakit hipertensi (-)
● Riwayat penyakit asma (-)
● Riwayat alergi obat dan makanan (-)
● Riwayat diabetes melitus (-)
● Riwayat trauma atau kecelakaan (-)
● Riwayat merokok (-)
● Riwayat Kejang (-)
● Riwayat Operasi (+) 2x 2010 dan 2017
● Riwayat Anestesi (+) SAB di tahun 2010 dan 2017

34
⬩ Riwayat penyakit keluarga :
● Riwayat penyakit DM : tidak ada
● Riwayat penyakit alergi : tidak ada
● Riwayat penyakit asma : tidak ada
● Riwayat penyakit darah tinggi : tidak ada
● Lain-lain : tidak ada

35
 ▫ Objektif :
▫ Pemeriksaan Fisik : (B1-B6)
⬩ B1 (Breath)
▫ Gigi Palsu (-) Gigi Goyang (-)
▫ Mallampati Score : 2
▫ Leher pendek (-)
▫ Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi (-)
▫ Palpasi : Vokal Fremitus kanan=kiri
▫ Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
▫ Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
▫ RR : 20 x/menit.

36
⬩ B2 (Blood)
⬩ - TD : 140/70
▫ Akral : Normal
▫ Konjungtiva Anemis: (-/-)
▫ Nadi : Reguler, 80 x/menit
⬩ B3 (Brain)
▫ Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
▫ Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)
⬩ 0 Suhu : 36,6 C VAS 0

37
⬩ B4 (Bladder)
▫ BAK (+) biasa, Nyeri berkemih (-)
⬩ B5 (Bowel)
▫ Inspeksi : Kembung (-), tidak terdapat jejas
▫ Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal
▫ Perkusi : Bunyi timpani, Asites : (-)
▫ Palpasi : Nyeri tekan(-), Massa (-)
▫ Mual (-), Muntah (-), Jejas (+), bising usus (-), BAB cair (-)
⬩ B6 (Back & Bone)
▫ Ekstremitas : akral hangat
▫ Edema (-)
▫ Pergerakan terbatas (-/-)
▫ Fraktur dan dislokasi (-)

38
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hasil Rujukan

Hemoglobin 10,3↓ 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 15,1↑ 3,6-11,0 x 103/ul

Eritrosit 4 3,8-5,2 x 106/ul

Hematokrit 30,1↓ 35-47%

Trombosit 384 150-440 x 103/ul

BT 3’00

CT 8,00
39
 Hasil Laboratorium Kimia Darah

Hasil Rujukan

Seroimmunologi
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
Anti HCV Non-reaktif Non-reaktif
Rapid test Covid-19 antigen Non reaktif Non reaktif
PCR Non reaktif Non reaktif

40
 ▫ Assesment
⬩ Status fisik ASA 2
⬩ Rencana anestesi : Regional anestesi
⬩ Diagnosis pra-bedah : G3P2A0 Gravid 38-39 minggu + Belum Inpartu
⬩ +Bekas SC 2x
▫ Plan
⬩ Jenis anestesi : Regional anestesi
⬩ Teknik anestesi: Spinal anestesi block
⬩ Regimen : Bupivacain 0,5% 10 mg + Fentanyl 25 mcg
⬩ Jenis pembedahan : Sectio Caesarea
⬩  

41
 ▫ Persiapan pasien preoperatif diruangan :
⬩ Surat persetujuan operasi dan Surat persetujuan tindakan anestesi.
⬩ Pasien dipuasakan minimal 6-8 jam pre-operasi
⬩ Persiapan darah 1 kantong
⬩ Pasang Infus menggunakan cairan Ringer Laktat 20 tpm, abbocath
no.18, transfusi set
⬩ Mencatat tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh dan saturasi
oksigen

42
 ▫ Persiapan di kamar operasi :
⬩ Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah :
⬩ Meja operasi dengan aksesoris yang diperlukan.
⬩ Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya.
⬩ Obat-obat anastesia yang diperlukan.
⬩ Obat-obat resusitasi, misalnya ; epinefrine, atropine, lidocain 2% dan lain-
lainnya.
⬩ Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
⬩ Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG.
⬩ Alat-alat pantau yang lain sesuai dengan indikasi, misalnya; “Pulse Oxymeter”
dan “Capnograf”.
⬩ Evaluasi ulang status present pasien : tekanan darah, nadi, dan SpO2
⬩ Menyiapkan STATICS
⬩   43
 ▫ Prosedur Regional Anastesi :
⬩ Pasien di posisikan supinasi, infus terpasang di tangan kanan dengan cairan
ringer laktat menggunakan transfusi set
⬩ Memasang monitor untuk melihat tekanan darah, heart rate, saturasi oksigen dan
laju respirasi.
⬩ Oksigenasi O2 via nasal canule 2 lpm
⬩ Spinal Anestesi : posisi LLD, Identifikasi Interspace Vert. Lumbal 3-4 Desinfeksi
dengan betadine dan alcohol.
⬩ Insersi Spinocan nomor 26 G , LCS (+) mengalir, darah (-), barbotage (+).
⬩ Induksi dengan Injeksi Bupivacain 0,5 % 10 mg dan Fentanyl 25 mcg Via
Spinocan
⬩ Kembali ke posisi supine, Prick Test Sensorik setinggi T10
⬩ 44
 ▫ Laporan Anestesi
⬩ Diagnosis pra-bedah : G3P2A0 Gravid 38-39 minggu + Belum Inpartu
⬩ +Bekas SC 2x
⬩ Diagnosis post-bedah : P3A0 post SC Aterm a/i bekas SC2x
⬩ Jenis pembedahan : Sectio Caesarea
⬩ Anestesiologi : dr.Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An
⬩ Ahli Bedah : dr.Abd. Faris. Sp.OG(K), M.Kes
⬩ Persiapan anestesi : RL 20 tpm, Abbocath 18 G, Puasakan 6-8 jam
⬩ Jenis anestesi : Anestesi Regional
⬩ Teknik anestesi : Spinal Arachnoid Blok
⬩ Premedikasi anestesi : Ondancentro 4 mg, Dexametason 10 mg

45
⬩ Induksi : Bupivacaine 0,5 % 10 mg dan Fentanyl 25 mcg
⬩ Maintenance : O2 2 L/menit, ibuprofen 400mg+ Nacl 0.9%, + fentanyl 20 µg,
Metylergometrin 0,2 mg, Efedrin 80 mg, oxytocin 10 IU
⬩ Anestesi mulai :10.40 WITA
⬩ Operasi mulai : 10.45 WITA
⬩ Selesai operasi : 11.45 WITA
⬩ Selesai Anestesi : 11.50 WITA
⬩ Lama Operasi : 1 jam
⬩ Lama anastesi : 1 jam 10 menit
⬩ Cairan yang masuk durante operasi : Ringer Lactate 1500 cc, Gelofusin
500cc, Nacl 0,9% 500 cc.
⬩ Perdarahan: ± 200 cc, Urin tampung : ± 100 cc

46
 Komponen STATICS
Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
Scope Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai
S
dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.
Pipa LMA, pilih sesuai ukuran pasien, pada kasus ini
T Tubes
digunakan laryngeal mask airway ukuran 3 mm
Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa
hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini menahan
A Airways
lidah saat pasien tidak sadar untuk mengelakkan sumbatan
jalan napas.
Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau
T Tapes
tercabut.
Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel)
I Introducer yang mudah dibengkokkan untuk pemandu. Pada pasien
ini tidak digunakan introducel atau stilet.
C Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia.
S Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.
47
Lampiran Monitoring Tindakan Operasi :

Jam Tindakan Tekanan Nadi Saturasi

Darah (x/menit) Oksigen
(mmHg) (%)
10.35  Pasien masuk ke kamar 122/83 78 100

48
Cairan yang Dibutuhkan Aktual
Pre Operasi BB: 68 Kg Input:
Cairan maintenance -Ringer laktat
Kebutuhan cairan per jam : 500 cc
40 x 68 kg
2.720 ml / 24 jam Output :
113 ml/jam Urin 100 cc
Cairan Pengganti Puasa (P) = Lama puasa
(Jam) x M
P = 8 jam x 113cc
= 904 cc/jam

49
 operasi, dan dipindahkan
ke meja operasi
 Pemasangan monitoring
tekanan darah, nadi,
saturasi O2
 Infus ringer lactat
terpasang pada tangan
kanan
10.40  Spinal Anesthesia Block 110/69 100 100
dimulai menggunakan
Bupivacain 0,5 % 15 mg +
Fentanil 25 mcg via
spinocain No 26 G.
10.45  Insisi di mulai 115/65 110 100
 Evaluasi TTV
 Injeksi Ephedrine 1 m/ IV
 Gelofusin 500 cc

50
10.50  Evaluasi TTV 100/70 107 100
10.55  Evaluasi TTV 100/68 100 100
11.00  Evaluasi TTV 97/65 100 100
 Injeksi Ephedrine 1 m/ IV
 Bayi laki-laki lahir
 Injeksi Oxytocine 10 IU
 Injeksi Metrylerogometrin
0,2mg
 NaCl 0,9% + Oxytocine 2
amp
11.05  Evaluasi TTV 125/62 108 100

51
11.10  Evaluasi TTV 114/60 101 100
11.15  Evaluasi TTV 98/58 97 100
 Injeksi Ephedrine 1 ml/IV
 Ringer Laktat 500cc
11.20  Evaluasi TTV 129/78 111 100
11.25  Evaluasi TTV 119/58 98 100
11.30  Evaluasi TTV 120/91 101 100
 Ringer Laktat 500cc
11.35  Evaluasi TTV 110/67 100 100
11.40  Evaluasi TTV 112//60 96 100
11.45  Evaluasi TTV 110/89 100 100
 Operasi Selesai
11.50  Evaluasi TTV 114/81 98 100
 Pasien ditransfer ke
recovery room.

52
Cairan yang Dibutuhkan Aktual
Pre Operasi BB: 68 Kg Input:
Cairan maintenance -Ringer laktat
Kebutuhan cairan per jam : 500 cc
40 x 68 kg
2.720 ml / 24 jam Output :
113 ml/jam Urin 100 cc
Cairan Pengganti Puasa (P) = Lama puasa
(Jam) x M
P = 8 jam x 113cc
= 904 cc/jam

Defisit cairan puasa

= Kebutuhan cairan pengganti puasa – cairan
yang masuk saat puasa
= 904 cc – 500 cc = 404 cc

53
Durante Estimasi Blood Volume Input:
Operasi EBV = BB x 65 mL/kg BB - RL: 1000cc
= 68 kg x 65 mL - Nacl 0,9% :
= 4.420 mL 500 cc

Jumlah perdarahan selama operasi : ± 200 cc x -Gelofusin 500

3= 600 cc cc

(untuk mengganti kehilangan darah 200 cc

diperlukan 600 cc cairan kristaloid )
Output:
%Perdarahan = Jumlah perdarahan : EBV x -Perdarahan:
100% ± 200 cc
= 200 cc : 4.420 x 100%
= 4,52 %
Stress Operasi sedang = 6 ml/kgBB/jam x BB
(kg)
= 6 ml/kgBB/jam x 68 kg
= 408 ml/jam

54
Perhitungan Total cairan Masuk (input)
Cairan = Preoperatif + Durante Operatif
= 500 + 2000 ml = 2500 ml

Total Kebutuhan Cairan selama operasi

= stress operasi + defisit darah selama operasi
= 408 ml + 200 ml
= 608 ml

Keseimbangan cairan
= Cairan masuk – (Kebutuhan Cairan selama
operasi+Puasa)
= 2500 ml – (608 +904 ml)
= 2500 ml – 1.512 ml
= 988 ml

55
 Post BB: 45 Kg
Operasi Cairan maintenance
Kebutuhan cairan per jam :
= 988 ml x 68 kg
= 67.184 ml/24 jam
= 2.79 ml/jam

Pemantauan di Recovery Room :

Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik. Pada pasien tekanan darah 126/69 mmhg, nadi 81
x/menit, dan laju respirasi 20x/menit. Bromage score 0 maka dapat dipindah ke ruang
perawatan.

56
57
⬩ BAB IV PEMBAHASAN
⬩ Pada kasus ini pasien perempuan berusia 31 tahun dengan G3P2A0
⬩ Gravid 38-39 minggu + Belum Inpartu +Bekas SC 2x dilakukan operasi
Sectio Caesarea. Tindakan yang digunakan pada operasi ini yaitu, anestesi
regional menggunakan spinal subarachnoid.
⬩ Anestesi spinal adalah pemberian obat antestetik lokal ke dalam ruang
subarakhnoid . Anestesi spinal di indikasikan terutama untuk bedah ekstremitas
inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah obstetri
dan ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah dan operasi ortopedi
ekstremitas inferior.

58
⬩ Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan evaluasi pra-anestesia yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk
menentukan status fisik ASA dan risiko operasi. Pada pasien ini termasuk ASA
2 karena pasien memiliki indikasi operasi karena belum inpartu dan bekas
sc 2x disertai gangguan sistemik ringan yaitu anemia dan leukositosis .

59
 Contoh Dewasa, Contoh Anak,
Contoh Kehamilan,
Klasifikasi Termasuk, tapi Termasuk, tapi
Definisi Termasuk, tapi tidak
ASA tidak terbatas tidak terbatas
terbatas pada:
pada: pada:
ASA I Pasien sehat Sehat, tidak Sehat (tidak ada
yang normal merokok, tidak/atau penyakit akut atau
penggunaan alcohol kronis),
yang minimal BMI normal
persentil untuk
usia

60
ASA II Pasien Hanya Penyakit Penyakit jantung Kehamilan normal *,
dengan ringan tanpa batasan bawaan HTN kehamilan yang
Penyakit substantif asimptomatik, terkontrol, anemia
sistemik fungsional. disritmia yang preeklamsia terkontrol
yang ringan perokok, sosial terkontrol dengan tanpa gambaran yang
peminum alkohol, baik, parah,
kehamilan, obesitas asma tanpa Diet DM Gestasional
(30 <BMI <40), eksaserbasi, yang terkontrol.
DM / HTN epilepsi yang
terkontrol dengan terkontrol dengan
baik, penyakit paru- baik, noninsulin
paru yang ringan diabetes
mellitus, BMI
abnormal
persentil untuk
usia, OSA ringan /
sedang, status
onkologis dalam
remisi, autisme
dengan
keterbatasan
ringan

61
ASA III Pasien Batasan fungsional Kelainan jantung Preeklamsia dengan
dengan yang substansial; kongenital stabil gambaran berat, DM
Penyakit Satu atau lebih yang tidak gestasional dengan
sistemik penyakit sedang terkoreksi, asma komplikasi atau
yang berat hingga berat. DM dengan kebutuhan insulin yang
atau HTN yang eksaserbasi, tinggi, penyakit

62
tidak terkontrol, epilepsi yang tidak trombofilik yang
COPD, obesitas terkontrol, membutuhkan
morbiditas (BMI diabetes mellitus antikoagulasi.
≥40), hepatitis aktif, yang tergantung
ketergantungan atau insulin, obesitas
penyalahgunaan morbid,
alkohol, alat pacu malnutrisi, OSA
jantung implan, berat, status
pengurangan fraksi onkologis, gagal
ejeksi sedang, ginjal, distrofi
ESRD yang otot, fibrosis
menjalani dialisis kistik, riwayat
terjadwal secara transplantasi
teratur, riwayat IM, organ, malformasi
CVA (> 3 bulan), otak / sumsum
TIA, atau CAD / tulang belakang,
stent. hidrosefalus
simptomatik, PCA
bayi prematur <60
minggu, autisme
dengan
keterbatasan berat,
penyakit
metabolik,
kesulitan jalan
napas, penggunaan
nutrisi parenteral
jangka panjang.

63
ASA IV Seorang MI, CVA, TIA atau Kelainan jantung Preeklamsia dengan
pasien CAD / stent terkini kongenital gambaran yang berat
dengan (<3 bulan), iskemia yangbergejala, dipersulit oleh
penyakit jantung yang sedang gagal jantung penyakit HELLP atau
sistemik berlangsung atau kongestif, gejala efek samping lainnya,
berat yang disfungsi katup sisa prematuritas kardiomiopati
merupakan yang parah, aktif, ensefalopati peripartum dengan EF
ancaman pengurangan fraksi hipoksia-iskemik <40, penyakit jantung
seumur hidup ejeksi yang berat, akut, syok, sepsis, tidak terkoreksi /
syok, sepsis, DIC, koagulasi dekompensasi, didapat
ISPA atau ESRD intravaskular atau bawaan.
yang tidak diseminata,
menjalani dialisis defibrilator
terjadwal secara kardioverter
teratur implan otomatis,
ketergantungan
ventilator,
endokrinopati,
trauma berat,
gangguan
pernapasan berat,
keadaan onkologis
lanjut.
64
ASA V Seorang Aneurisma Trauma masif, Ruptur uteri
pasien yang abdomen / toraks perdarahan
sekarat atau yang pecah, trauma intrakranial
keadaan masif, perdarahan dengan efek
beratdan intrakranial dengan massa, pasien
diperkirakan efek massa, iskemik yang
tidak akan usus saat membutuhkan
selamat tanpa menghadapi ECMO, gagal atau
operasi kelainan jantung henti pernapasan,
yang signifikan atau hipertensi maligna,
disfungsi multi gagal jantung
organ / sistem kongestif /
dekompensasi,
ensefalopati
hepatik, iskemik
usus ataudisfungsi
multi organ /
sistem.
65
ASA VI Seorang pasien yang terkonfirmasi mengalami kematian batang otak yang
organnya akan diambil untuk tujuan donor
** Penambahan "E" menunjukkan operasi Darurat : (Keadaan darurat didefinisikan sebagai
tanda jika terjadi penundaan dalam perawatan pasien akan menyebabkan peningkatan yang
signifikan dalam ancaman terhadap nyawa atau bagian tubuh).

66
⬩ Pre-operasi menjelaskan kepada pasien anastesi yang akan di lakukan
tindakan pembedahan dan menjelaskan kepada keluarga mengenai resiko-
resiko dari teknik anastesi, meminta pasien untuk tidak memakai gigi palsu
(jika ada) serta perhiasan, memasang kateter, memasang cairan infus yaitu
Ringer Laktat, menggunakan tranfusi set dan abbocath 18 G, menyiapkan 1
kantong darah

67
⬩ Pada persiapan periopeatif dilakukan juga puasa sebelum operasi. Puasa
preoperatif pada pasien pembedahan bertujuan untuk mengurangi volume
lambung tanpa menyebabkan rasa haus dan dehidrasi. Puasa preoperatif yang
disarankan menurut ASA adalah 6 jam untuk makanan ringan, 8 jam untuk
makanan berat dan 2 jam untuk air putih. Puasa preoperatif yang lebih lama akan
berdampak pada kondisi pasien preoperatif serta pascaoperatif. Pada pasien ini
menjalani puasa sekitar ± 8 jam sebelum operasi dilakukan. Hal ini sudah
sesuai teori dimana anjuran puasa perioperative adalah selama 6-8 jam sebelum
operasi.

68
⬩ Pada saat sebelum operasi, pasien diberikan premedikasi terlebih dahulu.
Premedikasi yang diberikan yaitu Antiemetik Ondansentron injeksi 4 mg
(IV). Konsentrasi 4 mg/2ml dalam 1 Ampul 2 ml, dosis 0,05-01 mg/kgBB
Ondansentron, sebagai anti emetik, suatu antagonis selektif 5-HT3, menghambat
serotonin dan bekerja berdasarkan mekanisme sentral dan perifer.
⬩ Mekanisme sentral dengan mempertinggi ambang rangsang muntah di
chemoreceptor trigger zone. Mekanisme perifer dengan menurunkan kepekaan
saraf vagus terminalis di visceral yang menghantar impuls eferen dari saluran
cerna ke pusat muntah.Onset 30 menit, dengan durasi 3 jam. Pada pasien ini
diberikan ondancentron 4 mg (IV) untuk mendapatkan efek emetik
sehingga pasien tidak merasakan mual ataupun muntah saat dilakukan
induksi operatif ataupun pasca operatif.

69
⬩ Pada pasien ini dilakukan anastesi regional yaitu spinal anastesi sesuai
dengan salah satu indikasi dilakukannya tindakan anastesi spinal yaitu
bedah abdomen bawah. Keuntungan anestesi regional adalah penderita tetap
sadar, sehingga refleks jalan napas tetap terpelihara. Anestesi spinal merupakan
teknik anestesi yang aman, terutama pada operasi di daerah umbilikus ke bawah.
Waktu prosedur analgesia spinal juga lebih singkat, relatif mudah, dan efek
analgesia lebih nyata (kualitas blok motorik dan sensorik yang baik), serta mulai
kerja dan masa pulih yang cepat dari anestesi jenis ini.

70
⬩ Pada anestesi spinal terdapat kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi
absolut diantaranya penolakan pasien, infeksi pada tempat suntikan, hipovolemia
berat, syok hipovolemia, koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan, tekanan
intrakanial meninggi, fasilitas resusitasi minim, kurang pengalaman/tanpa
didampingi konsultan anestesi. Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi infeksi
sitemik (sepsis, bakteremi), infeksi sekitar tempat suntikan, kelainan neurologis,
kelainan psikis, bedah lama, penyakit jantung, hipovolemia ringan, nyeri
punggung kronis. Pada pasien ini tidak terdapat kontraindikasi absolute dan
relatif untuk dilakukan anestesi spinal.

71
Anestesi Spinal

72
⬩ Persiapan anestesi spinal pada dasarnya seperti persiapan pada anestesia umum.
Daerah sekitar tempat tusukan diperiksa untuk menilai apakah ada kesulitan,
misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung (scoliosis atau kifosis) atau
pasien yang memiliki berat badan lebih (obesitas) sehingga sulit meraba tonjolan
prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan informed consent atau izin dari
pasien dan keluarga,
⬩ kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal, memberikan
informasi tentang tindakan anestesi spinal meliputi pentingnya tindakan ini dan
komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah
kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti
infeksi. Pemeriksaan laboratorium anjuran : Darah lengkap.

73
⬩ Pasien ini sudah menyetujui untuk dilakukan tindakan anestesi spinal. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan bentuk pada tulang
belakang ataupun fraktur ditulang belakang.
⬩ Perlengkapan tindakan anestesi spinal harus disiapkan secara lengkap untuk
monitor pasien (tekanan darah, nadi, oksimetri dan EKG), pemberian anestesi
umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal (Spinocan) dan obat anestesi spinal
juga harus disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet
di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. Pada pasien ini
digunakan jarum dengan ukuran 26 G.

74
⬩ Ada dua golongan besar obat anesthesi regional berdasarkan ikatan kimia, yaitu
golongan ester dan golongan amida. Keduanya hampir memiliki cara kerja yang
sama namun hanya berbeda pada struktur ikatan kimianya. Mekanisme kerja
anestesi lokal ini adalah menghambat pembentukan atau penghantaran impuls
saraf. Tempat utama kerja obat anestesi ini adalah di membran sel. Obat anestesi
yang sering dipakai adalah bupivakain. Lidokain 5% sudah ditinggalkan karena
mempunyai efek neurotoksisitas, sehingga bupivacain menjadi pilihan utama
untuk anestesi spinal saat ini. Bupivacaine memiliki potensi 3-4 kali dari
lidokain dan lama kerjanya 2-5 kali dari lidokain. Dosis maksimal 2 mg/kg BB.

75
⬩ Fentanyl, golongan obat opioid analgetik poten yang terutama bekerja sentral
pada sistem saraf pusat, sehingga mengakibatkan meningkatnya ambang batas
nyeri, mengurangi persepsi nyeri menghambat serabut saraf nyeri ascending,
menyebabkan depresi nafas dan sedasi. Dosis 1-2 mcg/kgBB IV Tujuan dari
pemberian fentanyl adalah untuk meningkatkan kualitas analgesia intraoperative.
Aksi sinergis dari
⬩ fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat (CNB) meningkatkan kualitas
analgesia intraoperatif dan juga memperpanjang analgesia pascaoperasi.

76
⬩ Pada menit 10.45, 11.00, 11.15 pasien diberikan obat injeksi Ephedrine 1 ml
sebanyak 3 kali atau 3 ml, dikarenakan tekanan darah pasien yang
menurun dan juga pasien terlihat cemas. Efedrin adalah vasopresor yang
sering digunakan untuk kasus hipotensi karena sub arakhnoid block (SAB), blok
epidural, karena obat induksi IV dan inhalasi. Untuk mengatasi hipotensi ini
efedrin diberikan 3- 10 mg IV atau 25-50 mg IM yang lebih rendah namun
waktu pulih sempurna tetap sama.
⬩ Pada pasien ini, saat operasi berjalan pasien diberikan cairan ringer laktat
1000cc, dan NaCl 0,9% 500cc Gelofusin 500 cc, Total pemberian cairan
2000 cc. Berdasarkan keterangan tersebut, maka Estimasi Blood Volume
(EBV) 4.420 cc. Pendarahan selama operasi 200 cc.

77
 BAB V KESIMPULAN
⬩ Berdasarkan laporan kasus yang telah dibahas, sehingga dapat disimpulkan :
⬩ Berdasarkan hasil pra operatif dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang tersebut, maka dapat di simpulkan status pasien pra
anestesi American Society of Anestesiology (ASA) pada pasien dikategorikan
sebagai pasien ASA PS kelas 2 E

78
⬩ Pada pasien ini dilakukan jenis anestesi dengan regional anastesi dengan Teknik
Spinal dimana sesuia dengan salah satu indikasi dilakannya tindakan anastesi
spinal yaitu bedah abdomen bawah. Keuntungan anestesi regional adalah
penderita tetap sadar, sehingga refleks jalan napas tetap terpelihara. Waktu
prosedur analgesia spinal lebih singkat, relatif mudah, efek analgesia lebih nyata
(kualitas blok motorik dan sensorik yang baik), mulai kerja dan masa pulih yang
cepat.
⬩ Setelah operasi selesai pasien di pindahkan ke Recovery room dan dilakukan
monitoring sampai keadaan pasien stabil dan dilakukan penilaian , Bromage
Score dengan hasil ≤ 2 sehingga pasien dapat di pindahkan ke ruangan.

79
TERIMA KASIH