Oleh:
Elma Natalia Anggraeni
P17112215011
GAMBARAN UMUM
Ny. BDR, 62 tahun, 155 cm BB 31,9 kg dan LILA = 18 cm merupakan seorang pedagang
sate dan gule di Sumbersuko Lawang. Pasien masuk dengan keluhan utama perut atas
nyeri sejak bulan Mei 2022 mengalami BAB berdarah, dan di bawa ke RSUD Lawang
dengan diagnose asam lambung, namun tidak kunjung sembuh sehingga rujuk ke RSSA
dengan diagnose medis Mild Cholecytitis. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal
13 Juli 2022 menunjukkan bahwa albumin 2,21 mg/dl, sedangkan pada 16 Juli 2022
menunjukkan bahwa albumin 2,25 g/dl (N= 3,5 – 5,5 g/dl), ureum 18,2 mg/dl (N=16,6 –
48,5 mg/dl), Kreatinin 0,6 mg/dl ( <1,2 mg/dl) dan hasil laboratorium tanggal 17 Juli 2022
menunjukkan bahwa hemoglobin (HGB) 12,00 g/dl (N=10,85 – 14,90 g/dl), Eritrosit
(RBC) 4,15 jt (N=4,11 – 5,55 jt), WBC 7,23 103 mm3 (N = 4,79 – 11,34 103 mm3 ),
Hematokrit 35,4% (34,00 – 45,10%), MCV 85,3µ m3 (N=71,80 – 92,00 pg) , MCH 28,90
pg (N=22,60 – 31,01 pg), Ureum 25,9 mg/dl (N = 16,6 – 48,5 mg/dl), kreatinin 0,65 mg/dl
(N = <1,2 mg/dl).
GAMBARAN UMUM
Sedangkan pemeriksaan fisik klinis pasien tanggal 18/07/2022 menunjukkan TD = 120/70
mmHg, nadi = 88x / menit, Suhu = 36,8oC. Pasien tampak kurus, mengeluh lemas, mual, dan diare
sebanyak 6x. Frekuensi makan pasien sebanyak 3x sehari, susunan makan terdiri dari nasi dan lauk
Pola makan pasien terdiri dari: Karbohidrat yang sering dikonsumsi: Nasi 3x sehari 1 centong, roti
@¼ potong 1 minggu sekali, biscuit marie @1 keping 1 minggu sekali, ubi goreng 1x per minggu 2
potong kecil, bubur sumsum 3x sehari @ 5 sdm / 50 gram dengan gula merah ½ sdm / 5 gram setiap
kali makan serta bubur bayi dengan porsi dan frekuensi yang sama dikarenakan pasien mengalami
nyeri pada perut. Sejak bulan Mei 2022. Sumber protein yang sering dikonsumsi yaitu protein hewani
ikan tongkol @1 biji,ikan teri 1 sdm setiap kali makan diolah dengan di tumis, cumi bumbu hitam,
tumis udang dan ikan asin 1 minggu 1x sebanyak 5 biji setiap kali makan, pasien mengonsumsi
ayam kampung 1 bulan sekali sebanyak 1 potong bagian dada, telur ayam 1 butir.
Protein nabati : Tempe sebanyak 1 potong tiap kali makan, dipenyet dengan sambal. Sayuran
yang sering dikonsumsi bayam, sawi, kelor 1 sendok sayur setiap kali makan. Buah yang sering
dikonsumsi adalah pisang 1 bulan sekali 1 biiji. Cara pengolahan makanan yang sering digunakan
yaitu ditumis digoreng, dan diolah dengan santan. Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi kopi
hitam dengan kopi ½ sdm atau 5 gram dan gula 1 sdm atau 10 gram. Pasien tidak memiliki
pantangan dan alergi makanan apapun. Pasien belum pernah mendapat konsultasi gizi
GAMBARAN UMUM
Saat ini pasien diberikan diet rendah lemak dengan bentuk makanan lunak. Berdasarkan hasil
recall tanggal 17 Juli 2022 diketahui bahwa pagi, siang dan sore pasien hanya mengonsumsi
makanan dari RS nasi tim dimakan ½ porsi, tahu ½ porsi dan sayur 1 sdm. Penyakit terdahulu
pasien sebelum dirujuk adalah asam lambung, keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit apapun
aktivitas sehari-hari yaitu berjualan. Pendidikan tamatan SD dan biaya selama pengobatan
ditanggung BPJS. Pasien tinggal bersama dengan 2 orang anak. Obat-obatan yang diberikan antara
lain Rantin 50 mg, Metoclopramide 10 mg, Vitamin K 1 amp, asam tranexamat 500 mg, Metamizole 1
g, Ampisilin 1,5 g
SKRINING GIZI
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan atau diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju jadi longgar) 2
Ya ada penurunan BB sebanyak:
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
SKRINING GIZI
Parameter Skor
2. Apakah asupan pasien berkurang karena penurunan napsu makan /
kesulitan makan?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR 4
KETERANGAN
Keterangan: Berisiko
Jika skor > 2 berisiko malnutrisi maka perlu dilakukan skrining lanjutan malnutrisi
oleh nutrisionis/dietisien
ASSESMENT
Antropometri
Hasil Pengukuran Keterangan Kode IDNT
BB = 31,9 kg Status gizi termasuk AD-1.1.5
kekurangan BB tingkat berat Kekurangan BB
TB = 155 cm
(IMT = 13,29 kg/m2) tingkat berat
LILA = 18 cm
IMT = 31,9 / (1,55)2
IMT = 13,29 kg/m2
Sumber : Direktorat P2PTM (2019)
ASSESMENT
Biokimia
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan 13/07/2022
Bilirubin 2,21 mg/dl <1,0 ↑
Tanggal Pemeriksaan 16/07/2022
Albumin 2,25 g/dl 3,5 – 5,5 ↓
Ureum 18,2 mg/dl 16,6 – 48,5 Normal
Kreatinin 0,6 mg/dl <1,2 Normal
BD-1.11.1 Albumin ↓
Bilirubin ↑
ASSESMENT
Biokimia
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan 17/07/2022
Hemoglobin 12,00 g/dl 10,85 – 14,90 Normal
(HGB)
Eritrosit (RBC) 4,15 jt 4,11 – 5,55 Normal
WBC 7,23 103 4,79 – 11,34 Normal
Hematokrit 35,4 % 34,00 – 45,10 Normal
MCV 85,3 µm3 71,80 – 92,00 Normal
MCH 28,90 pg 22,60 – 31,01 Normal
Ureum 25,9 mg/dl 16,6 – 48,5 Normal
Kreatinin 0,65 mg/dl <1,2 Normal
ASSESMENT PD-1.1.1 Kurus, lemas,
mual, diare, nafsu makan,
Fisik-Klinis BB turun
Fisik Klinis
Protein = 1 x 49,5
Protein = 49,5 gram (17,9%)
Asupan Protein
MONITORING DAN EVALUASI
ASUPAN
Asupan Lemak
7 6.6
6
5
4 3.5 3.5
2.9
3
2
1
0
Sebelum Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Asupan Karbohidrat
pengamatan
102
100 99.4
Asupan Lemak
98
96
94 92.2
91.5 91.4
92
90
88
86
Sebelum Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3
pengamatan
Asupan Karbohidrat
TERIMAKASIH