Miastenia Gravis.

Integrantes: -Esteban Carrasco -Enzo Castilla -Ral Martnez -Hctor Navarro -Francisco Venegas

Introduccin.
Los procesos inmunolgicos son normalmente beneficiosos. Pero el desarrollo de formas de inmunidad inadecuadas puede causar enfermedades o, al menos, efectos clnicos adversos. La degradacin de la tolerancia a lo propio puede causar enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, la cirrosis biliar primaria, el lupus eritematoso sistmico, la diabetes insulinodependiente, y la miastenia gravis .

Miastenia Gravis (MG).

Definicin
Su nombre proviene del Latn y el Griego, y significa literalmente debilidad muscular grave . La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune no hereditaria y crnica, caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (voluntarios) del cuerpo.

Miastenia Gravis.
Los responsables del fallo en la trasmisin sinptica que producen las manifestaciones clnicas son los anticuerpos producidos por los linfocitos de la sangre que destruyen los receptores nicotnicos de acetilcolina de la membrana postsinptica en la unin neuromuscular.

Miastenia Gravis.

Miastenia Gravis.
Prevalencia
Es aproximadamente de 5/100.000 personas. La MG afecta a los individuos de todas las edades, con una predileccin por mujeres de 20-40 aos y varones entre la sexta y sptima dcadas de la vida. La MG neonatal afecta a un 15% de los nios de madres miastnicas.

Miastenia Gravis.
La caracterstica principal de la MG es una debilidad muscular que aumenta durante los periodos de actividad y disminuye despus de periodos de descanso. Ciertos msculos tales como los que controlan el movimiento de los parpados, la expresin facial, la masticacin, el habla y la deglucin a menudo se ven afectados por este trastorno. Los msculos que controlan la respiracin, los movimientos del cuello y las extremidades tambin pueden verse afectados.

Miastenia Gravis.

Miastenia Gravis.
Con las terapias actuales la mayora de los casos de MG no son tan graves como su nombre lo indica. Estas terapias favorecen la esperanza de vida de los pacientes. Solo alrededor del 10% de los sujetos afectados por esta enfermedad fallecen.

Etiologa
Causada por un defecto en la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el msculo se interrumpe en la unin neuromuscular. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunolgico del cuerpo.

Adems, se ha demostrado que los pliegues post-sinpticos estn aplanados o <<simplificados>>, disminuyendo la eficacia de la transmisin. La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria.

Mecanismos de por los cuales los anticuerpos disminuyen el nmero de receptores

1. 2. 3. Degradacin acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores. Bloqueo del sitio activo del receptor. Lesin de la membrana muscular post-sinptica por los anticuerpos en colaboracin con el sistema del complemento. Por otro lado la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (agotamiento presinptico). Tambin conlleva una activacin cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miastnica).

 El timo glndula que desempea un papel importante en el desarrollo del sistema inmunolgico durante la etapa fetal. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glndula es anormal, Contiene ciertos racimos de clulas inmunolgicas caractersticas de una hiperplasia linfoide. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas, generalmente son benignos.

 Los cientficos creen que es posible que la glndula genere instrucciones incorrectas sobre la produccin de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando as el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisin. Hasta hoy en dia no se ha entendido completamente la relacin entre la glndula y la miastenia gravis. Sin embargo, s se ha demostrado que el 65% de los pacientes miastnicos tienen un timo anmalo, y el 65% lo tienen hiperplsico.

Cmo se diagnostica?
Ante la sospecha por el cuadro clnico y por la exploracin fsica el diagnstico debe confirmarse mediante realizacin de exploraciones complementarias como son: Prueba farmacolgica (prueba de tensilon). Pruebas electrofisiolgicas. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina. Estudios radiolgicos.

Prueba farmacolgica.
La primera prueba diagnostica que se realiza generalmente es con cloruro de edofronio de modo endovenoso, esta sustancia facilita la transmisin neuromuscular (prueba de tensilon).

Cmo se realiza la prueba?

Se inyecta lentamente el tensilon por va intravenosa en una dosis inicial de 1 mg, seguida de 2,3,5,mg en intervalos de 3-5 minutos (se debe tener un jeringa con atropina para casos extremos como pacientes que presenten bradicardia o hipotensin)

Cmo acta?
La sustancia qumica (cloruro de edofronio) inhibe rpidamente la accin de la colinesterasa, la enzima que normalmente desintegra la acetilcolina. Esto temporalmente restaura la fuerza del msculo (solo por algunos minutos). Luego el msculo vuelve a su estado miastnico.

Esta prueba tiene una sensibilidad de un 8095% en pacientes con miastenia gravis ocular (MGO) .

Pruebas Electrofisiolgicas.
Estimulacin repetitiva. Electromiograma de fibra aislada.

Estimulacin repetitiva.
Es el mtodo electrofisiolgico mas frecuente para detectar una alteracin de transmisin neuromuscular (no es especifica de la MG): La temperatura del miembro que se va a estudiar debe ser mayor a 34C y el paciente debe abstenerse de tomar inhibidores de colinsterasa 12 hr. Antes del estudio. Se aplican de 4-6 estmulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y despus de 30 s. de ejercicio en intervalos de 1-5 min. Despus de terminado el ejercicio: La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de ms del 10% entre el primer y quinto potencial evocado

Electromiograma de fibra aislada.

Consiste en el estudio de la actividad elctrica de dos fibras musculares aisladas permitiendo analizar la rapidez de la transmisin del impulso elctrico desde el nervio al msculo en la placa motora.

Aproximadamente un 90% de pacientes con MG leve presenta un EMGFA anormal .

Anticuerpos contra receptores de acetilcolina.

La presencia de ACRA en pacientes con manifestaciones clnicas o caractersticas de la miastenia gravis confirman el diagnostico. Existen 3 tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. Ej: el anticuerpo antireceptor de acetilcolina ataca a los receptores para la acetilcolina neurotransmisora, la cual enva seales de los nervios a los msculos y de nervio a nervio en el cerebro. El anticuerpo impide la transmisin de seales y ocasiona debilidad muscular.

Los ACRA estn presentes en un 85% de los pacientes con MG generalizada y un 50% con MG ocular .

Estudios radiolgicos.
Un 10% de los pacientes con MG padecen de timomas, la mayora de estos tumores son benignos, pero son localmente invasores, por esta razn se recomienda obtener una resonancia magntica de trax a todo paciente diagnosticado de MG.

Tratamiento
Todava se discute cual es el tratamiento mas eficaz para los pacientes con esta enfermedad, ningn tratamiento a demostrado ser 100% eficaz en estudios clnicos rigurosos. Un 22% de los pacientes no tratados experimentan una mejora espontnea. No existe un rgimen teraputico uniforme para todos los pacientes, de manera que el tratamiento debe ser individualizado.

Algunos de los tratamientos son:

Frmacos anticolinesterasicos:
Aquellos que inhiben la colisterasa, la cual degrada la acetilcolina. Los pacientes en su mayora experimentan una mejora parcial y muy pocos una mejora completa. El mas usado en EE.UU es la piridostigmina va oral con efectos al cabo de 15 a 30 minutos y una duracin de 3 a 4 horas. Su dosis mxima diaria es de 120 miligramos cada 6 horas. La sobredosis puede producir un aumento de la debilidad, diarrea, espasmos abdominales, hipersalivacin o nauseas.

Timectoma:
Extirpacin quirrgica del timo, esta indicada en todos los pacientes con miastenia generalizada entre la pubertad y los 55 aos como mnimo.

Frmacos inmuno supresores:

Glucocorticoides y azatioprina se ha mostrado eficaz en el tratamiento. La eleccin del tipo de frmaco debe estar basada en el balance riesgo-beneficio, as como en la urgencia del tratamiento.

Corticoterapia:
El uso de glucocorticoides es eficaz en la mayora de los enfermos. Segn su tolerancia se sube la dosis gradualmente razn de 5 miligramos al da, hasta dosis estables de 50 a 60 miligramos al da. Posteriormente se procede a una reduccin gradual. Pocos pacientes pueden permitirse la retirada total de la corticoterapia. El control minucioso de los pacientes es esencial

Otros frmacos inmunosupresores

Azatriopina Es el ms frecuentemente usado, debido a sus pocos efectos adversos. Slo el 10 % de los pacientes no toleran este frmaco por cuadros pseudogripales y malestar general. La dosis inicial es de 50 mg diarios y si es que se tolera, se incrementa gradualmente hasta reducir el gradiente leucoctico de 3000 a 4000/ l. El efecto de la azatriopina es visible entre 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento.

Ciclosporina
Tiene una eficacia similar a la de la azatioprina, pero sus efectos beneficiosos son mucho ms rpidos. La dosis habitual es de 4 a 5 mg por kilo y da, dividos en 2 tomas. Los efectos secundarios ms frecuentes son la hipertensin y la nefrotoxicidad. Los valores sanguneos mnimos se miden 12 horas despus de la toma nocturna, y el intervalo teraputico es de 150 a 200 ng/l.

Micofelonato mofetil (MMF)

Es til en dosis de 1000 a 1500 mg dos veces al da. Acta inhibiendo la sntesis de purinas de novo, por lo que inhibe la proliferacin de estas clulas. Al no atacar a los linfocitos preexistentes la mejora tarda varios meses. Su ventaja consiste en la ausencia de efectos adversos, sin embargo su mayor desventaja es su elevado costo.

Ciclofosfamida
Se reserva para enfermos ocasionales resistentes a los dems frmacos.

Plasmafresis
Consiste en separar mecnicamente los anticuerpos patgenos de las clulas sanguneas del paciente. Este tratamiento consigue disminuir por un corto plazo la concentracin de anticuerpos anticolinesterasa. Es til como medida temporal en pacientes graves o con utilidad prequirrgica.

Inmunoglobulina intravenosa
Las indicaciones de esta opcin teraputica son las mismas que las plasmafresis. Sus ventajas es que no requiere un equipo especial ni una va venosa de gran calibre. La dosis habitual es de 2 grs/kg durante 5 das consecutivos. El 70 % de los pacientes presentan mejora, 4 5 semanas tras el tratamiento. Los efectos adversos son suelen ser leves, como cefalea, sobrecarga hdrica, y raramente meningitis asptica o nefrotoxicidad.

Tratamiento de la crisis miastnica

Se define crisis miastnicas a la exacerbacin de la debilidad muscular, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente Generalmente ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura intercostal y el diafragma. La causa ms frecuente es la infeccin recurrente que altera la inmunidad del paciente. El tratamiento debe ser en una unidad de cuidados intensivos, por un equipo experimentado en el tratamiento de estas crisis. Las bases del tratamiento consisten en antibioterapia rpida y eficaz, la ventilacin asistida y la fisioterapia respiratoria.

Conclusin.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta a uno o varios grupos musculares. Si bien es cierto, su tratamiento est principalmente orientado hacia el uso de frmacos, debido a lo cual nosotros como profesionales fonoaudilogos no tenemos mayor participacin en la medicacin y/o control de estos. Sin embargo, como esta afecta a grupos musculares, no nos deja completamente fuera del tratamiento de esta, ya que perfectamente podemos integrar un equipo multidisciplinario en la terapia de esta enfermedad, sea con kinesilogos, neurlogos, etc. Es por ello de suma importancia para un fonoaudilogo, conocer y comprender toda patologa que tenga relacin con la comunicacin humana, como lo son todas las enfermedades neurolgicas.

Linkografa.
http://www.medicosecuador.com/revecuatneurol/ vol9_n1-2_2000/miastenia_gravis.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Miastenia_gravis http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/1997/p ub_12_97.html http://www.ninds.nih.gov/disorders/spanish/las_ miastenia_gravis.htm http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/si stema-nervioso/miastenia-gravis/

Gracias!