ENZIMOLOGA TEMPARANA Y TARDIA EN EL INFARTO DEL MIOCARDIO 2010.

Dr. Jos Lozano Gutirrez

Enferm edades no transm isibles Enferm edades transm isibles T raum atism o

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO

In fecci o n e s re sp i ra to ri a s a g u d a s Se p ti se m i a , e x cep to n eo n a tal

11.6%

2.6%

Tu b ercu l o si s

2.4%

En fe rm e d ad p o r el VIH (Si d a )

1.4%

Principales causas de muerte en el PER

En ferm e d a d es i n fe cci o sa s i n te sti n al es N eo p l a si a s (Tu m o re s)

1.2%

17.5%

En ferm e d a d es d e si stem a ci rcu l a to ri o Ci e rta s i n fe cci o n es o ri g i n ad a s e n el p eri o d o p ren ata l Acci d en te s En ve n en am i en to a cci d e n ta l p o r, y p o r ex p o si ci n a su sta n ci a s n o ci va s En ferm ed ad es d el si stem a u ri n ari o
4.4% 0.1% 5.7% 3.7%

18.2%

D efi ci en ci a s n u tri ci o n a l es y a n em i a s n trci o n a l es O tras e n fe rm e d ad e s

2.3%

28.0 %

10

15

20

25

30

Fue nte : MINSA

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Antecedentes: Segn la OMS : Se considera IAM cuando se cumple 2 o tres de los siguientes: CRITERIOS DIAGNSTICOS. 1. Antecedentes clnicos de:
Malestar torcico isqumico durante 30 minutos o mas. 2. Evolucin caracterstica de los cambios del ECG. 3. Aumento y disminucin caractersticos de las enzimas cardiacas. (despus del inicio de los sntomas)

PRIMER CRITERIO DIAGNSTICO

Antecedentes Clnicos de MALESTAR TORXICO ISQUMICO DURANTE 30 MINUTOS O MS (DOLOR)

SEGUNDO CRITERIO DIAGNSTICO

EVOLUCIN CARACTERSTICA DE LOS CAMBIOS DEL ECG

TERCER CRITERIO DIAGNSTICO

Aumento y disminucin caractersticos de las enzimas cardiacas (despus del inicio de los sntomas)

EVOLUCIN DE LOS MARCADORES SERICOS EN EL IAM

1954 TGO (AST) 1960 CPK 1970 MIOGLOBINA Y LDH 1980 CK - MB 1990 TROPONINA 2000 MULTIMARCADORES , PCR

CREATINCINASA TOTAL
(CK)

CREATINCINASA TOTAL (CK) La CK,

Es una EMZIMA que se encuentra:  En el msculo  En el tejido cerebral  y otros tejidos que cataliza la transferencia de un grupo fosfato desde el Adenosintrifosfato a creatina, generando adenosindifosfato y fosfocreatina.  Esta prueba se utiliza como un marcador para detectar: Lesin Muscular miocrdica Lesin Esqueltica Lesin del sistema nervioso central.

CREATINCINASA TOTAL(CK)
UTILIZACIN:
Se utiliza por ser un indicador sensible debido a la gran amplitud del cambio. Permite establecer un diagnstico precoz porque el aumento de los valores Aparece 3-6 horas despus del inicio y persiste < 48 horas.

Es reemplazada por los valores sricos de : cTn,

CK-MB Mioglobina (en sus diversas combinaciones)

CREATINCINASA TOTAL(CK)
INTERPRETACIN:
Los valores seriados de CK total tienen :
 Una sensibilidad del 98% precozmente en el curso del IAM  Pero tiene una taza de resultados Falsos Positivos del 15% debido a las numerosas causas de aumento de la CK.

Se normaliza al tercer da y si el aumento persiste ms de 3- 4 das sugiere un mal pronstico.

CREATINCINASA TOTAL(CK)
INTERPRETACIN
Un aumento de los valores (CK) despus del 5to da tras una normalizacin previa sugiere un nuevo infarto.
Es til en el Dg.diferencial del dolor torxico de otras enfermedades con frecuencia

asociados con un IAM o difciles de distinguir de un IAM.

ISOENZIMAS DE LA CK
% CK TOTAL CK1 BB (cerebro) CK2 - MB (corazn) CK3 MM (msculo) 0-3 0-6 90-97

ISOENZIMAS DE LA CK ISOENZIMA CK-MB

La CK-MB en el IAM
 Elevacin inicial: de 4 a 8 h despus del inicio.  Valores mximos: de 18 a 24 h despus del inicio de la lesin.  Disminucin a

lo normal:

3 das despus del inicio de la lesin.

Concentraciones sricas seriadas de CK-MB

Utilizacin:
Es el PATRN ORO para el diagnstico

al cabo de 24 horas del inicio de los sntomas. Detecta un reinfarto o la extensin de un IAM
despus de 72 horas. Para documentar la reperfusin despus de la terapia tromboltica.

CK-MB
Interpretacin:
En el IAM los valores de CK-MB suelen ser evidentes a las 4-8 horas y son mximos a las 15-24 horas. Las muestras obtenidas con mayor frecuencia (cada 6 horas) tienen mayores probabilidades de identificar un valor
mximo.

El diagnstico del IAM suele confirmarse a las 8- 12 horas

CK-MB
Imterpretacin

 Los resultados falsos negativos pueden deberse

al tiempo

de obtencin de la muestra.

Ej. solo una toma cada 24h menos de 4 horas mas de 72 h. despus del IAM.  Tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 97% al cabo de las primeras 48 horas del IAM

CK-MB
Interpretacin:
Una rpida normalizacin de las CK-MB hace que sea un mal marcador >72 horas despus de los sntomas. El aumento de la CK-MB con valores normales de CK total puede indicar un IAM sin onda Q.
Los inmunoanlisis de masa CK-MB (el mtodo de eleccin)

a las 3 y 6 horas determina cambios seriados pequeos pero significativos que todava pueden encontrarse dentro de los lmites normales. Una masa CK-MB > 10 ug/L indica IAM

CK-MB
Interpretacin : .
En la actualidad Puede determinarse los valores sricos de CK-MB directamente en el departamento de urgencias con o sin valores de. CK total cTn Mioglobina.

Los valores de: CK y CK-MB : La CK y CK-MB (otras interpretaciones)

Tambin pueden estar aumentados en. En los traumatismos y contusiones cardiacas. En el traumatismo elctrico y miocarditis inflamatoria puede producir cambios enzimticos que no se distinguen del IAM.
Los valores de CK-MB y CK total pueden estar aumentados en el Ejercicio prolongado Enfermedades crnicas. La CK-MB en lquido pericrdico es til para el diagnstico post-morten del IAM.

TROPONINA EN SUERO (CTN-I o CTN-T

TROPONINA EN SUERO (CTN-I o CTN-T)

Descripcin: La Troponina T y Troponina I, cardiaca especfica son dos isoformas
que se encuentra en valores bajos indetectables en el suero de las personas sanas su elevacin : se detecta rpidamente en el lapso de 1h.

de la lesin miocrdica .

TROPONINA EN SUERO (CTN-I o CTN-T)

DESCRIPCIN
el:

Son marcadores ultrasensibles Reconocidos por su utilidad para

 Diagnstico temprano del IAM. especialmente del tipo asintomtico y microinfartos  y en casos de dolor precordial que no conlleva a cambios electrocardiogrficos tpicos. La Troponina cardiaca I, es una protena contrctil de las miofribillas

que se produce slo en el miocardio.

TROPONINA(CTN-I O CTN-T)EN SUERO

VALORES NORMALES:

TROPONINA -I TROPONINA -T

<3.5 ug/L. <0.2 ug/L.

Los lmites varan de acuerdo con el mtodo especfico y la tecnologa utilizada.

Aumento de Troponina I :Infarto Agudo de Miocardio Aumento de Troponina T : Infarto Agudo de Miocardio ,dao muscular
Insuficiencia renal

TROPONINAS CARDIACAS T e I Utilizacin :

Para evaluar la reperfusin despus de la terapia tromboltica. Con determinaciones seriadas un valor mximo de cTn despus de la reperfusin guarda relacin con el tamao del infarto.

En el diagnstico del IAM perioperatorio

cuando los valores CK-MB pueden aumentar por la lesin del msculo esqueltico. Los valores mximos seriados pueden ser indicadores de rechazo del oloinjerto cardiaco.

TROPONINAS CARDIACAS T e I
Utilizacin: El aumento de los valores de cTn implica cierto grado de necrosis miocrdica (Ej.,anoxia, contusin e inflamacin), incluso sin cambios en el ECG. Reemplaza el anlisis LDH para diagnstico tardo de IAM. Reemplaza a la CK-MB como Patrn oro en el IAM.

TROPONINA
Interpretacin:
Los valores de cTn son tan sensibles como los de CK-MB durante las primeras 48 despus del IAM. Sensibilidad : Del 33% de 0 a las 2 h. Del 50% de las 2 a las 4 h. Del 75% de las 4 a las 8 h . Del 100% despus de las 8 h del inicio del dolor torcico. Se tiene una concordancia >85% con la CK-MB.

TROPONINA
Interpretacin :

aproximadamente 7-10 das. Los valores de cTnT pueden estar aumentados en los pacientes con lesin : del msculo esqueltico distrofia miotnica insuficiencia renal crnica.

La especificidad se acerca al 100%. Tiene una elevada sensibilidad durante 6 das. Los valores pueden persistir altos durante

TROPONINA
Interpretacin:
Los valores normales excluyen una necrosis miocrdica en pacientes:  con aumento de CK de origen msculo esqueltico  un aumento despus de ejercicio fsico agotador Los valores No aumentan  Con la angioplastia coronaria no complicada o cardioversin elctrica.  En caso de ciruga pulmonar u ortopdica.

TROPONINA
Interpretacin: Un aumento de duracin prolongada proporciona : una ventana diagnstica mas prolongada que con la CK-MB pero, puede dificultar la deteccin de un REINFARTO.

Los valores de cTn-I

aumentan aproximadamente 4-6 h despus de un IAM y siguen siendo altos ,menor o igual a 7 das. En la actualidad est disponible un kit de prueba rpida (20 minutos)

SENSIBILIDAD COMPARATIVA
Tiempo cTnI rpida despus de inicio de % sntomas de IAM 3.5 mas o 60 menos 2.7 h 4 h mas tarde 98 Angina inestable 38 Masa CK-MB Actividad CKMB % % 48 91 4 36 61 2

MIOGLOBINA SERICA

MIOGLOBINA SERICA
Valores normales Radioinmuensayo: < 85 ng/ ml. Unidades SI : 5 a 70 ug/L. DESCRIPCIN:
 Es una protena que se une al oxgeno, contiene un HEME similar a la hemoglobina que es exclusiva del msculo liso, estriado y cardico.  Su funcin es: de almacenar oxgeno a corto plazo , transportndolo al msculo de una contraccin a otra.  Se libera en el lquido intersticial, con valores sricos elevados 30-60 minutos despus del IAM o cualquier lesin de tejido muscular.

MIOGLOBINA SERICA
UTILIZACIN:
precoz del IAM.y se utiliza  Para la vigilancia del reinfarto.  Para determinar el xito del tratamiento tromboltico.  Para estimar el dao miocrdico durante la ciruga de corazn abierto.  La mioglobina Generalmente se detecta: Antes que las enzimas cardiacas tradicionales CK CK-MB
Es un marcador

MIOGLOBINA SERICA
INTERPRETACIN: Aumento:  Se detecta de 1-3 h en >85% de los pacientes con IAM.
 Es mxima a las 8-12 h.

34-36 h.  Puede preceder a la liberacin de CK-MB en 2-5 h.

 La declinacin a la normalidad es aproximadamente a las  Su sensibilidad >95% al cabo de 6 h de inicio de los

sntomas.  Con frecuencia se produce una mioglobinuria que es indicacin de una: Necrosis reciente del msculo esqueltico cardiaco.

MIOGLOBINA SERICA
INTERPRETACIN: Posible aumento:  En la angina.  Despus de la ciruga cardiaca.  Despus de la cardioversin.  En las disritmias.  Insuficiencia cardiaca congestiva.  Intoxicacin alcohlica.

MIOGLOBINA SERICA
DESVENTAJAS:

 Es preciso extraer: 2 3 muestras de sangre a intervalos de una hora porque la mioglobina se libera en mltiples descargos breves

MIOGLOBINA SERICA
DESVENTAJAS
 Baja especificidad para el IAM, ya que los valores pueden aumentar en : La insuficiencia renal Shok Ciruga corazn abierto Lesin de msculo esqueltico Ejercicio extenuante.  Los valores suelen ser mucho mayores en pacientes con: Uremia y en traumatismo muscular que en pacientes con un IAM.

GLUCOGENOFOSFORILASA - BB

GLUCOGENOFOSFORILASA - BB
 Es un marcador PRECOZ, mas sensible del : IAM y angina inestable  Se eleva al cabo de 4 h despus del inicio del dolor , que la CK-MB, cTnT la mioglobina.  Es una marcador sensible de la Lesin miocrdica perioperatoria en la ciruga de derivacin de arteria coronaria.

GLUCOGENOFOSFORILASA - BB
INTERPRETACIN:  Se normaliza al cabo de 24-36 h.
 No est ampliamente disponible se requiere de estudios adicionales.  Se est investigando los valores sricos de la cadena pesada y ligera de la miosina cardiaca que es la protena de unin a los cido grasos, alfa-actina y pptido relacionado con el gen de la calcitonina

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

 La deshidrogenasa lctica (LDH)  Es una enzima intracelular que se encuentra en casi todos los tejidos corporales y se libera cuando stos son lesionados: Corazn Hgado Riones Msculo esqueltico Eritrocitos

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

 Cuando la LDH total se eleva,

debe realizarse la prueba de las

isoenzimas de la LDH,
con el objeto de determinar la lesin tisular.

LD1 = 22 a 26 % de origen cardiaco y eritrocitario. LD2= 35 a 46 % de origen cardiaco y eritrocitico.

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

Utilizacin: Previamente para el diagnostico tardo del IAM. Es reemplazada por la cTn. Valores: mtodo de Wroblewski Adulto: > 60(a) = 55-102 U/L < 60(a) = 45-90 U/L

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

Interpretacin: Aumenta a las 10-12 horas. Los valores son mximos a las 42-72 horas. Regresan a la normalidad en 8 a 10 das. Valores de LDH mayores de 200 unidades sugieren un mal pronostico.

ASPARTATO AMINOTRASFERASA (AST)

UTILIZACIN:

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)

Es reemplazada por otras enzimas en el diagnostico del IAM. INTERPRETACIN: El aumento de los valores se detecta al cabo de 6-8 horas. El aumento es mximo a las 24 horas. Los valores suelen normalizarse a los 4-6 das. El nivel mximo suele ser aprox. de 200 unidades, un valor mayor de 300 unidades con un aumento mas prolongado sugiere un peor pronstico.

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)

INTERPRETACIN: El aumento despus de una normalizacin sugiere un nuevo infarto. VALORES NORMALES (AST): Hombres : 15-45 (u/L) Mujeres : 5-30 (u/L)

ENZIMAS CARDIACAS
Valores normales : Troponina I : <1.6 ng/ml. Troponina T : <0.1 ng/ml. Lactato deshidrogenasa (LDH): 100-250 u/L Creatincinasa(CK): Hombres : 55-170 u/L o 5-35 ug/ml Mujeres : 45-135 u/L o 5-25 ug/ml Isoenzima CK-MB: <10 ug/ml (masa) CK-MB : <5 % Mioglobina suero : < 90 ng/ml.

Interpretacin de los marcadores para el diagnostico de infarto agudo de miocardio

ECG cTn Ck-total CK-MB Mioglobina + + + + + + + + + +
_ + + _ + + _ + + _ + + -

Interpretacin IAM
IAM.confirmar con cTn para estratificacin del riesgo y monitorizar la terapia angiolastica/tromboltica.. IAM o angina inestable con aumento del riesgo de acontecimiento coronario ulterior. IAM o angina inestable .confirmar con CK-MB, seriada .ECG y cTn. IAM o angina inestable. Seguimiento de cTn o CK-MB para descartar IAM precoz. No IAM ( investigar otras causas)

________________________________________________________________________________________________________ + INDICA AUMENTADO; (- ) INDICA VALOR NO AUMENTADO

PROTEINA C REACTIVA (CRP)

La protena C reactiva ,es una: Glucoprotena srica anormal, producida por el hgado durante la inflamacin aguda. Debido a que desaparece con rapidez cuando la inflamacin sede, su deteccin significa la presencia de un proceso inflamatorio actual. La PCR ,es un reactante de fase aguda, que puede estar aumentada hasta en un 1000% en casos de lesin hstica grave.

PROTEINA C REACTIVA (CRP)

Valores normales. Prueba cualitativa: Negativa Prueba Cuantitativa: Adulto.20 mg/100ml , 68-200 ug/L Cordn umbilical: 10-350 ng/ml Valor convencional, < 6 ug/ml

PROTEINA C REACTIVA (CRP)

Utilizacin. En alteraciones inflamatorias, para monitorizar el curso y efecto del tratamiento. Algunas Consideraciones profesionales:  En cualquier cambio inflamatorio agudo la CRP muestra un aumento mas precoz Se inicia a las 4-6 horas y es mas intenso que la VSG

PROTEINA C REACTIVA (CRP)

La CRP en el IAM ( Lesin o necrosis hstica ). INTERPRETACION  En el IAM La CRP Aparece al cabo de 24-48 horas y es mxima a las 72 h.  Se vuelve negativa despus de 7 das del inicio.  Se correlaciona con los niveles mximos de la CK-MB, pero los valores mximos de la CPR se producen 1-3 das mas tarde.

PROTEINA C REACTIVA (CRP)

La CRP en el IAM ( Lesin o necrosis hstica ) INTERPRETACION  La incapacidad de la CRP para regresar a los valores normales indica una lesin hstica en el corazn o en otra localizacin.  La ausencia de un aumento de la CRP,suscita dudas sobre la existencia de un infarto significativo en los 2-10 das previos.  Puede estar aumentada en la angina inestable.  Aumentada ,en isquemia o infarto de otros tejidos.  Au. En trasplante renal o de mdula sea ,pero no de trasplante cardaco.

CARACTERISTICAS DE LOS MARCADORES SERICOS DE LESIN MIOCARDICA

Aparicin precoz: mioglobina, isoformas de CK, isoenzima BB glucgeno fosforilasa , protena cardiaca de unin a cidos grasos. Alta especificidad: cTnl, cTnT, CK MB, isdoformas de CK. Ventana diagnostica amplia: cTnT, cTnl, LDH, cadena ligera y pesada de la miosina. Estratificacin del riesgo: cTnT, cTnl y CK MB. Predicen la repercusin: mioglobina, cTnl, cTnT, isoformas de CK.Indica nuevo infarto despus de 2 a 4 das: CK MB.

l aum ent ( x norm al )

50
cT nt

15
CK tota l y AS T

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CK-MB

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Miog lo b ina e isofo rm a s e MB

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10

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IAM

GRACIAS

Resumen del aumento de los niveles sericos de los marcadores despus de un infarto agudo de miocardio
_________________________________________________________________________________________________ Marcador Aumento mas Mximo Duracin Amplitud del Especialidad Sensibilidad Serico Precoz (Horas) del Aumento Aumento (%) (%) (Horas) (Horas) (X Normal) _______________________________________________________________________________________________ CK total 4-8 24-36 36-48 6-12 57-88 93-100 CK MB 3-4 15-24 24-36 16 93-100 94-100 CK MB 2 / MB 1 2-4 4-6 16-24 94 95 CK MM 3 / MM 1 6 10 -2 LDH 10-12 48-72 11 3 88 87 LDH 1 8-12 72-144 8-14 85 40-90 LDH 1 / LDH 2 >6 >3 94-99 61-90 Mioglobina 1-3 6-9 12-24 10 70 75-95 Cadena ligera 3-8 24-35 10-15 de la miosina Troponina T 3-4 10-24 10-14 das 80 >98 Troponina I 4-6 10-24 4-7 das 95 >98 ECG 100 63-84 AST 6-8 24-48 4-6 5 48-88 89-97 ALT Habitualmente normal, excepto en caso de lesin Heptica (p. ej.insuficiencia cardiaca congestiva)

TROPONINA
Interpretacin En la prueba de ELISA rpida cTnT, se puso de manifiesto un IAM en:  1% de casos con cTnT <0.1 ug/I.  28% de casos con cTnT 0.1-0.19 ug/I.  88% de casos con cTnT 0.2-0.29 ug/I.  100% de casos con cTnT >4.0 ug/I.