ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN SYOK

HIPOVOLEMIK
Kelompok 5 :

1. Ilham Aji Nur Syahid (20009)

2. Kharisma Ismi S (20012)
3. Rosita Anjani (20018)
SLIDESMANIA.CO

4. Bagas Trianggono (20020)

 Pengertian
Syok dapat didefinisikan
sebagai gangguan sistem
sirkulasi yang menyebabkan
tidak adekuatnya perfusi dan
oksigenasi jaringan
SLIDESMANIA.CO
 Syok hipovolemik merupakan suatu keadaan
dimana volume cairan tidak adekuat didalam
pembuluh darah. akibatnya perfusi jaringan.
SLIDESMANIA.CO
 Tahap Syok Hipovolemik
Tahap I :
- terjadi bika kehilangan darah 0-10% (kira-kira 500ml)
- Terjadi kompensasi dimana biasanya Cardiak output dan tekanan darah masih
dapat Dipertahankan
 
Tahap II:
- terjadi apabila kehilanagan darah 15-20%
- tekanan darah turun, PO2 turun, takikardi, takipneu, diaforetik, gelisah, pucat.

Tahap III
- bila terjadi kehilengan darah lebih dari 25%
- terjadi penurunan : tekanan darah, Cardiak output,PO2, perfusi jaringan secara
cepat
SLIDESMANIA.CO

- terjadi iskemik pada organ

- terjadi ekstravasasi cairan
 Klasifikasi
1. Kehilangan cairan : akibat
diare, muntah-muntah
atau luka bakar, bisa
berakibat dehidrasi.
2. Perdarahan : Syok yang
diakibatkan oleh
perdarahan
SLIDESMANIA.CO
 Etiologi
1. Absolut
a. kehilangan darah dan seluruh komponennya (misalnya : trauma, pembedahan,
b. kehilangan plasma (misalnya : luka bakar dan lesi luas)
c. kehilangan cairantubuh lain (misalnya : muntah hebat dan diare berat)
2. Relatif
d. kehilangan integritas pembuluh darah ( misalnya : Ruptur limpa, Fraktur tulang
panjang dan Diseksi arteri
e. peningkatan permeabilitas ( misalnya : membran kapiler, sepsis dan luka bakar)
f. penurunan tekanan osmotik koloid ( misalnya : pengeluaran sodium hebat dan
obstruksi intestinal
SLIDESMANIA.CO
 PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi
sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler,
ginjal, dan sistem neuroendokrin. Sistem hematologi berespon terhadap
kehilangan darah yang berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade
koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan
tromboksan A2 lokal). Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen,
yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan
bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan
SLIDESMANIA.CO

fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna.

 Tanda Dan Gejala

1. Kulit dingin dan pucat

2. Takhikardi

3. Hipotensi

4. Oliguria
SLIDESMANIA.CO
 1. Sel Darah Putih
2. Elektrolit serum
3. Pemeriksaan pembekuan
4. Laktat serum

PEMERIKS 5. Glukosa serum

6. BUN/Kr
AAN 7. GDA

PENUNJAN
8. Urinalisis
9. Sinar X film

G 10. EKG
SLIDESMANIA.CO
 A. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
● Nama Klien : Tn A B. PENANGGUNG JAWAB
● No. RM : 05.90.06
● Umur : 21 tahun
● Jenis kelamin : lakilaki • Nama : Ny I
● Pekerjaan : swasta • Umur : 20 tahun
● Pendidikan : SMA
● Alamat : Boyolali • Jenis kelamin : perempuan
● Status perkawinan : kawin • Pekerjaan : swasta
● Diagnosa medis : Syok hipovolemik
● Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia • Agama : Islam
● Agama : Islam • Pendidikan : SMA
● Tanggal masuk ICU : 15 Januari 2017
SLIDESMANIA.CO

● Tanggal pengkajian : 16 Januari 2017, 07.00 WIB • Hubungan dengan Klien : istri
 B. PENGKAJIAN PRIMER
■ Airway (Status jalan nafas) : Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan
jalan nafas

■ Breathing (Status pernafasan) : Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28

x/menit SaO2 99%

■ Circulation (Status sirkulasi) : Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C,
Heart Rate 59 x/menit, akral hangat.

■ Disability : Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi

cahaya pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris
sinistra

■ Eksposure : Luka post op ORIF H3

SLIDESMANIA.CO
 C. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan
Data diperoleh dari Klien dan keluarga

1) Keluhan utama : Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas

2) Riwayat keperawatan sekarang : Klien mengatakan ia mengalami

kecelakaan pada hari Sabtu, 14 Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran
kemudian dibawa ke IGD RS Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr.
Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017,
klien mengalami sesak napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang
SLIDESMANIA.CO

ICU RS Ken Saras dengan diagnose syok hipovolemik.

 3) Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya dan diamputasi digiti ke 5 pada tahun
2012
4) Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang
menderita penyakit jantung, diabetes mellitus,
HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis
SLIDESMANIA.CO

lain
 D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI
1. Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat penting, sehingga
apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

2. Cairan dan elektrolit

Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih 10 gelas/hari
Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap harinya, yaitu minum
teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing 200cc. Kemudian Klien juga
mendapatkan terapi cairan berupa RL 60 cc/jam
SLIDESMANIA.CO
 3. Nutrisi
Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan porsi banyak.
Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya makan ¼
porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari.

4. Eliminasi
Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari. Urine yang
dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk pola BAB sekitar 1x
dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak dan bewarna kuning.
Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji sebanyak
1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning.

5. Pola persepsi dan sensori

Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien tidak
SLIDESMANIA.CO

bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin
sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk
 NEXT…
6. Istirahat dan Tidur
● Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur
jam 00.00 dan bangun pada sekitar jam 05.00.
Klien tidak membutuhkan apapun sebagai
pengantar tidurnya. Klien tidak memiliki
kebiasaan tidur siang.
● Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih
sering tidur. Klien terbangun apabila ada
keluarga yang datang membesuk.
SLIDESMANIA.CO
7. Aktivitas dan Latihan
● Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja
sebagai karyawan bangunan, mencari
nafkah untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya.
● Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi
dan dibantu oleh perawat dan keluarga
yang mendampingi di atas tempat tidur.
 8. Konsep diri
 Identitas diri : Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan berstatus
menikah
 Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa
mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan
aktivitas seperti biasanya.
 Harga diri : Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya terbatas
menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu
yang lama
 Gambaran diri : Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah
penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah
dijalaninya selama ini
 Peran : Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang hamil
7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga
SLIDESMANIA.CO
 9. Pola hubungan sosial
Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah dengan
keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun baik.

10. Pola seksualitas dan reproduksi

Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur

11. Nilai dan Keyakinan

Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan
ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien melakukan ibadah dengan
SLIDESMANIA.CO

berdoa di atas tempat tidur.

 E. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat,
Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien
menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR
klien saat dikaji sebesar 2x/menit.
2. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit,
akral hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung.
3. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap
cahaya
4. Sistem penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan,
SLIDESMANIA.CO

pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan.

 5. Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin
berwarna kuning dan berbau khas.
6. Sistem pencernaan
Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen
7. Sistem musculoskeletal
Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot
eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra Klien bedrest. Klien dibantu
SLIDESMANIA.CO

saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting.

 8. Sistem integument
Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta
pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik.
9. Sistem reproduksi
Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai
seorang istri yang sedang hamil 7 bulan.
10. Sistem endokrin
Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit
gangguan endokrin seperti diabetes mellitus.
SLIDESMANIA.CO
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan
HEMATOLOGI      
Hemoglobin 6,9 g/dl 13.2 – 17,3
Leukosit 10,5 x 10^3/µL 4,0 – 11
Trombosit 265 x 10^3/µL 150 – 450
Hematokrit 37 % 40 – 52
Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4.4 – 5,9
SLIDESMANIA.CO

MCV 77 fL 80 – 100
 NEXT.....
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 30 g/dl 31 – 36
Eosinofil 1 % 0–5
Basofil 0 % 0–1
Netrofil 71 % 50 – 70
Limfosit 26 % 25 – 40
Monosit 3 % 2–8
Gol. Darah 0    
Rhesus Positif    
SLIDESMANIA.CO
 2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

a. Pemeriksaan Foto Thorax AP

Kesan : b. Foto manus sinistra AP

 Konfigurasi jantung normal Kesan :

 Tampak diskontinuitas pada 1/3
 Corakan bronkovaskular meningkat
proksimal digiti 1 os. Manus sinistra
 Tampak infiltrasi pada basal paru
disertai subluksasi region tersebut
kanan bertambah luas dan tebal
9sendi metacarpal os. Trapezium)
 Diafragma normal
c. Foto cruris sinistra
 Contusion pulmo basal kanan  Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
SLIDESMANIA.CO

bertambah tebal dan luas

 G. PROGRAM TERAPI
1) Ceftriaxone 1gr/12jam ( stop pada tgl 16 Januari 2017)
2) Ketorolac 30mg/ 12 jam
3) Ranitidine 50mg/ 12 jam
4) Metronidazole 500mg/ 12jam
5) Vit K 2x 1 ampul (10mg)
6) Asam traneksamat 500mg/8jam
7) Dexamethasone 0.5 mg premed
8) Methyl prednisolone 125 mg / 8jam
9) Meropenem 500mg/8jam ( dimulai pada tanggal 17 Januari 2017)
10)Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf
11)RL 60 cc/jam
SLIDESMANIA.CO
 H. DAFTAR
MASALAH
No. Tanggal/ Data Fokus Diagnosa
jam Keperawatan
1. 16 Januari 2017 DS : klien mengatakan sesak napas DO : Pola nafas tidak efektif b.d
/ Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99%. penurunan ekspansi paru
07.00 RR ; 15x/m
- Terpasang NRM 8L/m
- Tampak infiltrasi pada basal
2. 16 Januari DS : Klien mengatakan merasa pusing Ketidakefektifan perfusi
2017 / DO : jaringan perifer b.d penurunan
07.10 WIB - Post ORIF H3 aliran darah perifer
- Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal
digiti 1 os. Manus sinistra disertai
subluksasi region tersebut sendi metacarpal
os. Trapezium)
- Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
SLIDESMANIA.CO
 2. 16 Januari DS : Klien mengatakan tubuh terasa lemas Kekurangan volume cairan
2017 / DO : b.d kehilangan cairan yang
07.30 WIB  Pasien tampak lemas mutlak
 Mukosa mulut tampak
kering
 Hb : 6.9 gr/dl
 Leukosit : 10.5 x 103+ / uL
 Hematocrit : 37 %
 Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL
 GDS : 144
 Na : 135
 K : 3.3
 Cl : 95
 Ca : 1.5
 Mg : 1.4
SLIDESMANIA.CO
 I. RUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1) Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru

2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
penurunan aliran darah perifer
3) Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan
yang mutlak
SLIDESMANIA.CO
 J. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi
jam Keperawatan
1. 16 Januari Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
2017 / efektif b.d selama 2 x 24 jam diharapkanp Pola napas 2. Posisikan pasien untuk
07.00 penurunan ekspansi klien memaksimalkan ventilasi
WIB paru kembali efektif dengan kriteria: 3. Catat pergerakan dada dan
1. Status respirasi dalam batas normal adanya retraksi
2. Klien tidak mengeluh sesak napas 4. Monitor pola nafas
3. Tidak ada tanda dan gejala sianosis 5. Berikan alat bantu
pernafasan
2. 16 Januari Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
2017 / perfusi jaringan selama 2 x 24 jam diharapkan aliran 2. Gunakan prinsip aseptik
07.10 perifer b.d perfusi jaringan perifer klien efektif yang untuk kontak dengan pasien
WIB penurunan aliran ditandai dengan : 3. Monitor adanya
darah perifer 1. Tekanan sistol dan diastole dalam tromboplebitis
rentang yang diharapkan 4. Batasi gerakan pada
2. Mampu menunjukkan konsentrasi ekskremitas
3. Tidak ada ortostatik hipertensi 5. Kolaborasi pemberian obat
SLIDESMANIA.CO
 3 16 Januari Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengevaluasi tanda
2017 / volume cairan keperawatan selama 2 x 24 jam vital
07.40 b.d kehilangan diharapkan volume cairan 2. Evaluasi kebutuhan
WIB cairan yang mutlak Klien seimbang dengan cairan
kriteria hasil : 3. Evaluasi kebutuhan
1. Balance cairan baik nutrisi
2. TTV normal 4. Penuhi kebutuhan
3. Tidak ada tanda-tanda cairan dan elektrolit
dehidrasi 5. Tingkatkan asupan
4. Elastisitas turgor baik, nutrisi pasien
mukosa lembab 6. Kolaborasi
pemberian obat
SLIDESMANIA.CO
 THANKYOU VERY MUCH
<3
TTD anak baik dan rajin >____<
SLIDESMANIA.CO