BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 26 November 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/MR : 22027897/0001302738

Nama : Ny. N.B.B
Umur : 59 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kab.Muara Enim, Kelurahan Pinang
Banjar, Kecamatan Gelumbang
Agama : Islam
Penjamin : BPJS Kesehatan kelas 3
MRS IGD : Jumat, 25 November 2022 (pukul 18.30)
MRS Bangsal : Sabtu, 26 November 2022 (pukul 18.15)
Ruang Komering 1.2 Kamar 4 bed 3
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

BAB cair semakin sering sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri perut berpindah-pindah sejak 3 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 Bulan SMRS
 Pasien mengeluh BAB cair, frekuensi 4-5 x sehari, banyaknya ¼
gelas aqua, konsistensi cair, BAB cair berwarna kuning kecoklatan,
ampas ada, lendir ada, darah tidak ada. BAB cair bertambah setiap
kali pasien makan. Keluhan juga disertai dengan nyeri perut,
dirasakan hilang timbul, nyeri berpindah-pindah, dirasakan seperti
melilit, dan membaik setelah pasien BAB. Pasien masih bisa buang
angin.
 Sesak tidak ada, batuk berdahak lama tidak ada, nyeri dada tidak
ada, demam tidak ada.
 Buang air kecil tidak ada kelainan
 Penurunan berat badan tidak ada, tidak ada penurunan napsu
makan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
 Pasien lalu berobat ke puskesmas untuk mengurangi
keluhannya, pasien diberikan obat nyeri perut dan obat
lambung, namun pasien lupa nama obatnya, keluhan pasien
tidak membaik.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 Bulan SMRS
 Pasien masih mengeluhkan BAB cair, banyaknya ¼ gelas aqua,
setiap hari 4-5x sehari, berwarna kuning kecoklatan, ampas ada,
lendir ada, darah tidak ada. BAB cair bertambah banyak setiap kali
pasien makan. keluhan nyeri perut hilang timbul masih dirasakan
pasien, nyeri dirasakan berpindah-pindah, dirasakan seperti melilit,
dan membaik setelah pasien BAB. Pasien masih bisa buang angin.
 Mual dan muntah tidak ada.
 Demam tidak ada, penurunan berat badan tidak ada, ada
penurunan napsu makan ada, pasien makan ½ porsi dari biasanya.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
 Pasien berobat ke rumah sakit swasta di prabumulih untuk
mengurangi keluhannya, pasien dirawat selama 5 hari di RS
swasta, dilakukan pemeriksaan USG perut, dikatakan tidak
ada kelainan. Pasien rawat jalan, diberikan obat pulang
berupa obat untuk nyeri perut dan bab cair, pasien lupa nama
obatnya, keluhan tidak membaik.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 hari SMRS
 Keluhan BAB cair masih dialami pasien, frekuensi 4-5x/ hari,
banyaknya ¼ gelas aqua setiap kali BAB cair, disertai nyeri perut
yang masih dirasakan, tidak bertambah.
 Mual dan muntah tidak ada, demam tidak ada
 Napsu makan belum membaik.
 Pasien kemudian berobat ke praktek dokter spesialis penyakit
dalam, dikatakan mengalami penyumbatan pada saluran cerna, dan
dirujuk ke RSUP dr.Mohammad Hoesin Palembang untuk
pemeriksaan serta tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN

Makan sehari 3x dengan komposisi daging ikan lebih

banyak, jarang mengonsumsi sayur dan buah, jarang
makan makanan instan atau berpengawet.
Aktivitas fisik kurang.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal dengan seorang suami dan anak kedua.

Suami bekerja sebagai petani karet.
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
Kesan sosial ekonomi kurang.
Tidak ada riwayat konsumsi jamu jamuan
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM 26/11/2022)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/70/mmHg
Nadi : 78 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 18 kali/menit
Spo2: 99% (room air)
Temp : 36.9ºC
NRS : 0, (jika timbul nyeri 3-4)
TB : 165cm
BB : 62kg
IMT : 25.8kg/m² (kesan: overweight )
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: Konj. palpebra pucat ada di kedua mata, sklera

ikterik tidak ada, mukosa gingiva pucat tidak ada,
stomatitis tidak ada, atropi papil lidah ada, chelitis
angularis tidak ada, mukosa bibir kering tidak ada,

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma tidak ada, pembesaran

KGB tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga
melebar (-)
Cor
I : Iktus kordis terlihat di ICS V mid clavicula sinistra
P : Iktus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra, thrill-
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan di ICS IV
parasternal dextra, batas kiri ICS V linea mid clavicula
sinistra
A : HR 78 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding
dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding
dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : cembung, tidak ada jejas, tidak ada massa, tidak ada venektasi,
caput medusae-, tidak ada perubahan warna kulit
A : bising usus menurun, 1-2x per menit
P : ascites-, shifting dullness-, nyeri ketok-, nyeri ketok CVA -/-,
perkusi hipertimpani.
P : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada defans muscular,
nyeri tekan-, ballottement-/-,
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (-/-)
flapping tremor (-) Pembesaran KGB aksilla (-/-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (-/-)
turgor menurun (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 26/11/2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 26/11/2022

 Irama Sinus

Identitas
Regular ada

Irama
HR = sinus,
75 x/mreguler

HR 78x/mnt
Aksis ke kiri

Aksis normalP pulmonal (-)
Gelombang

PRPRInterval
interval0.08s
0,16 det

QRS
QRSkompleks
kompleks0.12s0,08 det

Segmen
SegmenST-T tidak ada kelainan
ST normal

R/S
R diV1
V5<atau
1, RVH
V6 +(-)S di V1 < 35
 Smm
V1 + R V5/V6 <35mm
Kesan
 R/S V1: sinus
<1 rhythm
 Kesan : Normal Sinus Rhytm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, 25/11/2022
• Rontgen thoraks posisi AP
• Identitas ada, marker ada.
R • Inspirasi cukup
• Kondisi baik.
• Simetris
• Trachea ditengah, Tulang-tulang dan
jaringan lunak baik
• Sela iga melebar tidak ada
• Cor: CTR < 50%
• Elongatio aorta
• Dilatatio aorta
• Sinus costophrenicus kanan tajam
dan kiri
• Diafragma tenting bilateral, tidak ada
scalloping
• Gambaran usus di rongga thorax
• Paru: corakan bronkovaskular tidak
meningkat
• Kesan: elongasi dan dilatasi aorta,
diafragma letak tinggi, curiga suatu
hernia diafragma.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI (1/2 DUDUK), 25/11/2022

R • Rontgen abdomen posisi ½ duduk

• Identitas ada, marker ada.
• Simetris
• Air fluid level+

• Kesan: obstruksi usus letak

rendah, tidak ada udara bebas
intraabdomen
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI (LLD), 25/11/2022

R • Rontgen abdomen posisi ½ duduk

• Identitas ada, marker ada.
• Simetris
• Rongga usus terisi udara
• Peritoneal fat line ada
• Dilatasi usus+
• Air fluid level+, step ladder+

• Kesan: obstruksi usus letak

rendah, tidak ada udara bebas
intraabdomen
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI (AP), 25/11/2022
R
• Rontgen abdomen posisi ½ duduk
• Identitas ada, marker ada.
• Simetris
• Rongga usus terisi udara
• Peritoneal fat line ada
• Dilatasi usus+
• Herring bone appearance+
• Air fluid level+, step ladder+

• Kesan: obstruksi usus letak

rendah, tidak ada udara bebas
intraabdomen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN, 25/11/2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN, 25/11/2022

• Hepar: bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen, tak tampak lesi
fokal patologis, sistem portal dan vaskuler tidak melebar.
Tidak tampak ascites
• Pankreas: bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak tampak
kalsifikasi.
• Gall bladder: bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu.
• Spleen: tidak membesar, intensitas ekoparenkim homogen rata, tak tampak nodul-SOL-
kista.
• Ginjal kanan: bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak meningkat, batas
cortex dan medula jelas, tak tampak batu/nodul/kista, sistem pelviokaliseal tak melebar.
• Ginjal kiri: bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak meningkat, batas
cortex dan medula jelas, tak tampak batu/nodul/kista, sistem pelviokaliseal tak melebar.
• Buli-buli: bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tak tampak
massa/batu.

Kesimpulan:
• Tidak tampak metastasis intrahepatal
• Tidak tampak kelainan pada USG abdomen saat ini
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 25/11/2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Ureum 21 mg/dL
 Hb 9.4g/dL  Kreatinin 0.95 mg/dL
 Ht 30%  eGFR CKD EPI 69 ml/min/1.73m2
 Eritrosit 4.180juta/mm3
 SGOT 17u/l
 Trombosit 499.000/µL  SGPT 13u/l
 Leukosit 8.140/mm3
 Natrium 142meq/L
 MCV 71.8fl
 Kalium 3.5meq/L
 MCH 23pg
 Klorida 107mg/dl
 MCHC 31g/dL
 DC  Kalsium 8.3mg/dl
0/1/71/20/8
 Kesan : anemia hipokrom  LDH 248mg/dL
mikrositer  Gula darah sewaktu 82mg/dL
 Kesan : dalam batas normal
 DAFTAR MASALAH

Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi.

Illeus paralitik.
Anemia mikrositik hipokrom.
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi
S: Pasien mengeluh BAB cair, banyaknya ¼ gelas aqua, setiap hari 5-7x sehari, lendir
ada, BAB cair bertambah banyak setiap kali pasien makan. keluhan nyeri perut hilang
timbul, lokasi berpindah pindah, dirasakan seperti melilit, membaik setelah pasien BAB.
O:
Abdomen
I : cembung, tidak ada jejas, tidak ada massa, tidak ada venektasi, caput medusae-,
tidak ada perubahan warna kulit
A : bising usus menurun, 1-2x per menit
P : perkusi timpani, ascites-, shifting dullness-, nyeri ketok-, nyeri ketok CVA -/-, perkusi
hipertimpani
P : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada defans muscular, nyeri tekan-,
ballottement-/-,
A : Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi
P :
Periksa feces lengkap, parasit dan darah samar feces.
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Illeus paralitik.
S: Keluhan ini juga disertai dengan keluhan nyeri perut hilang timbul, lokasi berpindah
pindah, dirasakan seperti melilit, dan membaik setelah pasien BAB.
O:
Abdomen
I : cembung, tidak ada jejas, tidak ada massa, tidak ada venektasi, caput medusae-,
tidak ada perubahan warna kulit
A : bising usus menurun, 1-2x per menit
P : perkusi timpani, ascites-, shifting dullness-, nyeri ketok-, nyeri ketok CVA -/-, perkusi
hipertimpani
P : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada defans muscular, nyeri tekan-,
ballottement-/-,
Abdomen 3 posisi :
Kesan: obstruksi usus letak rendah, tidak ada udara bebas intraabdomen
A : Illeus paralitik
P :
Dekompresi NGT dan kateter urine.
Konsul bedah digestive.
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Anemia mikrositik hipokrom.

S: pusing tidak ada, berdebar debar tidak ada, cepat Lelah dan mengantuk tidak ada,
BAB hitam tidak ada, BAB berdarah tidak ada, konsumsi daging dalam batas normal,
tidak ada perdarahan berupa gusi berdarah, lebam maupun perdarahan dari organ
kewanitaan
O:
konj. palpebra pucat ada di kedua mata, sklera ikterik tidak ada, mukosa gingiva pucat
tidak ada, stomatitis tidak ada, atropi papil lidah ada, chelitis angularis tidak ada, mukosa
bibir kering tidak ada,
 Hb 9.4g/dL
 MCV 71.8fl
 MCH 23pg
 MCHC 31g/dL
A : anemia mikrositik hipokrom
P :
Periksa SI, TIBC, Ferritin
Periksa darah samar feces.
Sulfas ferosus 3x200
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi ec Irritable bowel

syndrome, ileus paralitik, anemia hipokrom mikrositer ec
defisiensi Fe

DIAGNOSIS BANDING

 Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi e.c Inflamatory

Bowel Disease, ileus paralitik, anemia hipokromik
mikrositer ec defisiensi fe
Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi e.c malignancy, ileus
paralitik, anemia hipokromik mikrositer ec defisiensi fe
 Gastroenteritis kronik tanpa dehidrasi, ileus paralitik,
anemia hipokromik mikrositer e.c perdarahan kronis.
 PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Bed rest total,
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab keluhan pada
pasien, menjelaskan rencana pemeriksaan dan tindakan yang
akan di lakukan.
• Diet rendah gluten, serat dan kafein selama 3 bulan.
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 655 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x U)
= 655 + (9.6 x 62 ) + (1.8x 165 ) – (4.7x 59 )
= 655 + 595.2 + 297 – 289.1
= 1258.1 kkal = 1300 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas = 1300
x 1,3 x 1,2 = 2028 kkal = 2028 kkal
 Pemasangan NGT dekompresi dan kateter urine.
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis

IVFD : RL xxgtt
Lansoprazole 1x30mg PO a.c
Loperamide K/P diare
Sulfas ferosus 3x200
 RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan feces lengkap, parasit dan darah samar
feces
Kolonoskopi dan biopsi jaringan
CEA
SI, TIBC, Ferritin
Lapor divisi gastroenterohepatologi
konsul departemen bedah
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
 ROME IV Criteria for IBS

Nyeri perut berulang rata-rata minimal 1 hari/minggu

dalam 3 bulan terakhir, berhubungan dengan dua
atau lebih kriteria berikut:
Berhubungan dengan defekasi
Berhubungan dengan perubahan frekuensi feses
Berhubungan dengan perubahan bentuk
(penampakan) feses

 * Kriteria terpenuhi selama 3 bulan terakhir dengan onset

gejala minimal 6 bulan sebelum diagnosis
 Epidemiologi

Prevalensi rata-rata secara keseluruhan di

negara maju sebesar 10% atau berkisar antara
9-24%.
IBS lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan pada pria (2:1), dan 50% penderita
IBS gejalanya dimulai pada usia kurang dari 35
tahun dan 40% dimulai pada usia 35-50 tahun.
Tipe konstipasi didapatkan lebih banyak pada
wanita, sedang tipe diare lebih banyak pada pria.
Patofisiologi

Gambar. Patofisiologi Hipersensitivitas Viseral (sumber: Mariadi, I Ketut dkk.

2007)
Penegakan Diagnosis
IBS Subtype

Bristol stool chart untuk diagnosa subtype IBS