LAPORAN JAGA

Dokter muda:
• Annisa Amelia Effendi
• Pupung Minratno
• Indah Salsabilla
• Aina Aulia Safitri
• Reyhan Mahazra Alwa
STATION NO IDENTITAS PASIEN DIAGNOSA

Multiple trauma + close fracture

1/3 proksimal os femur dextra +
open fracture 1/3 proksimal os
IGD 1. Tn. Maihadi
tibia sinistra + close fraktur
digiti 1 os pedis sinistra +
vulnus laseratum et patela
Multiple Vulnus Laseratum
(regio frontalis, orbita,
IGD 2 Ny. Laila
infraorbital, buccal, oralis,
cruris dekstra)
I. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. Maihadi

Usia : 37 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
No RM : 238249
Pasien : Inhealth
II. Anamnesa

Keluhan Utama:
Seorang pasien datang ke IGD Siti Rahmah diantar polisi
pukul 07:00 tanggal 23 November 2022 WIB dengan keluhan
luka terbuka pada tungkai kanan dan kiri sejak 1 jam SMRS
Primary survey
• Airway : Paten
• Breathing: 24x/menit, suara nafas vesikuler, Sp O2 : 100%
Pergerakan dinding dada simetris, Vokal premitus sama KiKa Perkusi :
sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Krepitasi : (-)
• Circulation : Tekanan darah :123/71 mmHg
Nadi: 104 x/menit
Akral dingin
CRT < 2 detik
Kulit : pucat
EKG : tidak dilakukan
Urine : tidak dilakukan
Perdarahan : ada
• Disability: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
• Exposure : Suhu : 35,5⁰ C
Vulnus : + (laseratum)
Secondary survey
• Sign and Symtomps : Nyeri pada kedua tungkai
sejak 1 jam SMRS
• Allergic : tidak ada
• Medication : tidak ada
• Past illnest/pregnancy : tidak ada
• Last meal : 06.00 WIB
 Environment/event :
Mekanisme of Injury

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

menggunakan sepeda motor berboncengan
dengan saudara perempuannya menuju BIM
kemudian kendaraannya menabrak tiang
baliho untuk menghindari lubang dijalanan
saat cuaca hujan deras
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua tungkai sejak 1 jam
SMRS
- Pasien sulit menggerakkan kedua tungkai
- Keluhan luka terbuka, luka lecet dan memar ada
- Tidak ada nyeri di daerah ekstremitas lain
- Riwayat mual (-) muntah disangkal
- Hematoma (+), perdarahan (+)
- Riwayat penurunan kesadaran disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma sebelumnya disangkal

• Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Sakit berat

• Kesadaran : E4M6V5
• Tekanan darah : 123/71 mmHg
• Nadi : 104 x/menit
• Nafas : 24 x/menit
• Suhu : 35,5⁰ C
Status Generalisata

• Kepala : Normocephal
• Wajah : tidak ada edema, vulnus laseratum (+)
• Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
• Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-),
perdarahan (-/-)
• Hidung : epistaksis (+), pernapasan cuping hidung (-)
• Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
• Leher : pembesaran KGB (-), tyroid (-), trakea ditengah
Thorak
Paru
• Inspeksi : pengembangan dada sama kiri dan kanan
• Palpasi : taktil fremitus sama kiri dan kanan, ekspansi dada
sama kiri dan kanan
• Perkusi : sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus kordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : regular, mur mur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-)
• Auskultasi : bising usus (+),metalik sound (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-)
• Perkusi : tympani

Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2 detik, multiple trauma,

multiple fraktur, vulnus laseratum pada ekstremitas bawah
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 b) Status lokalis
Regio cruris anterior
Look :
- skin: edema (+), vulnus laseratum (+), contusion (+)
- shape: deformitas (+), angulasi (+), shortening (+), rotasi (-)
- size: edema (+), atrofi otot(-)
Feel :
- Nyeri tekan (+)
- Krepitasi sulit dinilai karena nyeri
- NVD: Vaskularisasi : pulsasi a. femoralis, a. tabialis posterior, kuat angkat kiri dan kanan,
reguler
Nervus: Sensibilitas sensorik dan motorik N. tibialis, N. fibularis, N. Cutaneus Surae, N.
Obturatorius, N. Femoralis, N. peroneus komunis, N. femoralis sulit dinilai
Move : ROM terbatas karena nyeri
IV. Diagnosa Klinis

Multiple trauma + close fracture 1/3 proksimal os femur

dextra + open fracture 1/3 proksimal os tibia sinistra + close
fraktur digiti 1 os pedis sinistra + vulnus laseratum et patela
VII. Penatalaksanaan

• Wound Toilet
• Pasang bidai
• Drip ketorolac + RL 12 jam/kolf
• Injeksi Cefotaxime 2x1 gram (IV)
• Injeksi Omeprazole 1x1 amp (IV)

Rencana Tindakan : Debridement + ORIF Femur dekstra + ORIF

tibia sinistra + ORIF MTP I sinistra
I. Identitas Pasien

Nama : Ny. Laila Sofia

Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : Rabu, 23 November 2022
II. Anamnesa

Keluhan Utama:
Seorang pasien datang ke IGD Siti Rahmah diantar polisi
pukul 07:00 tanggal 23 November 2022 WIB dengan keluhan
luka terbuka pada wajah dan lutut kanan sejak 1 jam SMRS
Primary survey
• Airway : Paten
• Breathing: 20x/menit, suara nafas vesikuler, Sp O2 : 99%
Pergerakan dinding dada simetris, Vokal premitus sama KiKa Perkusi :
sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Krepitasi : (-)
• Circulation : Tekanan darah :113/70 mmHg
Nadi: 93 x/menit
Akral dingin
CRT < 2 detik
Kulit : normal
EKG : tidak dilakukan
Urine : tidak dilakukan
Perdarahan : ada
• Disability: GCS 8 (E1M5V2), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
• Exposure : Suhu : 36,6⁰ C
• Vulnus : (+) (laseratum)
Secondary survey
• Sign and Symtomps : Nyeri pada wajah dan
lutut kanan sejak 1 jam SMRS
• Allergic : tidak ada
• Medication : tidak ada
• Past illnest/pregnancy : tidak ada
• Last meal : 06.00 WIB
 Environment/event :
Mekanisme of Injury

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

menggunakan sepeda motor di bonceng
dengan saudara laki-lakinnya menuju BIM
kemudian kendaraannya menabrak tiang
baliho untuk menghindari lubang dijalanan
saat cuaca hujan deras
Riwayat Penyakit Sekarang

 Seorang pasien datang ke IGD Siti Rahmah diantar polisi

pukul 07:00 tanggal 23 November 2022 WIB dengan keluhan
luka terbuka disertai nyeri pada bagian wajah dan lutut kanan
sejak 1 jam SMRS
 Riwayat penurunan kesadaran (+)
 Tidak ada nyeri di daerah ekstremitas lain
 Riwayat mual (-) muntah disangkal
 Hematoma (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma sebelumnya disangkal

• Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Sakit berat

• Kesadaran : E1M5V2
• Tekanan darah : 113/70 mmHg
• Nadi : 93x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,6⁰ C
Status Generalisata

• Kepala : Normocephal
• Wajah : vulnus laseratum (+) dibagian frontalis, orbita,
infraorbital, buccal, oralis , tidak ada edema
• Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
• Telinga : tidak ada nyeri tekan dan nyeri tarik, perdarahan
(-/-)
• Hidung : pernafasan cuping hidung (-), epistaksis (-)
• Mulut : mukosa bibir kering, perdarahan (+)
• Leher : pembesaran KGB (-), tyroid (-), trakea ditengah
Thorak
Paru
• Inspeksi : pengembangan dada sama kiri dan kanan
• Palpasi : taktil fremitus sama kiri dan kanan, ekspansi dada
sama kiri dan kanan
• Perkusi : sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus kordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : regular, mur mur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-)
• Auskultasi : bising usus (+)
• Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-)
• Perkusi : tympani

Ekstremitas : akral dingin, edema (-/-), CRT < 2 detik, vulnus

laseratum pada regio cruris dekstra
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
b) Status lokalis
Regio antebrachii
Look :
- skin: normal
- shape: deformitas (+), angulasi (+), rotasi (+), shortening (-)
- size: edema (+), atrofi otot(-)
Feel :
- Nyeri tekan (+)
- Krepitasi sulit dinilai karena nyeri
- NVD: Vaskularisasi : pulsasi a. Brachialis, a. Radialis, a. Ulnaris kuat angkat kiri dan
kanan, reguler
Nervus: sensibilitas sensorik dan motorik N. Axillaris, N. Medianus, N. Musculo
cutaneus(++/++)
Move : ROM terbatas karena nyeri
IV. Diagnosa Kerja

Multiple Vulnus Laseratum (regio frontalis, orbita, infraorbital,

buccal, oralis, cruris dekstra)
VII. Penatalaksanaan

• Wound Toilet
• Hecting
• Salap Cholaramphenicol
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Injeksi Ranitidin
• Injeksi Ceftriaxone

Rencana Tindakan : Observasi