Tatalaksana

Terapi Antiretroviral (ART)

 Tujuan Terapi ARV

• Menurunkan jumlah virus dalam

darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
Apa manfaat ARV untuk individu ?
 Klasifikasi ARV
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NNRTI)
• Protease inhibitor (PI)
• Entry inhibitor
 CCR5 inhibitor
 CXCR4 inhibitor
 Fusion inhibitor (FI)
• Integrase inhibitor
• Maturation inhibitor
• CD4 binding inhibitor
 Target Terapi Antiretroviral

Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
Inhibitor
 Cara kerja NRTI & NNRTI

• Mencegah HIV utk sembunyi

• Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik
– HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-
sel tubuh
 Cara kerja PI

• Bagian HIV tidak dapat dipotong menjadi

bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun tubuhnya
sendiri setelah membelah di pusat
ruangan pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-robot baru
HIV
 Obat ARV yang tersedia

NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Rilpivirine (RPV) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Integrase inh Fosamprenavir (FPV)
Raltegravir (RAL) Tipranavir (TPV)
Dolutegravir (DTG) Darunavir (DRV)
Elvitegravir (EVG)
NtRTI CCR5 antagonis FI
Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

TDF + Emtricitabine (FTC)

Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC Stavudine (d4T)

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)
 TDF + 3TC + EFV

Didanosine (ddI) Lopinavir/ritonavir

(Aluvia)
ART – Menurunkan stigmatisasi

• Apabila orang mengetahui tersedianya

pengobatan HIV, maka :
– Meningkatkan jumlah orang yang
meminta VCT
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan “mereka dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV”
28 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)

??
?
Supresi virus yg lengkap menyebabkan respons
imunologis yg kuat

200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)

100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA

6 12 24 36 48 72 96
0 Minggu
0

(log10 copies/mL)
–1.5

–2.5

Lengkap 171 100 73 131 118 122 123 133

Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:946–53

Konsep Umum ART

4S
 4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
 Sebelum mulai
• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:

– Tentukan stadium klinis menurut WHO
– Diagnosis dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV

• Bahas dengan Odha mengenai kemungkinan

adherence terhadap ARV
 Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan

Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.

 Persiapan Inisiasi ART

a
Jika tidak tersedia CD4, gunakan stadium klinis WHO
b
Jika memungkinkan, tes HbsAg harus dilakukan untuk mengidentifikasi orang dengan HIV dan koinfeksi hepatitis B dan siapa ODHA yang perlu inisiasi ARV
dengan TDF
c Direkomendasikan pada ODHA yang mempunyai riwayat perilaku terpajan hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C. Populasi
risiko tinggi yang dimaksud adalah penasun, LSL, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C, pasangan dari orang yang terinfeksi hepatitis C, pengguna
narkoba intranasal, tato dan tindik, serta kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis
d
Dapat dipertimbangkan jika tersedia fasilitas pemeriksaan antigen kriptokokus (LFA) mengingat prevalensi antigenemia pada ODHA asimtomatik di
beberapa tempat di Indonesia mencapai 6.8-7.2%.
e Pertimbangkan penilaian ada tidaknya penyakit kronis lain terkait penatalaksanaan HIV seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan diabetes
f
Terapi ARV dapat dimulai sambil menunggu hasil CD4. Pemeriksaan CD4 awal tetap diperlukan untuk menilai respons terapi.
g
Untuk ODHA dengan risiko tinggi mengalami efek samping TDF: penyakit ginjal, usia lanjut, IMT rendah, diabetes, hipertensi, penggunaan PI atau obat
nefrotoksik lainnya. Dipstik urin digunakan untuk mendeteksi glikosuria pada ODHA non diabetes.
h
Untuk anak dan dewasa yang berisiko tinggi mengalami efek samping terkait AZT (CD4 rendah atau Indeks Massa Tubuh rendah)
i
Untuk ODHA dengan risiko tinggi efek samping NVP, misalnya ARV naif, wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3 dan koinfeksi HCV. Namun enzim hati awal
memiliki nilai prediktif yang rendah untuk memonitor toksisitas NVP.
 Indikasi Memulai ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA
tanpa melihat stadium klinis dan jumlah CD4
(termasuk anak <1 tahun, 1-10 tahun, remaja, ibu
hamil, dewasa)
• ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari
yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu),
pada pasien yang siap dan tidak ada kontraindikasi
klinis. Hasil pemeriksaan lab lengkap tidak menjadi
pra-syarat untuk memulai ARV.
Kriteria Inklusi Non-Medis

• Kepatuhan
• Kesinambungan
• Pendampingan
• dll
 Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30

25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi
% progresi pasien

15 Dual-therapy

10
Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bulan

JAMA 1998 & CMAJ 1999

 “HAART”

Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat

antiretroviral
 Pasal 5 (Tempat Pemberian ART)
1) Pengobatan antiretroviral dimulai di rumah sakit
yang sekurang-kurangnya kelas C dan dapat
dilanjutkan di puskesmas atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang memiliki kemampuan
pengobatan antiretroviral.
2) Pada daerah dengan tingkat epidemi HIV meluas dan
terkonsentrasi, pengobatan antiretroviral dapat di
mulai di puskesmas atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang memiliki kemampuan
pengobatan antiretroviral.
3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) untuk pengobatan antiretroviral yang
diberikan kepada bayi dan anak usia kurang dari 5
(lima) tahun.
 Paduan ART untuk Dewasa
Paduan pilihan

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT

Paduan alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + *EFV400
• TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400
*Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
(Klirens EFV meningkat pd ibu hamil. JAIDS 2012; 59 (3): 245-252)

Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi EFV dan
NVP. Namun, RPV sebaiknya tidak digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/mm3 atau
viral load banyak > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya lebih rendah pada kondisi tersebut.
 TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
 AZT + 3TC + NVP

• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
 Alasan: Satu Paduan Untuk Semua
Paduan utama lini ke-1:
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia
dalam dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum
pasien – meningkatkan adherence
o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester
1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)
o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi
jumlah paduan pilihan
o Aman untuk dipergunakan ibu hamil
o Efektif terhadap HBV
o EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV
(kurang berisiko hepatotoksik)
o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010)
 Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: EFV (AZT atau segera setelah terapi
TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam
sejak awal terapi)

CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV

mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
 Paduan ARV bagi ODHA yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
Paduan ARV pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama 3
bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.
Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan
bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa
rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan
maka pilihan lain adalah menggunakan gi
LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali
sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis ganda
LPV/r
 Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

SUBSTITUTE
 Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
 Toksisisitas Obat

• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi

organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan,
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas 
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
– AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat
yang terlalu dini
 TB baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART

kemudian timbul TB baru, maka rejimen
yang sedang digunakan dinilai apakah tdk
ada interaksi dgn OAT
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat

bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat segera
tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:
– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia

subur,  mulai NVP langsung dengan dosis penuh.
 Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ARV
ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF
Anemi berat a atau netropaeni b
TDF atau ABC
AZT Intoleransi gastrointestinal berat c
Asidosis laktat TDF atau ABC d
Asidosis laktat
TDF atau ABC d
d4T Lipoatrofi / sindrom metabolik e
Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC
TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC
NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI
EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f h
)
Hepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Reaksi Hipersensitifitas
NVP
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens- TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Johnson) g
a
Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b
Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm 3 (grade 4).
c
Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d
Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e
Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f
mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g
Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi
seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang
mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam
kulit.
h
Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
42
S W I T C H
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis

• Gagal Pengobatan secara Virologis

Kegagalan Terapi
Alur Evaluasi Terapi ARV
 Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4

saja  telah ada mutasi yang resisten
sebelumnya, dan menutup kemungkinan
penggunaan komponen NRTI dari rejimen
alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu
golongan obat (drug class cross-resistance)
 Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak-patuhan

• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
 Hubungan Antara Adherence dan
Supresi HIV

*
Series of 886 treatment-naive HIV patients; †
Prospective, observational study of
CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma 81 HIV patients.
viral load >5000 copies/mL. ‡
MEMS, Medication Events Monitoring
System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter.
2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
 Hubungan Antara Adherence dan
Jumlah Sel CD4
Homer Study*1

*
Observational and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART;
adherence was measured as prescriptions refilled.

1. Wood et al. JAIDS. 2004;35:261-268.

 Paduan Sekali Sehari Dapat
Memperbaiki Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
 Paduan ART Lini Kedua
pada Dewasa dan Remaja

Populasi Paduan Lini Kedua Pilihan

Dewasa dan remaja (≥ 10 tahun)
HIV dan koinfeksi TB
HIV dan koinfeksi Hepatitis B
Jika d4T atau AZT digunakan TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r
sebagai lini pertama
Jika TDF digunakan sebagai lini
AZT + 3TC + LPV/r
pertama ART
Jika d4T atau AZT digunakan TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r
sebagai lini pertama dosis ganda
Jika TDF digunakan sebagai lini
AZT + 3TC + LPV/r dosis ganda
pertama ART
AZT+TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r

*d4T tidak lagi digunakan

pada dewasa
S T O P
 Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
 Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
 Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
58