NYERI DAN PENATALAKSANAAN

NYERI

PELATIHAN PERAWAT ANESTESI

TAHUN 2022
• Defenisi nyeri (IASP) :
– Pengalaman sensorik dan emosional yang
diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang
sedang atau akan terjadi, atau pengalaman
sensorik dan emosional yang merasakan
seolah olah terjadi kerusakan jaringan.
• Nyeri akut (IASP):
– Nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan
adanya cedera atau penyakit.
• Nyeri kronik
– Nyeri yang bertahan untuk periode waktu yg lama.
Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun
telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali
tidak diketahui penyebabnya yang pasti.
 Persepsi dan jalur penghantar nyeri
• Persepsi nyeri melibatkan interaksi berbagai
mekanisme sentral dan perifer.
• Multifaktorial
– Fisik
– Psikologis
– Lingkungan
• Nyeri akut
– algogen (pain causing substances) dilepaskan pd
tempat cedera stim nociceptor  med spinalis
(nosisepsi)  otak
– Sepanjang jalur penghantar terdapat respon tubuh
untuk meningkatkan atau menurunkan durasi dan
sifat nyeri yang akan dipersepsi
• Aktifasi nosiseptor oleh rangsang nyeri :
– “Sensitising soup” : substance P, serotonin,
bradikinin, produk met asam arakidonat (PG dsb)
– Peripheral sensitisation
– Tjd primary hiperalgesia (peningkatan nyeri yang
dipersepsi akibat respon yg terjadi pd tempat
cedera )
– NSAID
• “Central sensitisation”
– Perubahan eksitabilitas neuron di med spinalis
– Peningkatan luas daerah yang dipersepsi nyeri di
perifer
– Peningkatan durasi respon nyeri
– Penurunan treshold aktifasi nyeri
– Disebut “wind-up”
• Hasil :
– Alodinia : nyeri terasa akibat stimulus yang pada
keadaan biasa tidak menimbulkan nyeri (mis : stim
sentuh menimbulkan nyeri)
– “Secondary hyperalgesia” : peningkatan derajat nyeri
yang berlebihan sebagai respon thd stim nyeri
Gbr penghantaran nyeri dan jalur modulasi
desendens
 Efek fisiologis dan psikologis nyeri

• Katabolisme
• Aktifasi simpatetik
• Hiperkoagulasi
• Imunosupresi
• Kardiovaskular :
– Hipertensi, takikardi, peningkatan kerja jantung
• Respirasi :
– Supresi batuk, penurunan parameter respirasi
• Psikologis :
– Takut, cemas, depresi, respon “belajar”
 Efek metabolik dan endokrin

•.
• Bila nyeri mustahil dihilangkan, tujuan
terapi nyeri adalah memberi kenyamanan
untuk pasien
 Asesmen nyeri
Pain Rating Methode
• Categorical Rating Scale :
– Verbal pain scoring methode
– no pain, mild, moderate, severe, worst pain
• Visual Analog Scale
– Garis 10 cm dari “no pain” sampai “worst possible pain”
– Pasien memberi tanda sepanjang garis
– Skor VAS adalah jarak (dalam cm) dari “no pain” sampai tanda yang
diberi pasien.

• Verbal numerical rating scale :

– Pasien memberi nilai nyeri yang dirasakannya dari “no pain” (0) sampai
“worst pain possible” (10)
• Pasien dinilai sewaktu melakukan aktivitas dan sewaktu istirahat
• Incident pain (nyeri sewaktu bergerak) harus dikurangi semaksimal
mungkin
• Pasien dengan keterbatasan komunikasi (anak,
pasien dg gangguan pendengaran dan kognitif)
membutuhkan skala nyeri khusus
• Derajat nyeri dan repon terhadap terapi dinilai
teratur dan sesering mungkin selama 24 dan 48
jam pasca bedah mayor
• Derajat nyeri yg meningkat hebat tiba-tiba,
terutama bila tjd perubahan tanda vital,
merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah baru (komplikasi pasca bedah, nyeri
neuropatik)
Riwayat nyeri
Obat yg digunakan utk analgesia pasca
bedah
 Opioid

• Dosis opioid disesuaikan tiap individu

• Analgesia dan efek samping
• Tiap pasien :
– Jenis opioid, dosis, interval, cara pemberian
• Titrasi opioid adalah cara terbaik
• Dosis :
– Usia, penyakit yg ada, obat lain dan cara pemberian
• Pada pasien dewasa usia pasien merupakan prediktor
dosis yg lebih baik dari berat badan
• Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila
digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut
 Efek samping opioid

• Depresi nafas
– Nyeri mengantagonis depresi nafas akibat opioid
• Depresi nafas dpt terjadi :
– Overdosis : pemberian dg dosis besar, akumulasi akibat
pemberian secara infus, opioid long acting
– Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin, antihistamin,
antiemetik tertentu)
– Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit,
hipovolemia,uremia, ggan respirasi dan pningkatan tek
intrakranial.
– Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten
• Penurunan laju nafas adalah tanda klinis yang
terlambat dan tidak dapat dijadikan indikator
klinis terjadinya depresi nafas.
• Sedasi adalah indikator yg baik dan dimonitor dg
menggunakan skor sedasi
• Skor sedasi :
– 0 = sadar penuh
– 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah
dibangunkan
– 2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk,
mudah dibangunkan
– 3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
– S = tidur normal
 Efek samping opioid

• SSP :
– Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot
– Pemakai MAOI : pemberian petidin  koma
• Toksisitas metabolit
– Petidin  norpetidin nervousness sp tremor, twitching, mioklonus multifokal,
kejang
– Petidin tdk boleh digunakan lebih dari 72 jam utk penatalaksanaan nyeri pasca
bedah
– Morfin  morfin 6-glukoronida  afinitas thd mu receptor dg analgesik 10 x
lebih poten dari morfin.
– Pemberian morfin kronik, ggan fgs ginjal, usia lebih dari 70 thn
• Efek kardiovaskular :
– Tergtng jenis, dosis dan cara pemberian, status volume intravaskular, level
aktivitas simpatetik
– Morfin  vasodilatasi
– Petidin  takikardi
 Efek samping opioid

• Mual muntah
• Terapi mual muntah :
– Hidrasi dan tek darah adekuat
– Hindari pergerakan berlbihan pasca bedah
– Atasi kecemasan pasien
– Obat- obat antiemetik
Obat- obat antiemetik
 Cara pemberian opioid

• Oral
• Intramuscular
• Subcutan
• Intravena
– Intermiten :
• jarang dilakukan di ruang rawat
• Penatalaksanaan nyeri awal dan segera (setelah pembedahan atau
trauma)
• Pasien hipovolemik atau hipotensi
• Untuk mengatasi incident pain (ganti balutan, fisioterapi) atau
analgesia tidak adekuat
• Bolus intravena intermiten dosis kecil
Pemberian opioid iv intermiten
 Cara pemberian opioid

• Infus intravena
– Untuk mencegah “peaks and troughs” pd pemberian intermiten
– Bila analgesia tdk adekuat, diberi dosis bolus sebelum
peningkatan kec infus
• Patient Controlled Analgesia
– Alat infus yg dpt diaktifkan pasien utk menyuntikkan sejumlah
kecil opioid intravena
– Sesuai dg kebutuhan analgetik pasin yg variatif
– Pasien dpt menyesuaikan level analgesia sesuai dg level yg
cukup nyaman buat pasien dg efek samping yg dapat ditoleransi
Variabel PCA dan dosis yg umum digunakan
 Cara pemberian opioid

• Controlled release oral opioid

administration
• Sublingual
• Transmucosal
• Transdermal
• Rectal
• Inhaled/intranasal
 Tramadol

• A new opioid
• Analgesia dg sedasi, depresi nafas, stasis
gastrointestinal, dan potensial penyalahgunaan
yang minimal
• Mu opioid agonist, serotoninergic ,
noradrenergic
• Opioid dan nonopioid analgetik
• Ef samping :
– Dizziness,nausea, sedasi, mulut kering, berkeringat
 Regional Analgesia

• Analgesia epidural dan intratekal : – Opioid related :

– Anestesi lokal
– Opioid • Depresi nafas
– Non opioid • Pruritus
• Clonidin (α2 rec agonist)
• GABA agonist • Nausea
• Neostigmin (kolinesterase inhibitor) • Retensi urine
• Ef samping dan komplikasi
– Catheter related :
• Dural puncture
• Cedera syaraf
• Epidural hematom
• Epidural abscess atau meningitis
– Lokal Anestesia :
• Toksisitas SSP dan kardiovaskular
• Retensi urine
• Total spinal analgesia
• Efek hemodinamik
• Blok motorik
 Keuntungan analgesia epidural

• Kardiovaskular :
– Mengurangi kebutuhan oksigen miokard
• Reduksi aktivasi simpatetik
• Reduksi respon stress
– Meningkatkan suplai oksigen miokard :
• Reduksi vasokonstriksi koroner
• Reduksi insidns hiperkoagulasi pasca bedah
– Efek thd iskemia miokard pasca bedah msh
kontroversi
 Keuntungan analgesia epidural

• Sistem respirasi
– Perbaikan fungsi paru
• Reduksi disfungsi diaphragma
• Refleks inhibisi aktifitas nervus phrenikus
– Perlu data yg lebih banyak utk membuktikan penurunan komplikasi
paru pasca bedah
• Respon stress
– Menurunkan pelepasan mediator neuroendokrin dan sitokain,
peningkatan katekolamin, laju metabolisme dan curah jantung.
– Menurunkan gangguan koagulasi
• Gut function :
– Mengurangi durasi ileus pasca bedah dengan memperbaiki motilitas
usus
• Kehilangan darah intraoperatif pd pembedahan tubuh bagian bawah
• Outcome pasca bedah
 NSAID

• Indometasin, tenoksikam,ketorolak, diklofenak,

ibuprofen
• NSAID tdk efektif sebagai obat analgetik tunggal
pada pembedahan mayor
• Hanya untuk pembedahan ringan sampai sdang
• NSAID menurunkan kebutuhan opioid pasien
• Kualitas analgeia berbasis opioid diperbaiki oleh
NSAID
• NSAID memperpanjag masa pembekuan
 Efek samping NSAID

• Gastrointestinal
• Renal
• Platelet
• Aspirin –induced asthma
 Analgesia multimodal

• Multimodal analgesia :
– Pemberian berbagai analgetik dengan
berbagai rute untuk mendapatkan analgesia
yg baik disertai pengurangan insidens dan
beratnya efek samping
– Contoh : pemberian ketorolak pd analgesia
berbasis blok interkostal atau morphine based
PCA secara signifikan memperbaiki analgesia
• ACUTE PAIN MANAGEMENT
“It is best to avoid intense, single modality
treatment in acute pain management. The
more modern motif is to strive for an approach
that balances the application of a number of
therapies, each aimed at counteracting “the
pain” in a different way “
 Analgesia pre- emptive

• Sensitisasi perifer dan sentral

memperberat persepsi nyeri
• Pre emptive analgesia : usaha mengurangi
persepsi nyeri denganmelakukan intervnsi
sebelum suatu terjadinya stimulus nyeri
• Mengurangi transisi ke nyeri kronik
 Metode non farmakologis

• Cognitive behavioural therapy

• Heat or cold application
• Massage, exercise, immobilisation
• TENS
Terima Kasih