Refleksi Kasus :

Hematemesis
Melena ec Ulkus Peptikum
Pembimbing Klinik
dr. Eva Yunita, Sp.PD
 Data Pasien
Nama Tn. Ismail

Umur 61 Tahun

Pekerjaan Petani

Alamat Toli – Toli

Pendidikan Terakhir SMA

Agama Islam

Tanggal Pemeriksaan 15 September 2022

Ruangan R. Seroja
Anamnesis
Keluhan Utama :

Muntah darah

Keluhan Penyerta :

Seorang pasien laki-laki rujukan dari PKM Wombo Kab. Toli-Toli masuk dengan keluhan
muntah darah kehitaman sejak kemarin tanpa disertai sisa makanan sebanyak 4 kali. Volume muntah
darah sebanyak ½ gelas, pasien juga mengeluhkan bab kehitaman sebanyak 2x seperti ampas kopi.
Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien nyeri pada bagian perut, Sesak (-), pusing (+), lemas (+), batuk
(-), Nafsu makan pasien menurun. Diketahui pasien riwayat mengonsumsi obat-obatan NSAID secara
rutin yang dibeli di warung-warung kecil.
Riw. Penyakit Dahulu :

DM (+), HT (+), Jantung (+)

Riw. Penyakit Keluarga :

Seluruh keluarga pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Status Generalis & TTV

Status Generalis Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : Sakit Sedang Tekanan darah : 120/70 mmHg

Kesadaran : Compos Mentis Suhu Badan : 36,7

Berat Badan : 55 kg Respirasi : 22x/M (A-T)

Tinggi Badan :167 cm SpO2 : 98%

Nadi : 113x/M
IMT : (19,7) (Reguler-Equal-Isi Cukup)
Kepala :
Pemeriksaan Fisik
Wajah : Bentuk oval kesan normal, simetris kiri kanan
Deformitas : Deformitas (-)
Bentuk : Normochepal
Mata – Hidung - Mulut :
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Hidung : Konka nasal dalam keadaan normal, Sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Stomatitis (-/-), Lidah tifoid (-/-)
Leher :
KGB : Pembesaran KGB (-/-)
Trakea : Simetris berada ditengah
Tiroid : Pembesaran tiroid (-/-)
JVP : Peningkatan JVP (-/-)
Massa Lain : Massa lain (-/-)
Thorax :
Inspeksi : Simetris Bilateral (+/+), Retraksi Interkosta (-/-)
Palpasi : Vocal Fermitus kanan = kiri, kesan normal
Perkusi : Sonor (+/+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler,
: Bunyi jantung tambahan S3/S4(-), murmur (-)
Abdomen :

Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+), Peristaltik Meningkat
Perkusi : Timpani (+) seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada LUQ

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Pemeriksaan Laboratorium : 14 September 2022
Darah Rutin

Hemoglobin 3,1 mg/dl MCV 87,1 fL

Eritrosit 1,16 x 106/ uL MCH 26,7 pg

Leukosit 12,0 x103/ uL MCHC 30,7 gr/dl

Hematocrit 10,1 % RDW-CV 19,8 %

Trombosit 203 x 103/ uL MPV 7,8 fL

Jenis Leukosit

Basophil 0,5 % Limfosit 14,4 %

Eosinophil 0,1 % Monosit 6,8 %

Neutrofil 78,2 % NLR / ALC 5,43 Cutoff / 1728 Juta/L

Pemeriksaan Laboratorium : 14 September 2022
Fungsi GInjal

Ureum 136 mg/dl SGOT 16 U/L

Kreatinin 1,96 mg/dl SGPT 16 U/L

Glukosa Darah

Glukosa Sewaktu 170 mg/dl

Elektrolit

Na 139 Mmol/L

K 4,9 Mmol/L

Cl 102 Mmol/L
Pemeriksaan USG Abdomen :
Hasil :

• Hepar : ukuran membesar, Echo parenkim normal. Tidak tampak dilatasi vascular maupun bile duct,
nodul (-)
• GB : Dinding tidak menebal, tidak tampak ech batu. Tampak multiple lesi hiperechoic bulat tanpa
acoustic shadow, pada dinding GB dengan ukuran salah satunya +/- 0,36 cm
• Pankreas : sulit tervisualisasi (tertutup udara gaster)
• Lien : Ukuran lien DBN, tidak tampak massa
• Ginjal Kanan : ukuran normal dan echo kortex normal, tidak tampak dilatasi PCS maupun echo batu didalamnya
• Ginjal Kiri : ukuran normal dan echo kortex normal, tidak tampak dilatasi PCS maupun echo batu didalamnya
• VU : Dinding menebal, tidak tampak echo batu, terpasang balon kateter
• Prostat : Ukuran dan parenkim dalam batas normal

Kesan :
• Hepatomegaly
• Polip HB
• Cystitis
• Ascites Minimal
Resume Pasien
Laki-laki usia 61 tahun datang dengan keluhan hematemesis sejak kemarin sebanyak 4 kali,
melena sebanyak 2x seperti ampas kopi. Keluhan lain yang dirasakan nyeri pada abdomen Regio
LUQ, cehpalgia (+), asthenia (+), Nafsu makan pasien menurun.
Pada pemeriksaan status generalis dan tanda-tanda vital di dapatkan hasil dalam batas normal dan
pada Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :

Hemoglobin 3,1 mg/dl MCHC 30,7 gr/dl NLR 5,43 Cutoff

Eritrosit 1,16 x 106/ uL RDW-CV 19,8 % Ureum 136 mg/dl

Leukosit 12,0 x103/ uL Eosinophil 0,1 % Kreatinin 1,96 mg/dl

Hematocrit 10,1 % Neutrofil 78,2 %

MCH 26,7 pg Limfosit 14,4 %

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

 Darah Rutin

 SGOT - SGPT

 USG Abdomen
Diagnosis

Diagnosis Kerja
Hematemesis et Melena ec Ulkus Peptikum
Anemia ec Perdarahan SCBA

Diagnosis Banding
Gastritis Erosif
Susp. Massa Colon
Hipoalbumin
Cystitis
Penatalaksanaan
Medikamentosa
• IVFD Nacl 0,9% 20 TPM
Non – Medikamentosa • OMZ 2 amp dalam Nacl 0,9% 100
• Tirah Baring
cc/10 jam
• Nephrosteril /24 Jam
• Ceftriaxone 1gr/12 Jam
• Metronidazole /8 Jam
• Metoclopramide /12 Jam
• PCT /8 Jam
• Sucralfat Syr 3 x 1
• Zink 20 mg 1 x 1
• Cocktail /8 Jam
• Albumin 20% cc/24 Jam
• Transfusi PRC
• RT (?)
Prognosis

Qua Ad Vitam Quo Ad Fungtionam Quo Ad Sanactionam

Dubia Ad Bonam Dubia Ad Malam Dubia Ad Malam

TERIMA
KASIH