BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 4 Oktober 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/MR : 2208284/0001292851

Nama : Tn SBM
Umur : 33 Thn 10 bulan
Status : Menikah
Pekerjaan :
Alamat : Dusun I Desa Remayu Kab.Musi
rawas
MRS Bangsal : 4 Oktober (Pukul 19.50 WIB)
Rupit 1.2 Kamar 9 Bed 1
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Lemas memberat sejak 2 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

BAK berbuih dan berkurang dalam 2 minggu SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 8 bulan SMRS
Pasien mengeluh mual dan muntah sejak Februari 2022,
dirasakan setiap hari, mual diraskan setiap kali makan atau
minum, muntah berisi cairan dan makanan, setiap kali
muntah banyaknya ½ gelas belimbing, muntah hitam-, nyeri
ulu hati-
Batuk tidak ada, sesak napas tidak ada.
Keluhan badan lemas ada, pusing sempoyongan tidak ada,
telinga berdenging tidak ada, mimisan tidak ada, gusi
berdarah tidak ada.
BAB normal, BAK dalam batas normal
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien berobat ke Puskesmas untuk mengobati keluhannya,

pasien dikatakan mengalami peradangan lambung dan
diberikan obat mual dan obat lambung untuk 3 hari, namun
keluhan tidak berkurang, badan semakin lemas, napsu
makan makin berkurang, cepat lelah dan berdebar-debar.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 Bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak napas masih dirasakan, disertai
mudah lelah saat aktifitas ringan seperti berjalan ke kamar
mandi. Pasien nyaman tidur dengan 3 bantal di kepala.
Mual dan muntah tidak ada
Pasien juga mengeluh BAK semakin sedikit, 3x sehari,
sebanyak ½ gelas belimbing tiap BAK. (300 cc)
Sembab pada kaki ada.
Pasien belum berobat
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak napas yang tidak berkurang saat pasien
istirahat, pasien tidur dengan posisi setengah duduk. Sembab
pada kedua tungkai ada. Perut semakin membesar.
Mual tidak ada , muntah tidak ada , nafsu makan menurun
Batuk ada, tidak berdahak.
BAK semakin sedikit dari biasa, Total hanya ½ gelas belimbing
dalam satu hari.
Pasien kemudian berobat ke IGD RS Swasta, dirawat selama 5
hari, dikatakan mengalami gagal ginjal dan anemia. Pasien
mendapatkan transfusi darah merah 2 kantong, pasien
kemudian dirujuk ke RSMH untuk dilakukan tindakan cuci darah
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kencing manis sejak 12 tahun, pasien

mengaku tidak rutin kontrol
Riwayat sakit darah tinggi dikatakan sejak 10 tahun yang
lalu, tidak rutin control
Riwayat TBC paru pada tahun 2017, berobat selama 8
bulan, berhenti sendiri.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

• Pasien tinggal bersama suami yang tidak bekerja dan 2
orang anaknya yang bekerja sebagai pegawai swasta
dan buruh bangunan
• Penghasilan per bulan Rp 2.000.000/bulan
• Pasien berobat dengan BPJS kelas 3
• Kesan sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, tanggal 10 Oktober 2022)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, tanggal 4 Oktober 2022)

 Irama sinus
 Regular
 HR = 75 x/m
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,2 det
 Gelombang Q patologis tidak ada
 QRS kompleks 0,08 det
 Segmen ST normal
 Gel T inverted di I, avL
 R Di V5+ S Di V1<35 R/S Di V1 <1
 Kesan : LAD, Poor R wave
progression, Iskemik Lateral
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSUD Sobirin 30-9-2022

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb  Ureum : 451mg/dL
: 7.5 g/dL
 Kreatinin : 17.8mg/dL
 Leukosit : 17.900/mm3
 eGFR (CKD-EPI) : 3 ml/min
 Ht : 21 %
 Albumin : 3.0mg/dL
 Trombosit : 135.000/uL
 HBsAg : non reaktif
 MCV : 81.40  Natrium: 131 mEq/L
 MCH : 28.5  Kalium : 3.70 mEq/L
 MCHC : 35.1  Kalsium ion : 0.64mg/dL
 DC : 0/0/2/89/5/4  SGOT : 10
 SGPT : 16
Kesan: anemia sedang,
leukositosis trombositopenia  Kesan : Peningkatan ureum, kreatinin,
hipokalsemia, penurunan LFG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH 4-10-2022

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb : 8.7 g/dL  Ureum : 419mg/dL
 Eritrosit : 3.09 x106/mm3  Kreatinin : 26.23mg/dL
 Leukosit : 8.040/mm3  eGFR (CKD-EPI) : 2 ml/min
 Ht : 23 %
 Trombosit : 73.000/uL
 Diff count : 0/0/2/89/5/4

Kesan: anemia sedang,  Kesan : Peningkatan ureum,

trombositopenia kreatinin, penurunan LFG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH 6-3-2022

 HBsAg : Non reaktif

 Anti HCV : Non reaktif
 Anti HIV : Non Reaktif

Kesan: normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RS Pelabuhan 1-3-2022

Swab PCR
 Swab RT-PCR SARS Cov-2 : Negatif

Kesan: normal

Darah Rutin Kimia Klinik

 Hb : 8,3 g/dL  Kolesterol Total : 8,3 g/dL
 Leukosit : 6900 /uL  Trigliserida : 144 mg/dL
 Trombosit : 279000 /uL
 DC : 0/0/73/19/0
 RADIOLOGI
Tanggal 1 Maret 2022 di RS Pelabuhahan

 Identitas ada, marker ada

• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Parenkim paru: infiltrat (+),
konsolidasi (+)
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga tidak melebar
• CTR >50%, dilatasi arkus aorta
• Sudut costofrenicus kiri tajam,
kanan tertutup konsolifasi
 KESAN : TB paru, kardiomegali,
edema paru, dilatasi arkus aorta
 DAFTAR MASALAH IGD

CKD Stage V ec Nefropati DM dd/ nefrosklerosis

hipertensi dengan edema paru
Hipertensi Stage II
CAD/HHD FS NYHA IV
DM tipe 2 overweight, uncontrolled
 Bekas TB
 PENATALAKSANAAN DI IGD

Non-farmakologis

• Edukasi menjelaskan Farmakologi

tentang penyakit,
rencana pemeriksaan Inj Furosemide 3x20mg IV
dan pengobatan Candesartan 1x16 mg PO
• Diet rendah garam Asam Folat 3x1 mg PO
2gr/hr, protein 60 gram CaCO3 3x500 mg PO
• Rencana HD inisiasi
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 75 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
SpO2 : 99% Nasal kanul 3 LPM
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),

mata cekung (-), mukosa bibir kering (-), atrofi papil lidah (-)

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II LS sinistra, kanan LS dextra,
batas kiri ICS VI LAA sinistra
A : HR 75 kali/menit, reguler, Murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1
sela iga
A : Vesikuler normal, ronkhi (+/+) basah halus di basal paru, wheezing
(-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (+/+) basah halus di basal paru, wheezing
(-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar
A : bising usus (+) normal
P : lemas, Shifting dullnes (+), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (+/+) pitting, palmar pucat
(+), ptekiae (-), purpura (-), Ekimosis (-), clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, tanggal 6 Maret 2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, tanggal 6 Maret 2022)

 Irama sinus
 Regular
 HR = 75 x/m
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,2 det
 Gelombang Q patologis tidak ada
 QRS kompleks 0,08 det
 Segmen ST normal
 Gel T inverted di I, avL
 R Di V5+ S Di V1<35 R/S Di V1 <1
 Kesan : LAD, Poor R wave
progression, Iskemik Lateral
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH 6-3-2022)

AGD
 FIO2 : 98
 pH : 7,30
 pCO2 : 36,6
 pO2 : 86,3
 Saturasi O2 : 95
 PO2/FIO2 : 88
 HCO3 : 17,3

Kesan: Asidosis Metabolik

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, 6 Maret 2022)
URIN RUTIN

Warna Kuning Muda Sedimen Urine

Kejernihan Agak keruh
Epitel Negatif
Berat jenis 1.020
Leukosit 3-5 (0-5/LPB)
pH 6.0
Protein Negatif Eritrosit 0-2 (0-1/LPB)
Glukosa Negatif Silinder Negatif
Keton Negatif Kristal Negatif
Darah Negatif Bakteri Negatif
Bilirubin Negatif Mukus negatif
Urobilinogen Negatif Jamur negatif
Nitrit Negatif
 DAFTAR MASALAH BANGSAL

CKD Stage V ec Nefropati DM dd/ nefrosklerosis

hipertensi dengan edema paru
Hipertensi Stage II
CAD/HHD fungsi NYHA IV
DM tipe 2, overweight, uncontrolled
Bekas TB
 PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD Stage V ec Nefropati DM dd/ Nefrosklerosis Hipertensi
S/ Sembab pada wajah, tunggkai, perut membesar, BAK sedikit
O/ Pem. Fisik : konjungtiva palpebra pucat (+/+).
TD 160/100 mmHg
Hb 10,0
Ureum
Kreatinin
eGFR : X mL/menit
A/ CKD G5Ax ec nefropati DM
P/
HD
Inj Furosemid 2x20mg IV
Diet rendah garam
Diet protein 60 mg

Rencana Pemeriksaan :
USG TUG
Lapor divisi ginjal hipertensi
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Hipertensi Stage II
S/ Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu

O/ sens : CM
TD: 160/100

A/ Hipertensi Stage 2

P/
Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x16 mg
Diet rendah garam
 PENGKAJIAN MASALAH
3. CAD/HHD
S/ sesak nafas tidak ada, riwayat darah tinggi sejak 10 tahun

O/ sens : CM
TD: 160/100
Ro. Thorax: kardiomegali
EKG: LAD, poor R wave progression
A/ CAD/HHD

P/
Echocardiografi
Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x16 mg
Diet rendah garam
Inj Furosemide 2x20 mg IV
 PENGKAJIAN MASALAH
4. DM tipe 2, Uncontrolled, Overweight
S/ Riwayat kencing manis sejak 10 tahun yang lalu

O/ sens : CM

A/ DM Tipe 2 OW UC

P/
Diet DM
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Bekas TB
S/ Riwayat berobat TB tahun 2017 selama 8 bulan, berhenti sendiri.
R/ DM sejak 10 tahun, tidak terkontrol

O/ sens : CM
Rontgent Thorax:
Tampak infiltrate, konsolidasi

A/ Bekas TB dd/ Kasus kambuh TB Paru

P/
Gene Xpert Sputum
 DIAGNOSIS SEMENTARA

CKD Stage V ec DM nefropati dengan edema paru, HHD fungsi

NYHA IV, DM tipe 2 OW UC, Bekas TB

DIAGNOSIS BANDING
 CKD Stage V ec nefrosklerosis hipertensi dengan edema paru, HHD
dekompensata, DM tipe 2 OW UC, Bekas TB
 CKD Stage V ec DM nefropati dengan edema paru, HHD fungsi NYHA IV,
DM tipe 2 OW UC, Kasus Kambuh TB Paru
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan
dan pengobatan
• Diet rendah garam 2g, rendah kalium 40-70 meq/hari dan fosfat
5-10mg/kgbb/hari (700 mg), protein 1-1,2 gr/kgBB (70 gram)
• Diet DM 2400 kkal
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
• = 655 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x U)
= 655 + (9.6 x 60) + (1.8x 158) – (4.7x 54)
= 655 + 576 + 284,4 – 253.8
= 1.561,6 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas =
1.560 x 1,3 x 1,2 = 2433 kkal = 2400 kkal
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana
pemeriksaan dan pengobatan
• Diet rendah garam 2g, rendah kalium 40-70 meq/hari
dan fosfat 5-10mg/kgbb/hari (700 mg), protein 1-1,2
gr/kgBB (70 gram)
• Rencana HD inisiasi
 PENATALAKSANAAN

Farmakologi
Inj Furosemid 3x20mg IV
Candesartan 1x16 mg PO
Asam Folat 3x1 mg PO
Ca Co3 3x 500 mg PO
 RENCANA PEMERIKSAAN
 USG TUG
 Echokardiografi
 Gene Xpert Sputum
 Konsul divisi Ginjal Hipertensi
 Konsul divisi Kardiologi
 Konsul divisi Paru
 Konsul Departemen Mata
 Konsul Departemen Neurologi
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad malam

 Quo ad sanationam : dubia ad malam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Klasifikasi PGK
Stadium Deskripsi LFG
(ml/mnt/1,73 m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal ≥ 90
atau meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan penurunan 60 – 89
ringan
3 Penurunan LFG sedang 30 – 59
4 Penurunan LFG berat 15 – 29
5 Gagal Ginjal < 15 (atau dialis)