CETOACIDOSIS DIABTICA

Urgencias R1 FLORES

DESCOMPENSACIONES

DEFINICIN
Estado final de una deficiencia casi absoluta de insulina, que en general Lo presentan pacientes con DM tipo 1, pero cualquier diabtico puede presentarla.

TRIADA

CETOACIDOSIS DIABETICA
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CARACTERIZADA POR:

CETOACIDOSIS DIABETICA

` ETIOLOGA:
+

DEFICIENCIA DE INSULINA ABSOLUTA O RELATIVA

EXCESO DE HORMONAS DEL ESTRS O CONTRA REGULADORAS

GLUCAGON CORTISOL CATECOLAMINAS HORMONA DE CRECIMIENTO

HORMONAS CONTRA REGULADORAS

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GLUCAGN AUMENTA LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA AUMENTA LA LIPOLISIS. EPINEFRINA AUMENTA LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA ESTIMULA LA PRODUCCIN DE CIDOS LIBRES CORTISOL DISMINUYE LA UTILIZACIN PERIFRICA DE GLUCOSA HORMONA CRECIMIENTO AUMENTA LA PRODUCCIN DE GLUCOSA

CETOACIDOSIS DIABTICA Patogenia

Dficit de insulina Neoglucognesis Glucogenolisis Proteolisis Lipolisis Hormonas contrarreguladoras Neoglucognesis Glucogenolisis Produccin c. cetnicos

Insulina
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ACCIONES

DISMINUYE LA PRODUCCIN DE GLUCAGON ANTAGONIZA EL EFECTO CETOGNICOY GLUCOGNICO INCREMENTA LA UTILIZACIN DE GLUCOSA POR LOS TEJIDOS INHIBE LA LIPLISIS.

DEFICT DE INSULINA
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Aumenta la glucogenlisis ( heptica y muscular ) Aumenta la protelisis ( heptica y muscular) Aumenta la gluconeognesis Aumenta la liplisis Aumenta la cetognesis

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METABOLISMO DE LOS LPIDOS

TRANSPORTE DE CUERPOS CETONICO

CETONAS
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SE UTILIZAN COMO FUENTE DE ENERGA CUANDO SE RESTRINGEN LAS CALORAS CETOSIS FISIOLGICA CUANDO SE AYUNA O SE HACE EJERCICIO PROLONGADO SECUNDARIA A ACUMULACIN DE CIDOS ORGNICOS DEFICIENCIA DE INSULINA LIPLISISY PRODUCCIN DE CETONAS ACIDOSIS
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BETAHIDROXIBUTIRATO ACETOACETATO ACETONA

Los eventos que conducen a cetognesis exagerada en personas con diabetes: Deficiencia absoluta relativa de insulina (causa ms frecuente) Mobilizacin de cidos grasos libres (liplisis incrementada) Oferta elevada de cidos grasos libres al hgado Captacin y oxidacin de cidos grasos libres heptica elevada Produccin acelerada de cuerpos cetnicos por el hgado

CUERPOS CETONICOS EN LA CIRCULACIN

Cuerpos cetonicos Se filtran por el rin Deplecin del volumen disminuya la filtracin glomerular y retiene CC

Los cuerpos cetnicos alcanzan la circulacin en forma aninica

Cetoacidosis diabtica
Deficiencia de insulina Absorcin de glucosa Liplisis Glicerol Gluconeognesis cidos grasos libres Cetognesis Cetonemia Deplecin electroltica Deshidratacin Acidosis Cetonuria

Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmtica Prdida urinaria de agua

Diabetes tipo 1
Evento desencadenante Insulina Glucagon Cortisol Catecolaminas GH

Catabolismo proteico Aminocidos

Liplisis Glicerol AGL

Utilizacin de glucosa

HIPERGLUCEMIA

Gluconeognesis

Diuresis osmtica

Cetonuria

Cetognesis

Deplecin de volumen

DESHIDRATACIN

Deplecin de electrolitos

CETONEMIA

ACIDOSIS

Factores predisponentes
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Infecciones Omisin de insulina Caso nuevo Enfermedades varias Enfermedad coronaria Otros

35 % 30 % 19 % 10% 4% 2%

Modificado de Diabetes Care 24:131-153, 2001

Procesos infecciosos
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Infeccin de vas urinarias 47.5 % Respiratorias el 20% Tejidos blandos 17.5%

CETOACIDOSIS DIABTICA Clnica

Factor desencadenante Infeccin, ciruga, estrs... Exploracin Deshidratacin Aletargado Respiracin acidtica (Kussmaul) Dolor abdominal Anamnesis Sntomas cardinales Prdida de peso reciente Descompensaciones Menos llamativa

Cuadro clnico
Poliuria Polidipsia Prdida de peso Vmito Hiperventilacin Dolor abdominal

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Deshidratacin Aliento cetnico Taquicardia Hipotensin Hipotermia Taqui-polipnea Alteraciones de la conciencia

Si hay enfermedad predisponente concurrente puede haber otros sntomas adicionales

Diagnstico

Debe hacerse en Urgencias, antes de la llegada de resultados de laboratorio ! Cuadro clnico + glucosuria + cetonuria
Ann Emerg Med 1997 Jun;29(6):735-8 Ann Emerg Med 1999 Sep;34(3):342-6

Diagnstico

` ` ` ` ` ` ` `

Glucemia pH HCO3 Cetonuria Cetonemia Osmolaridad srica Anion gap Estado de conciencia

> 250 mg < 7.3 > 19 Positiva Positiva Variable > 10 Variable
Diabetes Care 26:S109-S117, 2003

Diagnstico

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Glucosa pH HCO3 Cetonuria Cetonemia Osmolaridad srica Anion gap Conciencia

Leve >250 7.257.30 1518 Pos. Pos. Variable >10 Alerta

Moderada >250 7.007.24 1015 Pos. Pos. Variable >12 Somnoliento

Severa >250 <7.00 <10 Pos. Pos. Variable >12 Estupor

Diabetes Care 26:S109-S117, 2003

DIAGNOSTICO
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Hiponatremia Hiponatremia Hipokalemia Hipokalemia Hematocrito Hematocrito elevadoelevado Leucocitosis Leucocitosis ( hasta 40,000)( 40,000) Azoemia Hiperuricemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Hipoglucemia Coma hiperosmolar Cetoacidosis alcohlica Acidosis lctica

TRATAMIENTO
OBJETIVOS :
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TRATE ESTADO DE CHOQUE POR DHE CORRECCIN DE LA ACIDOSIS Y CETONMIA. NORMALIZAR LA GLUCMIA. TX DE CAUSA DESENCADENANTE. PREVENCIN DE COMPLICACIONES

REHIDRATACIN

MEJORAR GC Y PERFUSIN RENAL. DIMINUIR GLUCOSA Y OSMOLARIDAD PLASMTICA. DISMINUIR CONCENTRACIN DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS.

PROMEDIO DE PERDIDAS EN EL ADULTO

AGUA: 75 A 150 ml/kg 7,000 ml

SODIO: 7 a 10 mEq/kg 600 mEq

POTASIO: 7 a 10 mEq/kg 25 mEq

CLORO: 5 a 7 mEq/kg 425 mEq

TRATAMIENTO

LQUIDOS EV

DETERMINAR ESTADO DE HIDRATACIN

Shock Hipovolmico Administrar solucin 0;9% (1 l/h) y/o expansor plasmtico

Hipotensin leve

Shock Cardiognico Establecer monitoreo hemodinmico

Evaluar correccin de Na srico Na srico alto

Sol. 0,45% de NaCl 4-14 ml/Kg/h dependiendo del estado de hidratacin

Na srico normal

Na srico bajo Sol. 0,9% de NaCl 4-14 ml/Kg/h dependiendo del estado de hidratacin

Insulina

Va EV Insulina cristalina: 0,15 unids/Kg en bolo EV Infusi n de Insulina a 0,1 unids/Kg/ EV

Va SC / IM Insulina Cristalina: 0, unids/Kg en bolo EV, IM o SC

0,1 unids/Kg/ de insulina cristalina SC o IM Si la glicemia no disminuye 50-70mg/dl en la primera ora

Duplicar la infusi n de insulina orariamente asta que la glucosa caiga en 50-70mg/dl.

Dar orariamente bolos de insulina EV (10 unids.) asta que la glicemia caiga en 5070mg/dl.

Potasio

Si el K Serico es >3,3 mEq/L, suspender la insulina y dar 40mEq de K por hora (2/3 KCl y 1/3 KPO4 hasta obtener un K> 3,3 mEq/L

Si el K Serico es 5 mEq/L, no dar K pero evaluar K C/2h.

Si el K Serico es 3,3 pero < 5 mEq/L, dar 20-30 mEq de K por cada Litro de liquido infundido (2/3 como KCL y 1/3 como KPO4) para mantener el K srico entre 4-5 mEq/L

Evaluar Necesidad de Bicarbonato

pH <6,9 NaHCO3 (100 mmol) diluidos en 400 ml de H2O, infundidos a 200ml/h

pH 6,9-7

PH > 7

NaHCO3 (50 mmol) Diluidos en 200 ml de H2O infundidos a 200 ml/h

No dar NaHCO3

Repetir la administracin de HCO3 c/2h hasta obtener un pH>7. Evaluar K srico

Diabetes Care 29:2739-2748, 2009

COMPLICACIONES
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1- Shock ( Hipovolmico - Sptico - Cardiognico ) 2- Infeccin ( Neumona por Aspiracin -) 3- Trombosis 4- Edema Cerebral ( Nios ) = Rehidratacin con Suero Salino Hipotnico. 5- Hipoglucemia ( Monitorizacin inadecuada).