Accreditation

Akreditasi Rumah Sakit adalah

suatu pengakuan yang diberikan
oleh pemerintah pada RS karena
telah memenuhi standar
yang ditentukan
3 Hal Pokok Akreditasi RS di Indonesia
 ”Wajib”, berkaitan dengan ijin RS
 Tujuan utama: meningkatkan mutu pelayanan
(UURS no 44/2011, pasal 40 ayat 1)
Keselamatan Pasien menjadi standar utama
 Pelaksana: KARS (Komisi Akreditasi Rumah
Sakit)
Permenkes RI, nomor 417/MenKes/
PER/II/2011, tentang KARS
KMK RI, nomor 418/MenKes/SK/II/2011,
tentang susunan keanggotaan KARS masa
bakti 2011-2014.
UURS no 44, 2011, pasal 40 ayat 1-3:
(1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali
(2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
(3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
Standar akreditasi baru merupakan suatu
PEDOMAN yang dapat digunakan untuk:
 Memandu manajemen RS agar efektif dan efisien
 Memandu RS dalam upaya memperbaiki mutu,
keselamatan dan efisiensi pelayanan pasien
 Meninjau ulang fungsi-fungsi penting RS
 Mengetahui dan memahami standar akreditasi
yang harus dipenuhi RS
 Meninjau ulang pemenuhan harapan standar dan
persyaratan tambahannya
 Menjadi terbiasa dengan istilah yang digunakan
di dalam standar
Perubahan Paradigma Standar
Akreditasi Baru
 Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu
 Memenuhi kriteria-kriteria internasional dan
bersifat dinamis
 Pelayanan berfokus pada pasien
 Kesinambungan pelayanan
 Prosesnya mencari bukti-bukti  tracer
methodology
 Survey upaya pencapaian RS terhadap
skoring, berupa level-level pencapaian 
PRATAMA, MADYA, UTAMA, PARIPURNA
Persiapan unit kerja:
1. Kebijakan pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman Pelayanan
4. SPO
5. Bukti pelaksanaan
6. Program (Rencana Kerja Tahunan)
7. Laporan bulanan
8. Rapat
9. Orientasi - Kerangka acuan/TOR
- Bukti kegiatan (jadwal, presensi)
10. Pelatihan - Pre dan post test
- Laporan kegiatan
Pedoman

 Undang-Undang
 Peraturan Pemerintah
 Peraturan Presiden
 Keputusan Presiden
 Peraturan Menteri Kesehatan
 Keputusan Menteri Kesehatan
 Pedoman-Pedoman
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048
Instrumen Akreditasi (2011 – 2007)
• Parameter : 314 (16 Yan)
• Elemen Penilaian : 598
Hasil Penilaian Survei
120

100
100%
90-99 %
80
70-89 %
40-69 %
60

40

20

0
pratama madya utama paripurna
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
International Patient Safety Goals
Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Menggunakan dua identitas pasien
- Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
- Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
- Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
- Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
Tracer:
 Pasien  cari bukti bukti penerapan di
lapangan dari 5 elemen penilaian
 Wawancara, petugas terkait: dokter,
perawat rawat inap, OK  cari bukti bukti
pemahaman dan pelaksanaan di
lapangan
 Observasi: gelang nama, saat penting
dimaksud
 Dokumen: Kebijakan dan SOP
Sasaran II: Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
layanan.

- Perintah lisan, telepon atau hasil pemeriksaan, dituliskan

secara lengkap oleh penerima perintah.
- Dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
- Dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi

keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
Tracer:
 Wawancara: petugas terkait: Perawat
dan petugas lain 
- Cari bukti-bukti penerapan menerima
perintah lisan dan lewat telepon
- Bagaimana pemahaman dan
pelaksanaan oleh petugas terkait di
lapangan
 Observasi: catatan RM
 Dokumen: Kebijakan dan SOP, cek
konsistensi di semua unit
Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang
Perlu Diwaspadai (High-Alert)
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert)
- Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan
penyimpanan elektrolit konsentrat.
- Implementasi kebijakan dan prosedur.
- Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan
pasien, kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di
area tersebut sesuai kebijakan.
- Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted)
Tracer:
 Wawancara: petugas terkait: perawat, inst farmasi  -
- Telusuri bukti-bukti pelaksanaan, apakah ada proses
identifikasi obat High-alert, penetapan lokasi dan
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat, cek pengetahuan mereka tentang hal tsb
 Observasi: cari daftar obat high-alert dan elektrolit
konsentrat
 Dokumen:
- Kebijakan dan SOP, cek kebijakan/SOP tentang
identifikasi obat High-alert , penetapan lokasi dan
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat
- Cek konsistensi di semua unit
Sasaran IV: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan
- Checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
- Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
"sebelum insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur/tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
Tracer
 Pasien  cari bukti bukti penerapan di
lapangan dari Empat elemen penilaian (pasien
preoperasi dan pasien gigi)
 Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK  cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
 Observasi: tanda operasi di lokasi operasi ?,
melbatkan pasien?, pelaksanaan time out?
 Dokumen: Kebijakan dan SOP: ada check-list
pra operasi,
Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi suatu risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

- Mengadopsi / mengadaptasi pedoman hand hygiene

terbaru (a.l dari WHO-Patient Safety)
- Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Tracer
 Pasien  cari bukti-bukti penerapan di
lapangan: apakah petugas kesehatan cuci
tangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien
 Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK  cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
 Observasi: tanda operasi dilokasi operasi ?,
melbatkan pasien?, pelaksanaan time out,
 Dokumen: Kebijakan dan SOP : ada check-list
pra operasi,
Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang, bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan dll.
- Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
- Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit.
Tracer:
 Pasien  cari bukti bukti penerapan di lapangan:
Tanyakan apakah petugas kesehatan menanyakan
tentang hal hal yang terkait dengan risiko jatuh
 Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat  cari
bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan
tentang risiko jatuh, tanda pasien dengan risiko jatuh di
RM,
 Observasi: gelang pasien dengan risiko jatuh ?,
tersedia nurse call di tempat tidur pasien dengan risiko
jatuh ? , pengaman sisi tempat tidur?, tanda tanda
daerah licin ? Pengaman sisi tangga ?
 Dokumen: Kebijakan dan SOP : asesmen risiko jatuh,
gelang pasien risiko jatuh, RM  pelaksanaan
asesmen awal dan ulang pada pasien dengan risiko
jatuh
 Standar Pengukuran Risiko Jatuh

 Perawatan: Morse scale, 3 categories

 Rawat Jalan & UGD: Up & Go
 Paediatrik: Humpty Dumpty