Anda di halaman 1dari 44

TB PARU RELAPS

HERMAN IRAWAN 030.02.102

Identitas Pasien
: Tn. I : 34 tahun : Laki-laki : Menikah : Jl. Tanjung sanyang RT 7 RW 8 cawang, Jakarta Timur. Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang keliling Pendidikan : SLTA Suku : Makasar Tanggal Masuk RS : 2 Juli 2011 Nama Umur Jenis Kelamin Status Alamat

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak sejak 14 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RS budhi asih dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu smrs. Sesak terus menerus tidak dipengaruhi oleh aktifitas atau istirahat dan terus bertambah setiap harinya. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk berdahak dengan lendir berwarna kuning kehijauan. Batuk tidak berkurang walaupun sudah minum obat batuk. Batuk sudah dirasakan 2 minggu smrs. 4 hari smrs pasien juga demam tidak terlalu tinggi dan terus menerus hanya turun beberapa jam setelah minum obat kemudian demam naik lagi, disertai dengan tangan gemetaran.

Riwayat Penyakit Sekarang


Dalam 1 bulan terakhir pasien mengaku bila tidak nafsu makan dan berat badan turun banyak karena makan tidak teratur, dalam sehari pasien terkadang hanya makan 2 kali saja itu dikarenakan tidak selera dan rasa kembung dan sedikit nyeri pada ulu hatinya tapi aktifitas berdagang menggunakan sepeda motor tetap bisa dilakukan setiap hari. Keringat dingin pada malam hari sering muncul seperti yang sudah pernah dialami 1 tahun lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang


2 minggu smrs pasien terasa lemas, tidak bergairah dan sesak semakin hebat, aktifitas pun mulai berkurang. Sesak tetap bartambah parah walaupun pasien sudah tidak bekerja selain itu dada sebelah kiri juga terasa sakit bila sedang batuk dan saat menarik nafas dan akhirnya pasien memutuskan untuk pergi ke RS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pesien juga mengaku pernah menderita TB paru setahun yang lalu dan berobat di poli paru selama 6 bulan sampai dinyatakan sembuh oleh dokter paru. Kemudian pada bulan febuari tahun 2011 pasien dinyatakan TB paru kembali oleh dokter paru dengan gambaran flek pada rongent dan periksa dahak yang positif. Pada saat ini pasien sedang menjalani pengobatan TB paru yg berjalan kurang lebih 4 bulan. Menurut pasien, dia rutin dan teratur minum obat yang diberikan poli paru, dan setiap 2 minggu sekali rajin kontrol ke poli paru RS Budhi asih.

Riwayat Penyakit Sekarang


Bab dalam batas normal 1 kali sehari konsistensi lunak atau tidak mencret, warna kuning. Bak dalam batas normal warna kuning jernih, tidak ada rasa sakit dan tampias saat berkemih dan tidak pernah terbangun karena ingin berkemih. Riwayat asma, darah tinggi, kencing manis, sakit maag dan sakit jantung di sangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pesien pernah mengalami sakit TB paru 1 tahun yang lalu, dan menjalani pengobatan selama 6 bulan, dan dinyatakan telah sembuh oleh dokter paru.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma disangkal dalam keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak kurang lebih sejak sepuluh yang lalu. Dalam sehari pasien menghabiskan kira-kira satu bungkus rokok. Pasien sering berpergian jauh dengan sepeda motor karena pekerjaannya. Pasien tidak meminum alkohol atau mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pola makan pasien belakangan ini tidak teratur terkadang 2 kali terkadang 3 kali sehari karena nafsu makan yang menurun. Sebelum sakit paru-paru pasien mengaku sering berolah raga, minimal 1 minggu 2 kali.

Lingkungan tempat tinggal


Pasien tinggal bersama dengan istri dan 1 orang anak. Tempat tinggal pasien berada di pemukiman yang padat penduduk dengan luas sekitar 5x7 m2. Tempat tinggal pasien memiliki 2 kamar yang masing-masing mempunyai 1 buah ventilasi berukuran 75 cm x 120 cm. sumber air berasal dari pam, menggunakan wc jongkok dan terdapat 1 buah dapur yang digabung dengan ruang makan.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Sakit sedang Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 60x/menit, reguler, equal, dan isi nadi cukup Suhu : 37,1 C, axiller Pernafasan : 30x/menit, abdominotorakal

Pemeriksaan Fisik
Kepala Wajah Mata Telinga : normocephali, bentuk bulat, tidak ada deformitas, rambut hitam. : simetris, warna kulit coklat, tidak tampak facies pada penyakit tertentu. : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, refleks langsung +/+, refleks tidak langsung +/+. : normotia, terdapat sepasang, simetris, nyeri tarik -, nyeri ketok mastoid -, nyeri tragus -, liang telinga tidak menyempit, serumen -.

Pemeriksaan Fisik
Hidung : lubang hidung sama besar, deviasi septum -, hiperemis -, sekret -/-. Bibir : warna merah, lembab, tidak pecahpecah, tidak kering. Gigi dan gusi : tidak terdapat karies gigi, gusi tampak normal, tidak hiperemis. Lidah : ukuran normal, hiperemis -, tremor -, tidak kotor. Mukosa mulut dan palatum : inflamasi -, warna pink. Leher : aktif, kaku kuduk -, tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5+1cm H2O

Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Inspeksi : bentuk thorax normal, gerak dinding dada simetris pada pernafasan baik statis maupun dinamis, terdapat retraksi suprasternal. Palpasi : gerak nafas kanan-kiri simetris, vocal fremitus sedikit melemah pada paru kiri. Perkusi : sedikit redup di basal paru kiri (iga 6-8)

Pemeriksaan Fisik
Batas paru hepar : ICS VII garis midclavicula dextra Batas paru gaster : ICS VIII garis axillaris anterior Batas paru - kanan jantung : ICS V garis midclavicularis dextra Batas atas jantung : ICS II garis parasternalis kiri Batas paru - kiri jantung : 1 cm medial garis midclavicularis kiri.

Pemeriksaan Fisik
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rh +/+ basah kasar, krepitasi minimal di paru kiri, wh -/-. BJ I II reguler, murmur -, gallop -.

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : datar, warna kulit coklat, tidak ada kelainan pada kulit. Auskultasi : bising usus + normal. Palpasi : supel, defans muscular -, nyeri tekan + epigastrium, nyeri lepas -, turgor kulit baik Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik
: tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat +, oedem -, ikterus - mobilitas aktif. Extremitas bawah : akral hangat -, oedem -, ikterus - mobilitas aktif Genitalia Extremitas atas

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi tanggal 2 juli 2011 Leukosit 17 ribu (N 5 10) Hemoglobin 16,9 g/dl (N 13 16) Hematokrit 48 % (N 40 48) Trombosit 364 ribu (N 150 400) GDS : 108 SGOT : 24 SGPT : 18 Ureum : 17 Creatinin : 0,8

Pemeriksaan Penunjang
BTA 1 : (+) BTA 2 : (+) BTA 3 : (+) Radiologi Infiltrat diapex paru kanan dan basal paru kiri, hilus baik, cor normal Kesan : TB paru duplex

Ringkasan
Tn. I, laki-laki, 34 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak sejak 2 minggu smrs disertai dengan batuk berdahak berwarna hijau kekuningan. Sesak dirasakan terus menerus tanpa diperberat dengan aktifitas dan terus bertambah setiap harinya selain itu dada sebelah kiri juga terasa sakit bila sedang batuk dan saat menarik nafas.

Ringkasan
Pasien juga merasa mual, kembung dan nyeri pada ulu hati dan demam sejak 4 hari smrs. Pasien pernah didiagnosa TB paru 1 tahun lalu dan telah menjalani pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. Pada bulan febuari pasien dinyatakan tb paru kembali dan sedang menjalani pengobatan OAT kembali dan sudah berjalan kurang lebih 4 bulan.

Ringkasan
Pada PF ditemukan Takikardi (128/menit) ronchi basah kasar di kedua paru disertai dengan sedikit krepitasi. Nyeri tekan abdomen di kwadran kiri atas. Pemeriksaan penunjang ditemukan: leukosit 17.000, BTA positif, radiologi kesannya TB paru duplex.

Daftar Masalah
TB paru relaps Pleuritis e.c TB paru Dispepsia

Analisis Masalah
TB Paru relaps Pada anamnesis didapatkan pasien sesak dan batuk berdahak sejak 2 minggu smrs disertai demam, keringat dingin, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan. Pasien juga mengaku sudah pernah menderita TB paru dan mendapatkan pengobatan selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh. Pada bulah febuari (4 bulan smrs) pasien di diagnosa sebagai TB paru lagi dan saat ini masih menjalani pengobatan dengan OAT selama 4 bulan.

Analisis Masalah
TB Paru relaps Pada pemeriksaan fisik didapatkan Takikardi (128/menit) ronchi basah kasar di kedua paru disertai dengan sedikit krepitasi. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (17.000), BTA positif, radiologi: Infiltrat diapex paru kanan dan basal paru kiri, hilus baik, cor normal.

Analisis Masalah
TB Paru relaps
Rencana Terapi : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3. Strategi DOT!!! diet BB TKTP

Analisis Masalah
Diagnosis Banding : TB paru relaps dengan MDR TB paru relaps dengan putus obat (DO)

Analisis Masalah
Diagnosis Banding : MDR dan DO
Pada pasien ini telah menjalani pengobatan OAT selama kurang lebih 4 bulan. Pada saat ini kondisi pasien masih menunjukan tanda-tanda TB aktif yang ditandai dengan adanya batuk berdahak lebih dari 2 minggu, demam, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan dan keringat dingin pada malam hari. Pada pemeriksaan fisik juga masih ditemukan ronchi basah kasar.

Analisis Masalah
Rencana diagnostik MDR :
tes BTA dan foto thorax AP dan lateral uji resistensi obat OAT kultur atau biakan TB

Analisis Masalah
Rencana Terapi MDR: Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2RHZES/1RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. Strategi DOT !!!

3. Peluritis e.c TB paru


Pada anamnesa didapatkan nyeri samping dada sebelah kiri saat menarik nafas maupun saat batuk dan adanya sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sedikit krepitasi saat inspirasi maupun saat expirasi. Hasil lab dengan leukosit yang meninggi, yaitu 17.000. pada foto throrax juga ditemukan infiltrat pada paru sebelah kiri. kemudian dari riwayat dan kemungkinan terjadinya komplikasi adanya riwayat TB paru yang lama.

3. Peluritis e.c TB paru


Rencana diagnostik :
foto thorax AP dan lateral biopsi pleura parietal dan lab PA, kultur, BTA

Rencana Terapi MDR:


antibiotik spectrum luas bila infeksi non TB OAT bila hasil biopsy positif pungsi cairan pleura

Analisis Masalah
2. Dispepsia Pada anamnesis didapatkan Os juga mengeluh ada rasa mual tetapi tidak muntah.Os juga mengeluh nyeri di ulu hati dan rasa tidak enak diperutnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan palpasi abdomen nyeri tekan +, nyeri lepas Rencana terapi : - ranitidin 2 x 1 - Fucoidon 1 x 1

Dispepsia
Diagnosis Banding : gastritis Pada pasien ini didapatkan dari anamnesa adanya rasa mual, nyeri pada ulu hati dan epigastrium dan rasa kembung. Pasien juga mengaku sering telat dan makan tidak teratur dikarenakan nafsu makan yang menurun.

Rencana diagnostik gastritis : endoskopi gaster Rencana Terapi gastritis:


ranitidine 2x1 (AH2) Lansoprazol 1x1 (PPI) Hindari makan pedas dan asam, makan tepat waktu

Analisis Masalah
Prognosis Ad Vitam : Dubia ad Bonam Ad Functionam : Dubia ad Bonam Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Follow up
TANGGAL 4 Juli 2011 S Batuk dahak berwarna hijau Sesak Mual (+) O TD : 110/70 Suhu : 37 C HR : 120 RR : 32 Rh +/+ basah kasar A 1. TB paru relaps dd: MDR , DO 2. Dispepsi P RD:NACL + lasal 2 cc/8 jam Cefoperazon 3x1 Ranitidine 2x1 Fucoidon 1x1 Digoxin 2x1 Aspar k 1x1 Ceterizin 1x1

Follow up
TANGGAL 5 Juli 2011 S Batuk dahak berwarna hijau Sesak Mual (+) Dada terasa sakit bila sedang batuk O TD : 110/70 Suhu : 37 C HR : 128 RR : 30 Rh +/+ basah kasar A 1. TB paru relaps dd: MDR,DO 2. Dispepsi 3. takikardi P RD:NACL + lasal 2 cc/8 jam Cefoperazon 3x1 Ranitidine 2x1 Digoxin 2x1 Aspar k 1x1 Ceterizin 1x1 Ambroxol 3x1

Follow up
TANGGAL 6 Juli 2011 S Batuk dahak berwarna hijau Sesak berkurang Mual (+) berkurang O TD : 140/80 Suhu : 37.2 C HR : 98 RR : 28 Rh +/+ basah kasar A 1. TB paru relaps dd: MDR,DO 2. Dispepsi perbaikan 3. Takikardi perbaikan P RD:NACL + lasal 2 cc/8 jam Cefoperazon 3x1 Ranitidine 2x1 Digoxin 2x1 Aspar k 1x1 Ceterizin 1x1 Ambroxol 3x1

Follow up
TANGGAL 7 Juli 2011 S Batuk dahak berwarna hijau Sesak berkurang Mual (-) Makan sudah habis O TD : 120/80 Suhu :37.2 C HR : 98 RR : 28 Rh +/+ basah kasar A 1. TB paru relaps dd: MDR,DO 2. Dispepsi perbaikan 3. Takikardi perbaikan P
RD:NACL + lasal 2 cc/12 jam Cefoperazon 3x1 Ranitidine 2x1 Fucoidon 1x1 Digoxin 2x1 Aspar k 1x1 Ceterizin 1x1 Ambroxol 3x1

Follow up
TANGGAL 8 Juli 2011 S Batuk dahak berwarna hijau Sesak hanya bila tidak menggunaka n O2 O TD : 120/80 Suhu :36.7 C HR : 84 RR : 28 Rh +/+ basah kasar A 1. TB paru relaps dd: MDR , DO 2. Dispepsi P
RD:NACL + lasal 2 cc/24 jam Cefoperazon 3x1 Ranitidine 2x1 Fucoidon 1x1 Ceterizin 1x1 Ambroxol 3x1