UPTD RSUD Sultan Syarif

Mohamad Alkadrie

Kegiatan
Orientasi
Dokter
Internship
 Selamat Datang di
Unit Pelaksana
Teknis Dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Terakreditasi Paripurna Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Berdasarkan

Sultan Syarif Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1

September, 2019

Mohamad Alkadrie Jumlah Bed

Kota Pontianak
248 Bed Jumlah Pegawai

Tipe Rumah Sakit 564 Orang

“C”
 Pengenalan Rumah Sakit
Jumlah Dokter
Tanggal Berdiri Direktur
Umum
24 Oktober 2012 dr. Rifka, MM
Dasar Pembentukan 21 Dokter Umum

Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999

tentang Pemerintahan Daerah Jumlah Dokter
Mulai Jumlah Dokter
mengamanatkan bahwa sektor kesehatan Gigi Umum
Beroperasi Spesialis
merupakan salah satu kewenangan wajib
yang harus dilaksanakan oleh daerah 2 Dokter Gigi
1 November 2012 28 Dokter Spesialis
dalam penyelenggaraan Pemerintahan Umum
Daerah guna memberikan pelayanan
kesehatan sebagai salah satu unsur
kesejahteraan masyarakat. Jumlah Dokter Gigi
Luas Tanah Jam Operasional
Spesialis
3,9 Hektare 24 Jam
2 Dokter Gigi Spesialis
 Pengenalan Rumah Sakit
Visi:
“Terwujudnya Pelayanan Rumah Sakit
Yang Bermutu, Efisien Dan Terjangkau
Serta Tidak Membedakan Kelas”
Misi:
3
Mewujudkan kualitas sumber daya
manusia yang profesional dan
berintegritas tinggi dengan dukungan
sarana dan prasarana perkantoran yang
memadai.

Misi: Misi:
1 4
Mewujudkan kualitas pelayanan rumah Mewujudkan Tertib Pelayanan
sakit yang berorientasi pada kepuasan administrasi akuntabilitas kinerja dan
pelanggan. keuangan

Misi:
2 Motto:
Mewujudkan pemenuhan standar
pelayanan Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang –undangan yang Kepuasan Anda Prioritas Kami
berlaku.
Struktur Organisasi RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie
Direktur

dr. Rifka, MM

Kepala Bidang Kepala Bidang

Kepala Bidang Pelayanan Pengendalian dan
Kepala Bagian Umum Keperawatan
Medik Pengembangan
Surhaini, SKM Wahyudi, S.Si.Apt, M.Kes
Sri Murtini, SKM, M.Kes Dedy Jauhari, SKM, M.Kes
 Instalasi dan Unit Pelayanan
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan Instalasi Farmasi
Anak; Bedah; Isolasi; Farmasi Rawat Jalan;
1. Fisioterapi
Penyakit Dalam; Saraf; Farmasi Rawat Inap &
VIP
2. Hemodialisa
Gawat Darurat; Gudang
3. Klinik Diabetes Mellitus
& Logistik Farmasi
4. Poli Anak
Instalasi 5. Poli Bedah Saraf
Maternal 6. Poli Bedah Umum Intensive
7. Poli Gigi dan Mulut
Perinatal 8. Poli Kandungan/Kebidanan Intensive Care Unit;
9. Poli Kulit dan Kelamin Neonatal Intensive
VK/Kamar Bersalin; 10. Poli Mata Care Unit
Nifas ; Perinatologi 11. Poli MCU dan PDP
12. Poli Orthopedi
Instalasi Gawat 13. Poli Paru Instalasi Penunjang
Darurat 14. Poli Penyakit Dalam Lainnya
15. Poli Saraf
Gawat Darurat; Laboratorium; Radiologi;
16. Poli THT-KL
Rekam Medis; dlsb
Mawar; Ponek/VK 17. Psikologi
 Komite dan Tim di Rumah Sakit
Tim Lainnya Meliputi:

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

2. Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
Komite di Rumah Sakit (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Assessment Pasien (AP)
Meliputi:
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anesthesi dan Bedah (PAB)
1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2. Komite Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
8. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
3. Komite Medik
9. Manajemen Fasilitasn dan Keselamatan (MFK)
4. Komite Keperawatan
10. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
5. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
11. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
12. Program Nasional (Prognas)
13. Integrasi Pendidikan Kesehatan dan Pelayanan (IPKP)
14. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
15. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
 Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Regulasi Pembentukan
Berdasarkan:
Surat Keputusan Direktur Nomor
050/UPTD RSUD-PTK/SK/2018
Tujuan Dibentuk
1. Sebagai Motor Penggerak
Penyusunan Program PMKP
Rumah Sakit
2. Melakukan Monitoring dan
Memandu Penerapan Program
PMKP di Unit Kerja
3. Membantu dan Melakukan
Koordinasi dengan Pimpinan
Unit Pelayanan Dalam
Memilih Prioritas Perbaikan,
Pengukuran Mutulindikator
Mutu, dan Menindaklanjuti
Hasil Capaian Indikator
Definisi
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
merupakan seluruh upaya
rumah sakit dalam memastikan
mutu pelayanan terhadap pasien
dan segala elemen yang berada
di lingkungan rumah sakit, serta
berhubungan langsung dengan
masa depan dan arah rumah
sakit, sehingga dituangkan
dalam sebuah Komite yang
segala kegiatannya bersifat
sistematis, integratif dan
berkelanjutan.
Keanggotaan Komite
Berdasarkan:
Surat Keputusan Direktur Nomor
019.a/UPTD RSUD-PTK/SK/2019
Komite PMKP Beranggotakan 13
Orang, Meliputi:
1 Dokter Spesialis
2 Dokter Gigi Spesialis
2 Dokter Umum
1 Dokter Gigi Umum
1 Perawat Operation Kamer (OK)
3 Perawat Pelaksana
1 Apoteker
1 Bidan
1 Statistisi
 Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Berdasarkan
Stroke Ischemic
Area Prioritas High Cost
(Stroke Care Unit)
High Volume
High Risk

Pelayanan
Indikator Mutu Area Klinis Area Prioritas Area Non Prioritas
Dikontrakkan

• Stroke Care Unit • Rawat Inap Anak • Laboratorium

Indikator Mutu Area Manajemen • Intensive Care • Rawat Inap Bedah • Hemodialisa
Unit • Rawat Inap • Gizi
• Instalasi Bedah Penyakit Dalam • Radiologi
Indikator Mutu Wajib
Sentral • Rawat Inap Isolasi • Satuan
• Farmasi • Neonatal Intensive Pengamanan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien • Fisioterapi Care Unit • Cleaning Service
• Instalasi Gizi • Nifas
• Instalasi Gawat • Perinatologi
Indikator Mutu Pelayanan Dikontrakkan Darurat • Kamar
• Laboratorium Bersalin/VK
• Radiologi • Hemodialisa
• Instalasi Rawat • Laundry
Jalan
 Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Audit dan Validasi
Indikator Mutu Prioritas Area Klinis
Meliputi:
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2. Kerusakan sampel darah
3. Pasien stroke ischemic yang tidak
mendapatkan terapi anti trombotik pada
saat keluar rumah sakit.
4. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
5. Kejadian Reaksi Transfusi
6. Ketidaklengkapan catatan medis pasien
(KLPCM)
7. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
8. viii. Infeksi Aliran Darah Primer
(IADP)
9. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
10. Pneumonia akibat pemakaian ventilator
(Ventilator Associated Pneumonia / VAP)
Indikator Mutu Komite
Prioritas PMKP
Area Manajemen
Indikator Mutu Wajib
Meliputi:
Meliputi:
1. Ketidaktepatan billing resep obat pasien
IGD 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Keterlambatan Pelayanan Ambulance di 2. Emergency Respon Time
Rumah Sakit 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan respon Terhadap Komplain
 Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Manajemen Risiko
Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien Dilaporkan oleh Unit Pelayanan ke Audit Lainnya
Komite PMKP Meliputi:
Meliputi:
1. Survey Budaya Keselamatan Pasien
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien. 1. Risk Register 2. Ongoing Professional Practice
2. Kepatuhan pelaksanaan SBAR/TBAK 2. Insiden Keselamatan Pasien Evaluation (OPPE)
dalam komunikasi efektif 3. Root Causes Analysis 3. Clinical Pathway (CP)
3. Angka ketidakpatuhan penggunaan label 4. Monitoring dan Evaluasi Tindak
high alert
4. Kesalahan Prosedur Operasi
Lanjut berdasarkan PDSA
5. Kepatuhan Cuci Tangan 5. Dan lain sebagainya.
6. Kejadian pasien jatuh