Baln de contrapulsacin intrartica

Dr. Walter Olivera Prof Agreg CTI Hospital de Clnicas

Descripcin
Se trata de un baln de latex con una capacidad de 34-40-50 cc Colocado por va arterial femoral con tcnica de Seldinger. Inmediatamente distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierda Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrnicamente con el ciclo cardaco.

Funcin del BIAC

La insuflacin del baln dentro de la aorta descendente en sentido antergrado aumenta un 20% el gasto cardaco. En sentido retrgrado aumenta el flujo coronario. La desinsuflacin en sentido antergrado disminuye las resistencias perifricas. En sentido retrgrado disminuye el consumo de oxgeno miocardico.

Indicaciones del BIAC

Shock cardiognico por infarto en espera de la revascularizacin o en combinacin con fibrinolticos cuando es posible o para traslado. Isquemia coronaria de alto riesgo refractaria a las medidas farmacolgicas en espera de la revascularizacin. Complicaciones mecnicas del IAM. Arritmias refractarias por isquemia miocrdica Apoyo hemodinmico para la salida de la CEC Apoyo para el postoperatorio de revascularizacin miocrdica con isquemia residual

Indicaciones del BIAC II

Indicaciones de causa extracardiolgica: En apoyo a la ciruga no cardaca de pacientes cardiolgicos graves. En apoyo hemodinmico del shock sptico con falla cardaca predominante. Indicaciones cardiolgicas discutidas: En el IAM sin shock tratados con angioplastia primaria. En pacientes de alto riesgo de complicaciones de la angioplastia: insuficiencia cardaca, FEVI<40%, vaso aporta 40%, enfermedad en tronco arterial no protegido

Contraindicaciones del BIAC absolutas y relativas

Diseccin de aorta. Aneurisma toracoabdominal. Enfermedad vascular perifrica severa. Injertos protsicos de aorta descendente. Injertos protsicos bilacos o stents. Contraindicaciones para la heparinoterapia

Colocacin del BIAC

Es colocado por el cirujano. Por puncin arterial femoral. Con introductor con gua de baln. Se comprueba el tamao adecuado. Se mide la distancia que debe introducirse. Se fija fija en el punto de entrada. Se evitan las flexiones del tronco.

Controles del BIAC

Se controla el extremo distal por RX. Se controla la curva de presin artica. Se verifica el correcto sincronizado. Se comprueba el beneficio de la aumentada. Se controla la prdida de gas. Se observa la aparicin de sangre. Se controlan pulsos y la temperatura distal.

Factores que afectan el nivel de presin aumentada

Del BIAC. De la consola. Del paciente. Del sincronizado

Del BIAC
Depende de la adecuacin del tamao del BIAC al tamao de la aorta del paciente. Se cuenta con 3 tamaos de BIAC (34, 40 y 50cc) para distintos tamaos de pacientes. Cuando el BIAC es demasiado chico para el tamao de la aorta se puede requerir de noradrenalina para ajustarlo en forma transitoria hasta su remocin

De la Consola
Cuando hay una prdida de Helio en el sistema. La insuflacin es insuficiente para ocupar todo el espacio de la aorta. La aumentada queda amputada por debajo de los valores posibles.

Del paciente
Todas las causa capaces de reducir el volumen sistlico. Disminucin de la presin arterial media por debajo de 50mmHg. Disminucin excesiva de las resistencias perifricas. Arritmias rpidas o lentas que comprometen la hemodinamia.

Del Sincronizado
La insuflacin del BIAC luego del cierre de la vlvula artica. Coincidiendo con la incisura dcrota de la curva de presin artica Aumenta la presin diastlica y el aporte miocrdico de oxgeno. La desinsuflacin se produce antes de la apertura de al vlvula artica. Antes del ascenso de la presin sistlica en la curva de presin artica. Genera una disminucin de la postcarga y el consumo de O2.

BIAC normo-sincronizado

Insuflacin precoz

Aumento de la tensin parietal ventricular izquierda y del consumo de oxgeno.

Insuflacin tarda

Disminucin del aumento diastlico reduciendo la perfusin coronaria

Desinsuflacin precoz

Disminucin del tiempo de asistencia y de la perfusin coronaria apoyada.

Desinsuflacin tarda

Aumento de la postcarga ventricular izquierda con aumento del consumo cardaco de oxgeno

Baln desincronizado

Complicaciones del BIAC

Vasculares: del 5-20% isquemia de miembro, hematomas y sangrado. Infeccin a nivel del acceso vascular y bacteriemias. Rotura del baln cuando aparece sangre en la lnea gaseosa precedido por ausencia de la presin aumentada. Embolia gaseosa, bloqueo del baln por sangre en su interior, trombosis con atrapamiento. Destruccin de hemates y plaquetas. Isquemia renal, mesentrica, medular, diseccin y perforaciones articas en la colocacin.

Condiciones para el destete del BIAC

Corregido el defecto anatmico. Corregida la isquemia miocardica. Mejorada la funcin ventricular. Transcurrido un tiempo de adaptacin a la reseccin de aneurisma cardaco. Se debe asegurar el mantenimiento de presiones arteriales normales al detener el BIAC. Estabilizacin hemodinmica: sin adrenalina, Nadrenalina de 0.02-0.1Qg/kg/min, dopamina<10Qg/kg/min, dobutamina cualquiera.

Destete del BIAC procedimiento

Prueba clnica de mantenimiento de la hemodinamia sin apoyo. Confirmacin ecocardiogrfica. Destete por reduccin de la frecuencia, por reduccin del inflado o mixto. Es retirado por el cirujano. Se tiene disponible un monitor de cabecera para hacer la sustitucin con el del BIAC

Destete del BIAC procedimiento

Con tcnica estril se libera la fijacin. Se interrumpe la asistencia del BIAC. Se desinfla el BIAC desconectando el Helio Se retira lentamente comprimiendo distal para evitar embolias por trombos superficie. Se deja sangrar punto de puncin. Se comprime proximal por 20 min Se confirma hemostasis y cura compresiva. Se mantiene en decbito dorsal con bolsa de arena por 2 horas.

Efectos del BIAC sobre performance y metabolismo cardaco en shock por IAM
Se estudi el efecto del BIAC en la evolucin precoz y tarda de 12 pacientes con Shock por IAM. En forma alejada fallecieron todos los pacientes sin cambios con el BIAC. La autopsia mostr en todos los casos las consecuencias de una bajo gasto mantenido. El estado del miocardio y las coronarias mostr un severo compromiso isqumico. El BIAC sin resolver la alteracin que provoc el shock no cambia la evolucin.
Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Leve incremento de las resistencias perifricas en todos los estados incambiados con BIAC

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Reduccin de la tensin parietal aumenta el ndice sistlico precozmente y lo opuesto tardamente

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Dependencia entre flujo coronario y PAM (brusca caida <70 y desparece<30)

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Dependencia entre flujo y extraccin miocrdica de oxgeno/lactato mejoran con el BIAC

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Extraccin miocrdica neta de lactato y piruvato aumentan con el BIAC al superar anaerobiosis

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Efectos positivos de la adicin de NA al BIAC en 1 paciente que se agotaron en 22 h

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Evolucin de 2 pacientes que mejoraron con el BIAC

Mueller H, et al. The effects of IACP on cardiac performance and metabolism in shock associated with AMI. J Clin Invest, 1971;50:1885-1900

Sobrevivencia de pacientes tratados con BIAC: caractersticas y predictores de mortalidad Registro del hospital Aga Khan de Karachi Pakistan entre 2000 y 2002. 95 pacientes con BIAC excluyendo los colocados luego de ciruga de revascularizacin coronaria. Incluyeron pacientes de 58.8 aos s10.4 con un predominio del sexo masculino 77.9% con 21.1% de mujeres. La mortalidad hospitalaria global fue de in 34.7%. Jafary H et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

Indicaciones del BIAC excluyendo el postoperatorio

Shock cardiognico 22%. Complicaciones mecnicas 24%. Lesin de tronco sin dolor 9%. Lesin de tronco con dolor 6%. Insuf cardaca refractaria 8%. Isquemia refractaria 23%. Complicaciones en la PTCA 2%

Jafary F et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

Predictores de mortalidad en pacientes con BIAC por anlisis de multivarianza Edad 56.9 aos en los que se salvaron y 62.5 en los que se murieron p=0.001. Diabetes OR de 6.35 (1.61-24.97) p=0.008. Shock cardiognico OR de 10 (2.33-42.95) p=0.002. Revascularizacin por PTCA o quirrgica OR de 0.02 (0.003-0.12) p<0.001(protector: de los 62 que se salvan con BIAC, 58 fueron revascularizados)
Jafary F et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22

Complicaciones del BIAC

De los 95 pacientes con BIAC solo 8 tuvieron isquemia de miembros. Todos requieriero remocin del cateter y solo uno necesit revascularizacin. No hubieron sangrados significativos al retirar aunque un paciente desarroll un hematoma local que no requiri ni evacuacin ni transfusin.
Jafary F et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22