Laporan Jaga

Sabtu, 19 Desember 2020

M. ABI SYAIFULLAH
TIRA SARI
WIWIT ASARI
 Identitas Pasien

Nama : Ny. RA
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat: Jl Seroja padang bulan, senapelan pekanbaru
Masuk RS : 17 Desember 2020
No. Rekam Medis : 01055067
 Skrining Covid-19

 Demam/riwayat demam (-)

 Batuk/pilek/nyeri tenggorokan (-)
 Sesak nafas (-)
 Riw. Bepergian ke luar negri atau luar kota dalam waktu 14 hari sebelum gejala (-)
 Riw. Kontak dengan pasien konfirmasi covid-19 (-)
 Riwayat kontak dengan orang yang habis berpergian ke luar negeri (-)

Kesimpulan : Pasien bukan ODP/PDP

 Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sendiri ke VK IGD RSUD AA dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak
1 hari SMRS. Nyeri pinggang dirasakan teratur dan semakin sering dan kuat sejak 6 jam SMRS. Keluar
air-air dari jalan lahir (+) sejak 1 hari SMRS, keluar air-air dirasakan tidak tertahankan dan membasahi
celana dalam pasien, keluar air-air berwarna jernih dan tidak berbau, keluar lendir bercampur darah dari
jalan lahir (+), keluar darah dari jalan lahir (-).
Pasien mengaku hamil 9 bulan dengan HPHT 30/03/2020 dengan taksiran persalinan 06/01/2021.
Usia kehamilan 37-38 minggu. Pasien kontrol kehamilan ke bidan 7 kali dan ke dokter kandungan 1 kali,
dilakukan USG dan dikatakan janin dalam keadaan baik. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit
lupus pada 1 tahun yang lalu, pasien memeriksakan dokter penyakit dalam di bukit tinggi dan diberikan
terapi, tetapi pasien tidak rutin minum obat dan tidak pernah kontrol ke penyakit dalam. Riwayat wajah
kemerahan (-), nyeri sendi (-), pandangan silau (-), Pasien merasakan gerakan janin sejak 5 bulan yang
lalu. Saat hamil, riwayat trauma (-), kejang (-), demam (-), riwayat diurut-urut(-), riwayat keputihan(+),
riwayat gigi berlubang (+), riwayat coitus (-).
 Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan pervaginam (-).
 Riwayat hamil tua : perdarahan pervaginam (-), sakit kepala (-), bengkak pada kaki dan muka
(-)
 Riwayat makan obat : tidak diketahui ( pasien lupa).
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit lupus (+)?, riwayat penyakit jantung (-), penyakit paru (-), penyakit ginjal
(-), penyakit hepar (-), DM (-), alergi (-), hipertensi (-).
 Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit menular seksual (-), riwayat penyakit turunan (-), riwayat gangguan
kejiwaan (-).
 Riwayat menstruasi :
Menarche usia 13 tahun, teratur tiap bulan (28 hari), lama haid 4-5 hari, ganti pembalut 2-
3x/hari, nyeri haid (-), HPHT 30/03/2020.
 Riwayat pernikahan : Menikah 2x, tahun 2014 (cerai mati tahun 2017) dan 2019
 Riwayat kehamilan/abortus/persalinan : G2P1A0H1
I. 2015/laki-laki/aterm/2900gram/SC a/i panggul sempit/RS Syafira/Sp.OG
2. Hamil saat ini
 Riwayat KB : tidak ada
 Riwayat sosial: pasien: IRT suami: karyawan swasta
riwayat merokok (-)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis cooperative
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36,5 C
Tinggi badan : 143 cm
Berat badan : 37 kg
Status gizi : 18.13 (Underweight)
Berat badan Hamil : 48 kg (Kenaikan berat badan 11 KG)
(norma12,5 - 18 KG)
 Pemeriksaan Fisik

Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
wajah : flare (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
THT : Keluar cairan atau darah dari hidung dan telinga (-/-)

Thoraks
Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)

Abdomen : Status Obstetri

Genitalia : Status Obstetri
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pada ekstremitas (-/-)
 Status Obstetri

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm.

Leopold I : TFU teraba 3 jari dibawah proc. xyphoideus,
teraba massa kurang bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sisi kiri ibu dan bagian kecil di
sisi kanan ibu.
Leopold III : Teraba massa keras, bulat, melenting
Leopold IV: konvergen 5/5
Osborn test (+)

TFU 33 cm, TBJ 3100 gram, DJJ : 143dpm, HIS : 3x/10’/40”

 Status Obstetri

Genitalia Eksterna
Inspeksi : vulva tampak rembesan air-air dan uretra tampak tenang

Genitalia Interna/pemeriksaan dalam

Inspekulo : portio livide, arah posterior, OUE terbuka, fluksus (-),vaginal pooling (+),
lakmus test (+), valsava test (+).
VT : porsio lunak, arah posterior, eff. 30%, pembukaan 2 cm, ketuban (-), sisa
jernih, terbawah kepala, floating
Pelvimetri klinis :
 Promontorium teraba (9 cm), CV =7,5 cm
 Linea innominata teraba lebih 1/3 kiri dan 1/3 kanan
 Dinding panggul lurus
 Spina ischiadica menonjol
 Os coccigeus mobile
 Arcus pubis >90º

Kesan : Panggul tidak adekuat

 Resume Pemeriksaan

 TTV : Dalam batas normal

 Pemeriksaan fisik kepala, mata, leher, jantung, paru, ekstremitas : Dalam batas normal
 Pemeriksaan abdomen:
 Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm.
 Leopold I :TFU teraba di 3 jari dibawah proc. xyphoideus
bagian atas bokong janin
 Leopold II : bagian punggung pada sisi kiri ibu, dan ekstremitas pada sisi kanan ibu
 Leopold III : bagian terbawah kepala janin
 Leopold IV: tidak dapat memasuki pintu atas panggul
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (17/12/2020) VK IGD RSUD AA Kimia Klinik:

Darah lengkap : • CRP kuantitatif : 10,0 mg/L
• Hb : 10,6 g/dL • Albumin : 2,8 g/dl
• Leu : 7.200 /UL • AST : 16 U/L
• Trombosit : 402.000 /uL • ALT : 16 U/L
• Hematokrit: 30,2 % • GDS : 79 mg/dl
• Neutrofil : 63,2 % • Ureum : 9,0 mg/dl
• Kreatinin : 0,60 mg/dl
PT INR : • HBsAg Kualitatif : Non Reaktif
• PT : 13,7 s • HIV Kualitatif : Non Reaktif
• INR : 0,96
• PTT : 39,1 s
 Diagnosis Kerja

G2P1A0H1 gravid 37-38 minggu, inpartu kala I fase laten KP 1 hari,

BSC 1x, panggul sempit + riwayat SLE , janin tunggal hidup intra
uterin, presentasi kepala
 Pemeriksaan Penunjang
USG
 FM (+), FHR (+)
 Biometri :
 BPD : 9.01 cm (36w4d)
 AC : 32,02 cm (36w6d)
 HC : 31,12 cm (36w3d)
 FL : 7,35 cm (37w4d)
 EFW 3136 gr
 Plasenta implantasi di fundus, maturasi grade III
 Kesan : Janin tunggal hidup intrauterin,
 Cairan ketuban cukup dengan MVP 2,6 cm
presentasi kepala, UK 37 minggu 4 hari sesuai
biometri
 Diagnosis

G2P1A0H1 gravid 37-38 minggu, inpartu kala I fase laten KP 1

hari, BSC 1x, panggul sempit + riwayat SLE , janin tunggal
hidup intra uterin, presentasi kepala
 Tatalaksana
• Terminasi persalinan perabdominal : SC cito
• Observasi KU, TTV, DJJ, tanda-tanda infeksi intrauterin
• IVFD RL 20 tpm
• Cefotaxim 2 x 1 gr
• Family planning, edukasi pasien untuk pemasangan IUD. Pasien dan suami setuju
• Konsul penyakit dalam (dr. andrizal Sp.PD)

• Dexametason 1 x 5 mg

• Metilprednisolon 3 x 4 mg

• Sandimun 2 x100 mg

• Melaporkan ke konsulen onsite dr. Ruza P Rustam Sp. OG setuju dengan tatalaksana
 LAPORAN OPERASI
17 Desember 2020
20.10 s/d 21.55 wib

1. Pasien terbaring terlentang di meja operasi dalam spinal anestesi

2. Asepsis dan antisepsis serta pemasangan duk steril pada lapang operasi, tampak scar pparensteil
3. Dilakukan insisi pparensteil sepanjang 10 cm pada bekas operasi lama, dinding abdomen dibuka lapis demi
lapis
4. Saat peritonium dibuka tampak uterus gravidarus
5. Insisi semiluner SBR disayat, ditembus dan dilebarkan secara tumpul , cairan ketuban jernih, jumlah cukup
6. Kepala lahir hidup bayi jenis kelamin perempuan berat badan 3030gr, panjang badan 49 cm, APGAR score
8/9, BS 36-38 mg
7. Dengan tarikan ringan, plasenta dikeluarkan, selaput dan kotiledon lengkap, diameter 18cm, berat 15gram, tali
pusat segar, panjang 50cm.
8. Uterus dikeluarkan, dibersihkan dari sisa selaput, dilakukan insersi IUD
9. Kedua sudut SBR dijahit, dilakukan penjahitan miometrium lapis demi lapis
10. Diyakini hemostasis baik, uterus dan kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
11. Uterus dimasukkan kembali
12. Dilakukan eksplorasi dan pembersihan rongga uterus dari darah
13. Diyakini kontraksi baik, dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
 Diagnosis post-operasi
P2A0H2 post SCTPP a/i inpartu BSC 1x, panggul sempit +
riwayat SLE+ akseptor IUD
• Observasi KU, kesadaran, tanda vital, tanda perdarahan, aktif pervaginam, involusi uterus
• IVFD RL + drip oksitosin 10 IU 20 tpm  24 jam
• Inj. Cefotaxim 2x1 g
• Inj. Ketorolac 3x30 mg
• inj,. Asam traneksamat 3 x500mg
• Cek DPL 6 jam post OP
• DC menetap 24 jam
• Mobilisasi bertahap
Pemantauan Kala IV
Waktu Tekanan Nadi Suhu Kontraksi Urin Perdarahan
darah
22.00 120/80 60 36,5 Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat 500 cc -

22.15 120/75 60 36,5 Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat 600 cc -

22.30 124/83 64 36,5 Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat 600 cc -

22.45 125/60 70 36,5 Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat 700 cc -

23.15 130/80 60 36,6 Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat 700 cc -

23.45 130/80 80 36,6 Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat 700 cc -
 Terimakasih
MOHON BIMBINGAN DAN SARAN