HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Dra. Norma Huamn V. Departamento Acadmico de Pediatra Fac. de Medicina- UNMSM

LA COMUNICACIN ES TAN IMPORTANTE COMO UNA BUENA TCNICA

LA RELACIN MDICO - PACIENTE Dr. Amilcar Rios Reyes (Mayo -2003) AGRADECIMIENTOS: A la Organizacin Panamericana de la Salud por la fotografa. A mis profesores de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, que como estudiante de medicina, supieron ensearme a valorar lo bello que es la medicina. A Jess, fuente de toda mi inspiracin. A Cecitta solo por existir A todos Ustedes que han ledo esta pgina.

DE UNA BUENA INFORMACION

DEPENDE UNA BUENA DESICION

Historia Clnica
Definicin Importancia

Definicin
DOCUMENTO QUE ACTO MDICO REGISTRA EL
 Registro ordenado y detallado de datos, anteriores y actuales relativos a una enfermedad.
Informacin base para el diagnstico de la enfermedad actual

Informacin sobre evaluacion de persona sana (/Tamizaje / chequeos)

 Control de nio sano.

DOCUMENTO LEGAL
Certifica el acto mdico realizado
 Tambien de otros profesionales de la salud
Enfermeras

Atestigua fielmente (Juicios

 A favor o en contra del mdico

Auditorias)

El grado de responsabilidad que le compete.

Importancia
Es el pilar ms valioso para el manejo del paciente (Dx. Evolucion, etc.) Gran utilidad actual y futura para el paciente, el mdico y los miembros del equipo de salud Documento bse para la Auditora Mdica Documento legal clave para problemas jurdicos
 Mala praxis o violacin de principio ticos

FORMAS DE REGISTRO
1.

Formato impreso, codificado

1. Para marcar con cruces nmeros, los signos y sntomas 2. Puede haber espacios en blanco para llenar

2. 3.

Hojas en blanco, para escribir. Con o sin secciones (Pautas conocidas para toda H.C) Cuestionarios, para ser llenados por los padres y/o pacientes (adolescentes).
1. Solo debe ser complemento de la entrevista nunca sustituirla

Historia Clnica Formas de Registro

4.

Historia Clnica virtual : Uso de computadora. FIRMA DIGITAL Problemas an no resueltos 1. Derechos del paciente: Confidencialidad 2. Se rompen lmites del secreto mdico 3. Se puede dar el uso indebido
1. Manipulacin de datos
4.

la

La justicia requiere registro escrito fiel y en el tiempo real del Acto Mdico.

Exigencias del llenado

1. 2. 3.

LEGIBLE, con lenguaje comprensible Suprimir abreviaturas inventadas y relato de hechos intrascendentes Datos tomados del informante deben traducirse en lo posible, al lenguaje mdico

Exigencias del llenado

4.

5. 6.

Registrar la informacin completa y detallada de la enfermedad y antecedentes as como todos los datos del exmen y toda indicacin teraputica Registrar dia y hora (Horario internacional) Lo que no figura en la Historia Clnica, no se hizo

Exigencias del llenado

7.

No tarjar ningn dato de la H.C. No borrones

1. La RECTIFICACIN se anotar a continuacin sealando hora y firma de la persona que rectifica

8.

Si se registra una indicacin no propia, sino por orden superior (sobre todo, si es discrepante), se anotar por disposicin de quien se hace.

Importancia de la toma de informacin

La informcin BASICA CORRECTA y ORDENADA, es

 NO se trata de una acumulacin de datos sin orden ni sentido orientador

Se requiere manejar el arte de la entrevista Una buena anamnesis orienta a un buen exmen fisico y a un buen diagnostico clnico


Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe

Historia Clnica Pediatrica Particularidades

Varios grupos etreos Patologas particulares de cada grupo etreo Tipo predominante de anamnesis Importancia de antecedentes perinatales

GRUPOS ETAREOS
Neonato (0-1m) Lactante
 Menor: 1-6 m  Mayor: 6-12 m

Pre escolar: 1-3 a Escolar : 3 a + Adolescente: 11 19a

PARA CADA GRUPO ETAREO

Valores de Funciones vitales Patologa propia Mayor menor importancia de antecedentes pre / perinatales Indicaciones de Rp. segun aceptabilidad y peso segn la edad

POR TIPO DE ANEMNESIS PREDOMINANTE

Anamnesis Indirecta: Lactantes pequeos  El enfermo no relata lo que le pasa  Carcter subjetivo
Apreciacin del informante

nios

 Require un buen informante y conocedor del nio.  Exige un entrevistador experimentado

Anamnesis Indirecta- Desventajas

El ENFERMO no es el informante Percepciones e interpretaciones de la madre o persona que lo acompaa * Nivel cultural e ideas y creencias de los padres o informante Ansiedad o desinters de los padres Nivel de empata con el mdico

Objetividad de la Anamnesis
Saber interrogar, orientar la bsqueda de datos No usar terminologa mdica para interrogar sino un lenguaje sencillo y habitual adecuado al nivel cultural del informante Evitar tomar al pie de la letra palabras del informante sin una traduccin corroborada en su significado real ni aceptar los Dx. que formule como exactos.

Importancia de los datos

NO DEBE FALTAR 1. Fecha y hora del registro de la H.C 2. Nombre completo del que hace la H.C 3. Nombre completo y direccin del informante y su relacin con el paciente 4. Nombre completo y edad del paciente (En meses y das aos y meses) 5. Nombre completo de los padres- direccin y otros datos personales 6. Lugar y fecha de nacimiento 7. Lugar de procedencia

Enfermedad Actual- Tiempo de enfermedad

No es posible determinar el Tiempo de enfermedad con exactitud en lactantes y nios menores
 No manifiestan sus sntomas directamente

Si el informante no cuida siempre al nio

 La informacin no es tan confiable

El tiempo de enfermedad puede expresarse como "probable" aproximado"

Inicio de la Enfermedad NO puede determinarse con exactitud  El informante suele prestar importancia a signos muy evidentes y/o resultantes de otros Puede no ser tan exacta la calificacin de brusco o insidioso  Precisar hasta cundo estuvo el nio sano

RELATO DE ENFERMEDAD ACTUAL

Seguir signos centinelas Pediatra ms comunes en

Los signos del aparato digestivo y respiratorio, pueden presentarse formando un conjunto, que se deben ordenar Preguntar por tratamientos previos
 Convencionales  Alternativos

FUNCIONES BIOLOGICAS
Anorexia-Hiporexia-Polifagia Deposiciones: Diarrea/Estreimiento Orina: Volumen, caractersticas, frecuencia, OLOR Sueo Cmo se desenvuelve en su actividad diaria

ANTECEDENTES PERSONALES

Pre natales Natales Post Natales

Antecedentes Pre Natales

Embarazo:
Controles Complicaciones del primer, segundo y tercer trimestre Amenaza de aborto Enfermedades intercurrentes Frmacos recibidos Hbitos nocivos: Tabaco, alcohol, drogas, etc.

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de Parto: Eutsico-Distsico Parto Hospitalario domiciliario Hipoxia de nacimiento- Apgar Peso de nacimiento - Talla - Permetro Ceflico

ANTECEDENTES POST NATALES

Alimentacin: Lactancia materna Artificial Ablactancia- Inicio- Tipo Inmunizaciones Desarrollo psicomotor Control de nio sano**

ANTECEDENTES PATOLGICOS Eruptivas de la infancia Infectocontagiosas Enfermedades diarreicas Infecciones respiratorias frecuentes Alergias Intoxicaciones Accidentes Cirugas

ANTECEDENTES FAMILIARES Composicin familiar (Consanguinidad) Estado de salud de los miembros del hogar Enfermedades infectocontagiosas: TBC, HIV, etc. Enfermedades heredofamiliares: Diabetes, Epilepsia, Hemofilia, etc Muertes y su posible causa

Antecedentes Socioeconmicos Ingreso econmico familiar Ocupacin de los padres Grado de instruccin de padres Tipo de vivienda, condiciones sanitarias, presencia de animales Condiciones del medio ambiente (Minas) Hbitos nocivos  Alcohol, tabaco, drogas)

EXAMEN FISICO DEL PACIENTE PEDITRICO

El exmen fisico del lactante y del nio pequeo No siempre se realiza siguiendo rigidamente el orden clsico recomendado para el paciente adulto. PERO, siempre tiene que ser ORDENADO Y COMPLETO

Acercarse al nio, en compaa de la madre personas que lo cuidan, para que se siente tranquilo y se facilite el exmen. Muchas veces, se inicia con el nio en brazos de la madre Se requiere un preambulo de acercamiento
 Ganar la confianza del nio

Ectoscopia DIAGNOSTICO DE: GRUPO ETAREO 2. ESTADO GENERAL 3. NUTRICION 4. HIDRATACION

1.

Somatometra  Peso- Talla - Permetros Piel y faneras Adenopatas Motilidad Pulsos

Examen Clnico Regional

CABEZA
Crneo: Forma , suturas, fontanelas, Permetro ceflico, implantacin del cabello Cara: Ojos: Prpados, conjuntivas, pupilas Nariz: Fosas nasales, mucosa, permeabilidad Boca: denticin, orofaringe Oidos: Implantacin de las orejas Conducto auditivo Otoscopa

Examen de Orofaringe en nios Lactante en posicin vertical sostenido por la madre o persona que ayuda.  No hacerlo con el paciente en decbito. Introduccin de bajalengua:  Entre la mejilla y la arcada dental

Examen de Oidos en nios

Paciente frente al examinador, sentado en faldas de la madre o persona que ayuda la que sostendr con una mano, ambos brazos del paciente y con la otra mano sobre la frente del paciente, sostendra su cabeza para que este fijo durante el exmen. Asimismo, mantendr fijas las piernas del nio entre sus piernas.

Examen del Cuello Inspeccin

 Forma, ingurgitaciones

Palpacin
 Adenopatas, latidos, masas

Auscultacin
 Pulsos, soplos

Examen del Torax

Inspeccin
 Frecuencia respiratoria, forma, movilidad, simetra.

Palpacin
 Frmitos

Percusin
 Sonoridad pulmonar

Auscultacin
 Pasaje del M.V., ruidos agregados

Examen Cardiovascular
Inspeccin  Impulso cardiaco visible Palpacin  Choque de punta, frmitos Percusin  Matidez cardiaca Auscultacin  Ruidos cardiacos, soplos

Examen de Abdmen
Inspeccin  Abdmen globuloso (lactantes), cicatriz umbilical, movilidad. Palpacin  Depresibilidad, visceromegalia, dolor Percusin  Matidez heptica, timpanismo Auscultacin Ruidos Hidroaereos

Examen Gnitourinario
Genitales externos
 De acuerdo a edad y sexo

NIas: Vulva, introito vaginal Nios: Testiculos descendidos, fimosis

Examen de Extremidades y Columna vertebral

Simetra, posicin,motilidad Posicin y curvaturas fisiolgicas en columna vertebral Cadera: Maniobra de Ortolani

Exmen Neurolgico
Sensorio Motilidad activa y pasiva Sensibilidad Reflejos normales y patolgicos Pares craneales y simetra: Examen limitado en lactantes e infantes

Impresin Diagnstica Diagnstico principal Diagnsticos secundarios Diagnstico Nutricional y de desarrollo psicomotor Diagnsticos Diferenciales

Plan de Trabajo En toda Historia Clnica  Especifica acciones, para confirmar diagnstico y medidas para estabilizar al paciente Establece secuencia y prioridades
 Examenes de ayuda diagnstica  Solicitud de interconsultas

Exmenes de apoyo al diagnostico Solicitados con criterio cientfico Interpretados correctamente

Evoluciones Mdicas
Anotar siempre, fecha y hora Resumen del estado actual del paciente Datos de Funciones vitales Datos de Funciones fisiologicas, peso, etc. Datos del balance hidrico (Si estuviera indicado) 6. Cumplimiento de las indicaciones 1. 2. 3. 4. 5.
1. De no ser asi: Poner las causas.

Nota de Ingreso
Historia Clnica breve de un paciente ingresante al servicio.
 Resumen de Anamanesis y motivo de ingreso  Consignar datos exactos de filiacin y lo preponderante de la anamnesis y antecedentes  Examen fsico general y preferencial segn presuncin diagnostica.  Diagnostico clinico  Plan de trabajo inicial

EPICRISIS
Resumen de la H.C.
 Debe ser entregado al paciente o su familia

HISTORIA CLINICA

PACIENTES CON PATOLOGIA CRONICA

Lo tienen los familiares

Gracias