Anda di halaman 1dari 54

Identitas Pasien Nama : Ny.

. Ng Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Danukusuman RT 3/8 Serengan, Surakarta Status Perkawinan : Menikah Tanggal Masuk : 20 April 2011 Tanggal Periksa : 20 April 2011 No CM : 01056429

Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar sampai kedua ujung kaki

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang yang dirasakan menjalar dari pinggang, bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki. Nyeri dirasakan tiba-tiba tanpa ada riwayat jatuh. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam. Pasien mengeluh nyeri bila berjalan dan duduk. Pasien mampu berjalan beberapa meter kemudian harus istirahat. Pasien merasa nyaman bila membungkuk ketika berjalan serta berbaring. 1 tahun yang lalu pasien pernah terpeleset jatuh terduduk, kemudian pasien merasa semakin lama semakin nyeri. Kesemutan (+), Baal (+) di kedua telapak kaki. Demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Pasien juga mengeluh sering BAK. BAB t.a.k. Selama ini pasien pernah berobat ke alternatif, tapi tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tensi tinggi : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat tensi tinggi : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi


Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkal Sebagai ibu rumah tangga pasien biasa mengerjakan pekerjaan-pekerjaan rumah tangga seperti mengangkat-angkat cucian Penderita makan 2-3 kali sehari dengan sepiring nasi, lauk pauk (tahu, tempe, telur), dan sayur, jarang daging atau ikan. Pasien jarang makan buah. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas belimbing pehari.
Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga dengan seorang suami yang seorang buruh harian dan memiliki 3 orang anak.

Status Generalis Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup, tampak sakit sedang, posisi tubuh cenderung antefleksi dan tampak menahan sakit bila berubah posisi. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi simetris Respirasi Suhu

: 130/90 mmHg : 88 x / menit, isi cukup, irama teratur, : 20x / menit : 36,5 C per aksiler

CA : (-/-), SI: (-/-); RC (+/+), PI (3mm/3mm) Limfonodi tidak membesar

JVP tidak Meningkat

: tak

batas jantung Tidak melebar

PD ka=ki FR ka=ki Sonor/sonor SDV : (+ /+) Lien Tidak Membesar DP//DD Pekak sisi (-) NT(-)
Ikterik (-) Spoon nail (-) Kuku pucat (-) A.d - - -

PEMERIKSAAN FISIK

Oed. - - -

Trunk
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+) paravertebra daerah lumbal, oedem (-) Perkusi : nyeri ketok kostovertebrae (-)

Abdomen tak

Ektremitas

Oedem - - Tes-tes:
Lasseque test Patrict test Kontra Patrict test (+/+) (+/+) (+/+)

Akral dingin -

Motoris: kekuatan otot

5 4

5 4

Status Psikiatri : dbn Status Neurologis


Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif


Fungsi Sensorik

: compos mentis, GCS E4V5M6 : dalam batas normal : dbn


: dbn
Lengan Tungkai

Rasa Eksteroseptik Suhu Nyeri Raba


tidak dilakukan tidak dilakukan

(+ / +) (+ / +)

(+ / +) (+ / +)

Fungsi Motorik
ROM MMT
-

: dbn :

- Ekstremitas Superior dbn

Ektremitas Inferior
Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor M. Psoas mayor M. Gluteus maksimus M. Gluteus medius M. Adduktor longus Hamstring muscle Quadriceps femoris M. Tibialis M. Soleus

Dekstra

Sinistra

4 4 4 4 4 4 5 5

4 4 4 4 4 4 5 5

Lab

darah

Hematologi Hb Hct AL AT AE Eosinofil Netrofil Basofil Limfosit 12.4 37 5.7 242 4.86 9.1 54.3 0.3 29.9 g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul % % % %

Monosit LUC GDP GDP2pp SGOT SGPT Kreatinin Ureum Asam urat

6.4 2.00 97 134 17 17 0.7 28 3.6

% % Mg/dl Mg/dl u/l u/l Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Kolesterol total LDL kolesterol HDL kolesterol trigliserid Ureum Asam urat Kolesterol total LDL kolesterol HDL kolesterol trigliserid

192 126 45 107 28 3.6 192 126 45 107

Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Urin

SEKRESI Makroskopis Warna kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Billirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit

Yellow Clear 1.015 5.0 6.7 1 3.6 1

/ul Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/d /ul /ul /LPB /ul /LPB

Epitel Epitel Epitel Epitel Squamous Epitel Transisiona l Epitel bulat Silinder Hyline Granulated Lekosit Yeast Like Cell Sperma Konduktivit as Lain-lain 0 0.00 0.0 17.6 /LPK /LPK /LPK /ul /ul mS/cm 2.8 1 /ul /LPB /LPB /LPB

/LPB

Benang mucus (++),bakteri (++), kristal amorf (+), Kristal Ca Oksalat (+++)

Pemeriksaan Radiografi Foto lumbosakral AP/Lat

Foto thorax PA

dari foto radiologis tidak tampak kelainan

back pain e/c Suspect Stenosis Spinalis Lumbalis DD Spondilosis Ischialgia bilateral
Low

Masalah Medis : Low back pain yang menjalar sampai ke tungkai Problem Rehabilitasi Medik x Fisioterapi pasien sulit beraktivitas karena nyeri pada punggung bawah dan tungkai x Speech Terapi tidak ada x Okupasi Terapi gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) x Sosiomedik memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kegiatan seharihari x Ortesa-protesa tidak ada x Psikologi beban pikiran karena kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari

Terapi Non Medikamentosa 1. Bed rest tidak total 2. Diet TKTP 1700 kkal Terapi Medikamentosa 1. Meloxicam 2 x 1 2. Vitamin B12 2 x 1

Rehabilitasi Medik 1. Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakinya tersebut 2. Fisioterapi : Istirahat jangka pendek, mulai dianjurkan saat ini karena efek samping lebih minimal Pemberian TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) lumbal dan sepanjang n.ischiadicus MWD lumbal Back exercise William flexi Positioning and turning Exercise pasif dan aktif 3. Speech Terapi : tidak ada 4. Okupasi Terapi : PBM lumbal

5. Sosiomedik : Memberi edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit penderita Edukasi keluarga untuk merawat dan membantu penderita 6. Ortesa-protesa : Tidak ada 7. Psikologi : Psikoterapi suportif Mengurangi kecemasan penderita, meningkatkan kepercayaan diri penderita, penguatan psikologis penderita, dan keluarga diharapkan senantiasa memberikan dukungan dan perhatian.

A. Impairment : Low back pain B. Disabilitas : nyeri pada pinggang bawah menjalar di kedua kaki C. Handicap : keterbatasan kegiatan sehari-hari dan dalam melakukan sosialisasi

Planning Diagnostik : foto MRI Planning Terapi : Analgetik, vitamin, fisioterapi, okupasi terapi, exercise Planning Edukasi : - Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan - Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

Planning Monitoring : Evaluasi hasil terapi, pemeriksaan lab darah

TUJUAN Perbaikan keadaan umum Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas normalnya Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan penderita (seperti kelumpuhan) PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia : dubia : dubia

LOW BACK PAIN DEFINISI Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam.

Menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu : a. Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu b. Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali

Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :
1. Kelainan Kongenital 2. Trauma dan Gangguan Mekanis 3. Radang ( Inflamasi ) 4. Tumor ( Neoplasma ) 5. Gangguan Metabolik 6. Psikis

FAKTOR RESIKO
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama,

LOKASI
Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki

Yaitu nyeri sepanjang n.ischiadicus lanjutannya (n.peroneus communis n.tibialis) sepanjang tungkai.

dan dan

Beberapa jenis ischialgia akibat lesi iritatif: 1.Ischialgia sebagai wujud lesi iritatif terhadap serabut radiks 2.Ischialgia sebagai wujud entrapment neuritis 3.Ischialgia sebagai wujud neuritis primer

1. Anamnesa Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain. 1. Apakah terasa nyeri ? 2. Dimana terasa nyeri ? 3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ? 4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan) 5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan? 6. Adakah keluhan lain? 7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu? 8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda? 9. bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?

2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.

Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks 1. Motorik. a. Berjalan dengan menggunakan tumit. b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) 2. Sensorik. a. Nyeri dalam otot. b. Rasa gerak. 3. Refleks. Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

Test-Test - Test Lassegue


Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90.

- Test Patrick Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

- Test Kebalikan Patrick Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.

DIAGNOSIS BANDING
Aggravating or relieving Quality of pain factors Ache, spasm Increased with activity or bending Sharp, shooting Decreased with standing; or burning pain, increased with bending or paresthesia in sitting leg Ache, shooting Increased with walking, pain, "pins and especially up an incline; needles" decreased with sitting sensation Ache Increased with activity or bending

Patient age Disease or condition (years) Back strain 20 to 40 Acute disc herniation 30 to 50

Location of pain Low back, buttock, posterior thigh Low back to lower leg

Signs Local tenderness, limited spinal motion Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes

Osteoarthritis or spinal >50 stenosis

Low back to lower leg; often bilateral

Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve, palpable "step off" (defect between spinous processes), tight hamstrings Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion

Spondylolisthesis

Any age

Back, posterior thigh

Ankylosing spondylitis 15 to 40 Infection Any age

Sacroiliac joints, lumbar Ache spine Lumbar spine, sacrum Sharp pain, ache

Morning stiffness Varies

Malignancy

>50

Affected bone(s)

Dull ache, Increased with recumbency or May have localized tenderness, neurologic signs or fever throbbing pain; cough slowly progressive

1. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

2. Foto Plain X-ray tes sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Posisi anteroposterior (AP), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

Myelografi pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. tindakan infasif, untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

CT- scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi. MRI : y lebih jelas daripada CT- scan. y tidak mempunyai efek radiasi. y gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. y dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

aman dan non invasif untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki. memberikan informasi tentang : 1. Adanya kerusakan pada saraf 2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik ) 3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal ) 4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf 5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf

Obat-obat analgesik 1. Analgetik narkotik untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin 2. Analgetik antipiretik Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri, mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi

Fisioterapi a. Terapi Panas b. Elektro Stimulus - Acupunture - Ultra Sound - Radiofrequency Lesioning - Spinal Endoscopy - Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) - Elektro Thermal Disc Decompression - Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS ) c. Traction d. Pemijatan atau massage

1. Pasien tidur terlentang di tempat tidur atau di lantai dengan matras, sebaiknya alas yang dipakai agak keras. Terapis meltakkan tangannya di bawah lumbal. Pasien diminta untuk menekan tangan terapis tersebut dengan mengkontraksikan otot abdomen.

2.Posisi dan gerakan masih sama seperti yang pertama, hanya saja pasien diminta untuk mengangkat kepalanya ( melihat kakinya sendiri )

3.Posisi masih tidur terlentang. Minta pasien untuk mengangkat kepala dan menekuk salah satu tungkainya ke arah dada dan dipegangi sendiri dengan kedua tangannya. Menekuknya tungkai pasien ke dada harus dengan kontraksi otot abdomen, bukan karena ditarik tangan pasien.

4. Masih sama dengan gerakan ke-3, hanya saja kali ini dengan kedua tungkai ditekuk ke arah dada bersamaan.

5. Posisi pasien seperti akan melakukan start lari. Di mana dada didekatkan ke paha dengan mengkontraksikan otot abdomen

e. Alat Bantu 1. Back corsets.

2. Tongkat jalan

Larangan a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok. b. Membawa beban yang berat. c. Duduk terlalu lama. d. Memakai sepatu hak tinggi. e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama. f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk. Anjuran a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang. b. Duduk tegak 90 derajat. c. Gunakanlah sepatu yang nyaman. d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang mnurut anda nyaman. e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut. f. Hindari berat badan yang berlebihan.

terimakasih