Krisis Hiperglikemia

Oleh :
Revania Radina Thirza

Pembimbing : dr. Mouriezt Arafah Niode

 Identitas Pasien

Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia (Tanggal Lahir) : 54 tahun (07-08-1967)
No. RM : 2019301322
Hari / Tanggal Masuk RS : Sabtu, 15-01-2022
 Anamnesis

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran, Sesak Nafas

RPS
Pasien datang diantar oleh keluarga pada pukul 08.00 dengan keluhan kesadaran
menurun sejak tadi malam. Pasien tampak sering tidur, saat pagi hari pasien sulit
dibangunkan, tampak lemas, serta nafas tampak sesak. Menurut keluarga 1 HSMRS
pasien mual (+) dan muntah (+) kira-kira 5x, disertai nyeri ulu hati dan tenggorokan terasa
panas. Sejak 2-3 minggu yang lalu kaki kanan bengkak, kemerahan, nyeri sehingga sulit
berjalan, dan agak meriang sejak 1 minggu.
Pasien didiagnosis kencing manis sejak 1 tahun yang lalu, namun tidak rutin konsumsi
obat. Terakhir kali kontrol ke Poli Penyakit Dalam minggu lalu karena terdapat luka pada
kaki dan mendapat obat glimepirid 1x2 mg, Metformin 3x500 mg, Metronidazole 3x500 mg,
serta disarankan untuk kontrol ke poli bedah.
Keluhan serupa disangkal. Keluhan nyeri kepala (-), kelemahan anggota gerak (-),
bicara pelo (-), wajah merot (-), jatuh (-). Batuk (-) pilek (-). BAB BAK t.a.k
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Mellitus (+) 1 tahun tidak terkontrol
Hipertensi tidak diketahui
Penyakit Jantung tidak diketahui
Penyakit ginjal tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus tidak diketahui
Hipertensi (+) Stroke (+)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit ginjal (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pedagang, pembiayaan dengan BPJS Kelas 3
 Pemeriksaan Fisik
KU/ Kes : Tampak Sakit Berat/ E2M4V2 (Apatis) Kepala : normocephal, jejas (-),
Wajah : lipatan nasolabial simetris
Tanda Vital Mata: CA-/-, SI -/-, RC +/+ 3mm/3mm isokor
TD : 136/64 mmHg Hidung : Nafas Cuping Hidung -/-
HR : 114x/menit Mulut : Bibir sianosis -/-, parese n. VII -
RR : 26x/menit, pola nafas cepat dan dalam Leher : Peningkatan JVP -, kelenjar tiroid dbn
T : 36,5 Thorax : retraksi -/-
SpO2 : 97% room air - Cor: S1 S2 reg (+), murmur (-), gallop (-)
- Pulmo : vbs +/+ ka=ki, ronkhi -, wheezing
Antropometri (perkiraan) Abdomen : BU (+) normal, turgor kulit <1s, NT sdn
BB : 50 kg Eks : Akral Hangat, CRT <2 detik
TB : 150 cm
Status Lokalis
a.r pedis dextra : edema (+) pus (+) eritema (+) berbatas tegas >>
selulitis pedis dextra
Status Neurologis :
Kaku kuduk (-), KM sdn, kesan lateralisasi (-), RF +2/+2, RP
Babinski -/-

Cek GDS Accu Check (jam 08.00) >> Hi

EKG dan Ro Thorax
 Diagnosis
Diagnosis Sementara Diagnosis Banding
• Krisis Hiperglikemia susp. KAD dd HHS • Sepsis
• DM2T • SNH dd SH
• Selulitis Pedis Dextra
 Manajemen Awal di IGD
• Oksigenasi NK 2-4 lpm
• IVFD NaCl 0,9% 500 cc loading
• Novorapid IV Bolus 5 IU
• Inj. Omperazole 1x40 mg
• Inj. Ondansetron 2x 8 mg
• Pasang DC
• Usul Rawat ICU
• kkal/hari.
Konsul dr. Sp. PD
PP :
- Cek GDS 30 menit post bolus insulin
- Cek Elektrolit Cito
- Cek H2TL, HJL, Ur, Cr, GDS
- Swab Ag, CRP
- EKG
- Ro Thorax
Jawaban Konsul jam 08.20 :
:
• Swab PCR 1x, rawat ICU
• Loading Nacl 0.9 % 1000 cc selanjutnya 30
tpm,
• Pasang NGT, Diet cair per NGT 1200
• Bolus novorapid 30 unit iv, evaluasi GDS 1
jam kemudian,
• inj Levofloxasin 750 mg/24 jam iv,
• inj metronidazole 500 mg/8 jam iv,
• inj omz 1 amp/12 jam iv,
• inj ondansetron 8 mg/12 jam iv.
• Cek AGD
• urin rutin.
 Manajemen Awal di IGD
GDS Accu Check jam 08.30 (post Loading 500
• Ca Gluconas 1 amp IV bolus pelan
NaCl + IV Bolus novorapid 5 IU >> Hi
• Novorapid Bolus IV 10 IU

Hasil Lab Kritis Jam 09.30

Lapor Sp. PD jam 10.00, jawaban :
• Na 120,7
• K 6,77
• Ca 1,4 Bolus Novorapid IV 10 IU lagi
• Cl 100,1 Inj. Lasix 1 amp extra
Evaluasi GDS tiap 1 jam
• Leukosit 29.500 HH

• GDS 522 mg/dL

GDS Accu Check jam 10.00 (Total Loading NaCl

1000 cc + Novorapid 30 IU >> Hi
 Pemeriksaan Penunjang 15-01-2022
Darah Rutin & Diff Count
Hb 12,6
Kimia Klinik dan Elektrolit
Leu 29.500 HH
GDS 522 H
Ht 36,4
Ureum 68 H
Tromb 718.000 H
Kreatinin 1,2 H

Basofil 0,0
Na 120,7 L
Eosinofil 0,0 L
K 6,77 HH
Neutrofil batang 0,0 L
Ca 1,4 H
Neutrofil segment 85,0 H
Cl 100,10
Limfosit 10,0 L
Monosit 5,0
NLR 8,5
 Pemeriksaan Penunjang 15-01-2022
Urian Lengkap
Warna Kuning
AGD Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1.000-1.030
pH 6,939 LL
pH 6.0 4.5-8.0
pCO2 20,0 LL Glukosa (Urin) +++ negatif
pO2 131,0 H Protein + negatif
Darah (Urin) + negatif
HCO3 13,0 L
Urobilinogen Positif Positif
Base Excess -30,0 L Billirubin Negatif Negatif

SaO2 96,0 H Keton ++ Negatif

Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif

Asidosis Metabolik Terkompensasi Parsial Sedimen

Epitel 6-9 0-1
Leukosit 3-5 <= 5
Eritrosit 6-8 Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif
Jamur Positif Negatif
Silinder -/-/-/+ -/-/-/-
Leukosit/ Eritrosit/
Hyaline/ Granula
 Diagnosis Kerja

• Ketoasidosis Diabetikum
• DM2T
• Ulkus DM Pedis Dextra
• Asidosis Metabolik Terkompensasi Parsial
• Imbalance Elektrolit (Hiperkalemia, Hiponatremia)
• AKI
 Follow Up Pasien
Waktu/Tempat S O A P
15-01-2022 Penurunan KU/Kes : TSB/ E3M5V2 KAD • IVFD NaCl 0.9% 30 tpm
(ICU) kesadaran, DM2T • Drip Rapid Insulin 6IU/jam syringe
tampak TD : 142/88 mmHg Ulkus Pedis Dextra pump
sesak HR : 112 x/menit AKI • Cek GDS/jam, target <200 mg/dL >>
RR : 26x/menit cepat dan Hiperkalemia drip stop
dalam Hiponatremia • maintenance novorapid 10-10-10 SC
SpO2 : 97% on NK Asidosis metabolik jika target GDS tercapai
T : 36.7 terkompensasi parsial • Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam
• Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
GDS jam 12.00 523 mg/dL • Inj. Omz 1 amp/12 jam
GDS jam 13.00 432 mg/dL • Inj. Ondansetron 8 mg/12 jam
GDS jam 14.00 370 mg/dL • Evaluasi Elektrolit jam 14.00
GDS jam 15.00 321 mg/dL • Inj. Ca Gluconas 1 amp bolus pelan
GDS jam 16.00 254 mg/dL • Inj. Lasix 1 amp
GDS jam 17.00 198 mg.dL • Rawat luka setiap hari
GDS jam 18.00 224 mg/dL • Diet Cair per NGT 3x200 c
• Koreksi Asidosis Metabolik = Drip
Elektrolit jam 14.00 Meylon 2 fl dalam 100 cc NaCl 0.9%
Na 124.00 L habis dalam 4 jam >> Drip Meylon 2
K 6,3 HH flsh dalam NaCl 0.9% habis dalam 8
Ca 1.4 H jam. Evaluasi AGD post 4 Meylon
Cl 107,5 H
 Follow Up Pasien
S O A P
16-01-2022 Nyeri pada kaki KU/Kes : TSB/CM KAD • IVFD NaCl 0.9%
(ICU) kanan DM2T • Terapang Meylon (Bicnat) 2 fl
TD 147/72 mmHg Ulkus Pedis Dextra habis dalam 4 jam
RR : 103 bpm AKI selanjutnya 2 fl habis dalam 8
RR 23x/menit Hiperkalemia jam
SpO2 98% on NK Hiponatremia • Cek AGD Post Bicnat 4 fls
T : 37.0 Asidosis metabolik • Drip Insulin 1 IU/jam
terkompensasi parsial • Novorapid SC tetap 10-10-10
GDS Pagi (06.00) 415 H • Cek GDS/8 jam
GDS Siang (14.00) 372 H • Lain-lain lanjut
AGD 16-01-2022 GDS Malam (22.00) 293 H
Lapor elektrolit dan AGD :
pH 7,279 L Na 129.1 L • Drip meylon cukup, Bicnat
pCO2 25,7 L K 4,59 PO 3x1
Ca 1,4 H • NaCl 3% 500 cc 12 tpm
pO2 102,0 H Cl 108.50 setelah drip meylon selesai
HCO3 12,1 L
AGD Terlampir
Base Excess -15,0 L
SaO2 97,0 H
 Follow Up Pasien
S O A P
17-01-2022 Pasien KU/Kes : TSS/ CM KAD Membaik • Aff NGT
(ICU) mengeluh Hiperkalemia • Diet per oral dengan
nyeri pada TD 169/80 mmHg membaik bubur saring
kaki kanan HR 96 bpm DM2T • Drip insulin 1 IU/jam
RR 20x/menit Ulkus Pedis Dextra lanjut
SpO2 : 98% on NK AKI • Novorapid 14-14-14 IU
T : 37.1 Hiponatremia SC
HT Stage II • Sansulin Log-G 0-0-24 IU
GDS Pagi (06.00) 313 SC nanti malam, setelah
sansulin masuk drip
insulin stop
• Periksa elektrolit post
koreksi
• Cek GDP Per hari
• Boleh Pindah Ruangan
TINJAUAN PUSTAKA
 Krisis Hiperglikemia
• Krisis hiperglikemia adalah salah satu komplikasi akut diabetes mellitus yang terjadi
akibat disfungsi metabolik ekstrem pada pasien diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 yang
tidak terkontrol
• Krisis hiperglikemi :
– Ketoasidosis Diabetikum (KAD) : Peningkatan konsentrasi keton, asidosis metabolik,
dan hiperglikemia
– Hiperosmolar Hiperglikemik Status (HHS) : Hiperglikemia berat, hiperosmolalitas,
dehidrasi, tanpa disertai ketoasidosis signifikan

Perbedaan KAD dan HHS

• Defisiensi insulin absolut • Defisiensi insulin relatif
• Glukoneogenesis, glikogenolisis • Glukoneogenesis, glikogenolisis
• Lipolisis >> keton • Hiperosmolar >> diuresis osmotik
>> dehidrasi
 Etiologi dan Patofisiologi

Faktor Pencetus
• Infeksi
• Penghentian terapi insulin
• Terapi insulin inadekuat
• Pankreatitis
• Infark miokard
• CVA
• Obat-obatan (kortikosteroid,
thiazid, agen simpatomimetik)
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Manifestasi Klinis KAD vs HHS
• Riwayat DM / Terdapat gejala klasik DM : poliuri, polidipsi, polifagi, BB turun
• Mual, muntah
• Hipovolemia : Dehidrasi, takikardia, hipotensi, turgor kuliy menurun
• Perubahan status mental : CM - letargi - koma
Status Hidrasi

KAD HHS • Nil atau ringan (<4%)

onset cepat onset beberapa hari hingga minggu tidak tampak tanda
dehidrasi
Nyeri perut diffus Penurun kesadaran
• Moderat (4-7%) : turgor
Mual, muntah >> Syok kulit menurun, pengisian
Nafas kussmaul (cepat dan dalam), kapiler buruk
nafas bau keton • Berat (>7%) : hipoperfusi
Pemeriksaan Penunjang jaringan, nadi cepat,
tekanan darah turun, tanda
syok (=0
Klasifikasi KAD
Tatalaksana Awal Krisis Hiperglikemia
Terapi Cairan

• Hipervolemia Berat >> NaCl 0,9% 1 L/jam

• Dehidrasi ringan
– Hipernatremia/normal >> NaCl 0,45% 250-500 cc/jam
– Hiponatermia >> 250-500 cc/jam

• Jika taget GDS tercapai

Ganti infus cairan D5% : NaCl 0,45% 150-250
cc/jam
 Koreksi Kalium
• K <3,3 mEq/L = tunda pemberian insulin, beri KCL 20-30 mEq/jam
• K 3,3 -5,2 mEq/L = berikan insulin + KCL 20-30 mEq/kolf
• K>5,2 mEq/L = berikan insulin, cek K tiap 2 jam

Koreksi Hiperkalemia

Koreksi Hipokalemia

K < 3 mmol/L = 75 mEq

K 3-4,5 mmol/L = 50 mEq

K 4.5-6 mmol/L = 25 mEq

 Terapi Insulin
• Insulin (rapid acting) IV bolus dosis 0,1 IU/kgBB + Infus kontinu dosis 0,1
IU/kgBB/jam, atau
• Insulin infus kontinu dosis 0,14 IU/kgBB/jam

• Cek GDS/jam hingga GDS stabil

• Jika GDS tidak turun 10% dalam 1 jam, beri insulin dosis 0,14 IU/kgBB IV Bolus
• Jika GDS target tercapat, turunkan infus insulin kontinu menjadi 0,02-0,05
IU/kgBB/jam atau beri insulin SC tiap 2 jam dosis 0,1 IU/kgBB

• Switch Insulin IV >> SC dilakukan ketika pasien sudah bisa makan per oral.
Insulin IV (Drip) tetap dilanjutkan 1-2 jam setelah memulai pemberian insulin SC
untuk mempertahankan kadar insulin plasma tetap adekuat.
Pada pasien insulin naive, pemberian dimulai dengan dosis insulin SC 0,5-0,8
IU/kgBB/hari
 Terapi Asidosis Metabolik
• pH > 6,9 = tidak perlu dibarikan Na Bicarbonat
• pH <6,9 berikan Na Bicarbonate 100 mmol dalam 400 mlH2O + 20
mEq KCL infus tiap 2 jam
• Diulang tiap 2 jam hingga pH >=7

Koreksi Asidosis Metabolik

pH >7,1 tidak perlu diberikan
Dalam 400 cc NS diberikan
dengan kecepatan 200 cc/jam
pH 6.9-7,1 mmol/L = 50 mEq

K <6.9 mmol/L = 100 mEq

Evaluasi dan Target Tx Krisis Hiperglikemia

Formula Anion Gap

AG = Na - (Cl + HCO3)
 Komplikasi dan Prognosis
Komplikasi

• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Edema serebri

Prognosis
• Prognosis pada umumnya dubia ad bonam pada pasien yang mendapat
penanganan dengan cepat dan tepat
• Angka kematian DKA berkisar atara 0,2-2%
• Pada pasien dengan koma, hipotermi, dan oliguri, prognosis biasanya lebih
buruk
• Kondisi edema serebri meningkatkan mortality rate sebesar 20-40%
 Upaya Preventif Krisis Hiperglikemia
• Monitoring dan pengendalian kadar glukosa darah
– Edukasi pentingnya pengobatan yang tidak terputus
– Monitoring kadar gula darah berkala setiap bulan, HbA1C setiap 3-6 bulan
• Hindari dan tangani faktor pencetus krisis hiperglikemia (mis.
infeksi)
• Edukasi tanda krisis hiperglikemia pada keluarga supaya segera
dibawa ke faskes terdekat
• Edukasi gaya hidup sehat dan aktivitas fisik teratur
TERIMAKASIH
 Daftar Pustaka

• Ness-Otunnu, R.V., & Hack, J.B. 2013. Hyperglicemic

Crisis. The Journal of Emergency Medicine.
• Kitabachi, A., Miles, J.M., Umplez, G.E., Fisher, J.N.
2009.Hyperglicemic Crises in Adult Patient with Diabetes.
Diabetes Care, Vol. 32 (7)